心理劇干預對老年帕金森患者病恥感、希望水平的影響

蔡衛紅 吳曉新 章慧敏

江蘇省如皋市中醫院腦病科 226500

帕金森是一種較為常見的神經系統變性疾病,一般多發于中老年人,臨床特點為靜止性震顫、運動遲緩、姿勢異常等,具有進展緩慢、病程長、致殘率高等特點[1-2]。帕金森不僅僅是一種運動障礙性疾病,也是一種神經行為障礙性疾病,包括有抑郁焦慮等負性情緒、行為和性格的改變、睡眠障礙、幻聽等,其中以情緒的變化在帕金森患者中居前5位[3-4]。抑郁和焦慮是帕金森病常伴有的精神障礙,其中抑郁發病率達50%～75%[5],焦慮發病率可達25%～45%[6],抑郁和焦慮會使得患者會出現情緒低落、興趣減少、快感缺失等運動癥狀,非運動癥狀有精力下降、注意力分散、猶豫不決等,盡管與原發性抑郁癥患者相比無自殺、自責等表現,但焦慮、注意力不集中、認知下降癥狀仍比較嚴重[7]。隨著病程的進展,帕金森患者的生活往往無法自理,癥狀逐漸加重,會出現異動癥、平衡障礙、跌倒等并發癥,譬如自己穿衣服、扣紐扣、使用筷子等基本活動也無法做好,常常會因自己無法執行某項行動而被外界誤認為是懶惰,因而會受到他人的負面評價[8]。當受到來自他人的負面評價后,帕金森患者心理上會逐漸產生一系列比如像羞恥、自卑等情緒,在各項行為上也會變的格外謹慎,同時也會盡可能將自己的羞恥感進行隱蔽,從而會使患者回避人際交往,拒絕社交活動,產生孤立感、歧視感和羞愧感[9-11]。負性情緒和羞恥感的存在會使患者諱疾忌醫,采取更為消極回避的應對方式,失去最佳的診療機會,對患者預后有更深的影響。因此,采取一定的干預措施以改善患者負性情緒和減輕病恥感至關重要。目前,臨床上常規干預具有普遍性,不具有針對性,效果差強人意,故尋找一種新的干預方法具有實際意義。

20世紀30年代,奧地利神經科醫生莫雷諾首次創立心理劇干預,是一種團體心理治療模式,由患者現場演繹的方式將自己的心理問題展現給觀眾,結合情景模擬、再現培養,使得患者洞察力、創造性及自發性得