基因檢測對心力衰竭患者氯吡格雷和阿司匹林的用藥指導*

徐建東，宋海林，吳婉靜，陳亞珠，李國文△，趙珊珊，黃子瑞

（1. 上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院，上海 200434； 2. 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200434； 3. 武漢海吉力生物科技有限公司，湖北 武漢 432060）

心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，患者死亡率和再住院率居高不下。我國人口老齡化加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，加之日益提高的醫(yī)療水平延長了心臟疾病患者的生存期，導致我國心衰患病率持續(xù)升高［1］。目前，臨床常用于治療心衰的西藥有地高辛、利尿劑、卡托普利等［2］，中藥有丹參多酚、舒血寧、丹紅等［3-4］。心衰患者血流緩慢，血液黏稠度增高，血小板聚集性增強，機體有血栓形成傾向。故常規(guī)療法聯(lián)用抗血小板藥物通常能獲得更好的療效［5］。臨床常用抗血小板藥物有氯吡格雷和阿司匹林，但患者存在個體化差異，用藥時可能出現(xiàn)抵抗或出血風險，導致療效不佳。本研究中對心衰患者氯吡格雷和阿司匹林藥物相關基因位點進行檢測，同時以N末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）作為生物標志物監(jiān)測患者用藥前后的療效，并分析相關基因位點和療效的相關性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］相關標準進行診斷。

病例選擇與分組：選取上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院心內科2021 年4 月至10 月收治的住院心衰患者44 例，根據(jù)臨床用藥分為氯吡格雷組（23 例）和阿司匹林組（21 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。其中，氯吡格雷組檢測細胞色素（CYP）2C19*2（rs4244285），CYP2C19*3（rs4986893），CYP2C19*17（rs1248560），ATP 結合盒B亞家族成員1（ABCB1，rs1045642），對氧磷酶1（PON1，rs662）單核苷酸多態(tài)性（SNP）位點；阿司匹林組檢測血小板膜糖蛋白（GP）Ⅲa 磷脂酶A2（GP Ⅲa PLA2）（rs5918），血小板內皮聚集受體 1（PEAR1，rs12041331），前列腺素內過氧化物酶1（PTGS1，rs10306114），GP1BA（rs6065），谷胱甘肽硫轉移酶P1（GSTP1，rs1695）SNP位點。根據(jù)每個基因對藥物代謝的影響，又分為耐藥組（增強組）和正常組。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

給藥方案：兩組患者均予丹參多酚200 mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL 溶解，靜脈滴注，每天1次。氯吡格雷組患者加用氯吡格雷75 mg，口服，每天1 次；阿司匹林組患者加用阿司匹林100 mg，口服，每天1次。兩組患者均治療2周。

基因檢測：取患者全血2 mL，置乙二胺四乙酸抗凝管，用核酸提取試劑（武漢海吉力生物科技有限公司，批號為20210201）進行全血DNA提取和純化，提取后的DNA 用CYP2C19 基因多態(tài)性檢測試劑盒［武漢海吉力生物科技有限公司，批號為20210301H，熒光聚合酶鏈式反應（PCR）法］和Sanger 測序法（光谷聯(lián)合醫(yī)學檢驗所股份有限公司）對藥物代謝基因位點進行檢測。檢測儀器為ABI 7500 型熒光定量PCR 儀（賽默飛世爾科技＜中國＞有限公司）。

1.3 觀察指標與療效判定標準

監(jiān)測兩組患者治療前后的NT-proBNP、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血肌酐（SCr）水平及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。其中，NT-proBNP水平考察患者的心衰改善程度，治療后NT-proBNP ＞300 pg/ mL，且降低幅度＜30%為療效不佳［6］；ALT，SCr，PT，APTT 水平考察患者的出血風險，以2020 年歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦的HAS-BLED 量表進行評估［7］，包含肝、腎功能異常。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 耐藥基因位點與療效監(jiān)測

氯吡格雷的檢測基因有PON1，CYP2C19*2，CYP2C19*3。其中，PON1 和CYP2C19*3 耐藥組患者療效不佳的占比均高于正常組，CYP2C19*2耐藥組患者療效不佳的占比低于正常組，但組間均無顯著差異（P＞0.05）。阿司匹林檢測基因有GPⅢa PLA2，PEAR1，PTGS1。其中，PEAR1 耐藥組患者療效不佳的占比高于正常組，但組間無顯著差異（P＞0.05）；GPⅢa PLA2 和PTGS1 基因位點無突變，均為正常組。詳見表2。

表2 不同耐藥基因位點療效監(jiān)測結果Tab.2 Results of efficacy monitoring of different gene loci related to drug resistance

2.2 增強基因位點與出血風險監(jiān)測

氯吡格雷的檢測基因有CYP2C19*17和ABCB1。其中，CYP2C19*17 基因位點無突變，均為正常組；ABCB1增強組患者出血風險的占比高于正常組，但組間無顯著差異（P＞0.05）。阿司匹林的檢測基因有GP1BA 和GSTP1。其中，GSTP1 增強組患者出血風險的占比高于正常組，GP1BA 增強組患者出血風險的占比低于正常組，但組間均無顯著差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 不同增強基因位點出血風險監(jiān)測結果Tab.3 Monitoring results of bleeding risk at different enhanced gene loci

3 討論

3.1 氯吡格雷用藥相關基因檢測

氯吡格雷是一種前體藥物，需經(jīng)過CYP450 酶生物轉化為活性代謝物，從而發(fā)揮抑制血小板的作用。研究表明，某些涉及P450 酶系統(tǒng)的基因突變，如攜帶CYP2C19*2 和*3 等位基因的患者，氯吡格雷向活性代謝物的轉化可能會減少，導致血小板抑制減少，從而使心血管不良事件的風險上升；而CYP2C19*17 等位基因攜帶者使用氯吡格雷的反應會增強，即對血小板的抑制效果更好［8-9］。故CYP2C19 基因多態(tài)性與氯吡格雷抑制血小板效果相關，攜帶*2 和*3 等位基因的患者使用氯吡格雷的效果更差，可能發(fā)生氯吡格雷抵抗；而攜帶*17等位基因的患者使用氯吡格雷獲益更大［10］。

除上述CYP2C19 基因多態(tài)性外，也有研究報道了ABCB1 基因多態(tài)性和氯吡格雷的關系，即氯吡格雷作為前體藥物在腸道的吸收受到ABCB1基因編碼的腸外排泵P-糖蛋白的調控［11］。國內相關Meta 分析指出，攜帶ABCB1 基因3435C（即rs1045642 T ＞C）等位基因的中國漢族冠心病患者服用氯吡格雷后血小板活性較TT型顯著增加［12］。BOUMAN 等［13］指出，PON1 是氯吡格雷生物活化的關鍵酶，其常見的Q192R（rs662 A ＞G）多態(tài)性決定了活性代謝物的生成速率，PON1 QQ192 純合子（AA）個體發(fā)生支架內血栓的風險明顯高于RR192純合子（GG）個體。

3.2 阿司匹林用藥相關基因檢測

阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預防中均顯示出了良好的作用，但阿司匹林抵抗（AR）在心血管疾病患者中的發(fā)生率為5.5%～60.0%［14］。患者產生AR 的機制主要有藥物因素（包括藥物代謝動力學改變、藥物劑型改變、藥物相互作用、用藥依從性差等），機體因素（包括血小板活性上調、藥物作用靶點的變化等），環(huán)境和生活方式的影響等。此外，基因多態(tài)性也在阿司匹林藥物的應用中起到了重要作用［15］，導致患者產生AR 的基因多態(tài)性主要集中在GPⅢa，PEAR1，PTGS1，GP1BA，GSTP1。

GPⅡb/ Ⅲa 是血小板表面的受體蛋白，與血管性血友病因子（vWF）和纖維蛋白原均可引發(fā)血小板聚集，是血小板激活的最后環(huán)節(jié)。體外研究表明，GPⅢa PLA2基因（rs5918）T ＞C突變可增加血小板表面的GPⅡb/Ⅲa對纖維蛋白原的反應，從而增加血小板聚集，是導致AR的主要基因［16］。PEAR1是參與血小板激活途徑的一種橫跨細胞膜的分子，其磷酸化作用可促進血小板聚集。研究表明，PEAR1 基因（rs12041331）攜帶A 基因型患者的血小板聚集率顯著高于野生型GG（P=0.040），突變位點數(shù)目越多，對應血小板聚集率越高，發(fā)生AR的風險就越高［17］。PTGS有2種同工酶，即組成型PTGS1和誘導型PTGS2。研究表明，PTGS1（rs10306114）多態(tài)性可作為某些種族群體對阿司匹林反應性差的遺傳生物標志物，攜帶G 基因型的患者發(fā)生AR 的風險高，可能需要聯(lián)用氯吡格雷來克服［18］。上述3 種基因多態(tài)性出現(xiàn)突變均會導致AR的風險增加。

GP1BA基因編碼的GPⅠb是vWF的受體，其α和β亞基可與GPⅨ及GPⅤ非共價結合形成完整的受體復合物GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ與vWF結合促進血管損傷后初始血小板與血管內皮下層黏附，啟動血小板內信號傳導，增強血小板活化、止血或形成血栓［19］。研究表明，GP1BA（rs6065）和GSTP1（rs1695）與阿司匹林的出血風險相關，GP1BA 攜帶C 基因型患者的出血風險高，而GSTP1 攜帶G 基因型患者的出血風險高，對于出血風險高的患者應將阿司匹林的劑量從100 mg減至75 mg［20］。

3.3 基因位點和療效監(jiān)測

本研究中對給予丹參多酚聯(lián)用氯吡格雷的23例患者進行了氯吡格雷相關的5 個SNP 位點檢測，其中3 個基因與耐藥相關，2 個基因與出血風險相關。同時，對丹參多酚聯(lián)用阿司匹林的21例患者進行了阿司匹林相關的5 個SNP 位點檢測，其中3 個基因與耐藥相關，2 個基因與出血風險相關。

由表2 可知，氯吡格雷耐藥基因中，PON1 和CYP2C19*3 耐藥組患者療效不佳的占比均高于正常組，但組間均無顯著差異（P＞0.05）；CYP2C19*2 位點未顯示出與文獻［8-10］報道的相關性。阿司匹林的耐藥基因中，僅PEAR1有耐藥突變出現(xiàn)，PEAR1耐藥組患者療效不佳的占比高于正常組，但組間無顯著差異（P＞0.05）。

有研究指出，治療后ALT升高超過1倍、SCr升高超過26.5μmol/L會大幅增加出血風險［21-23］。APTT作為凝血指標單獨檢測意義不大，APTT和PT同時延長且超過臨界值（PT ＞14.5 s，APTT ＞40 s）才會增加出血風險。由表3 可知，氯吡格雷組的增強基因中，僅ABCB1有增強突變出現(xiàn)，ABCB1 增強組患者出血風險的占比高于正常組，但組間無顯著差異（P＞0.05）；阿司匹林的增強基因中，GP1BA 增強組患者出血風險的占比低于正常組，GSTP1增強組患者出血風險的占比高于正常組，但組間均無顯著差異（P＞0.05）。

對于心衰患者的治療，只有在聯(lián)用氯吡格雷、阿司匹林、華法林等抗凝藥物時才需對相關基因位點進行檢測。含有耐藥基因的患者應適當增加藥物用量，但同時有出血風險的患者不能增加藥物用量，應換用與耐藥基因無關的藥物，如利伐沙班、替格瑞諾等。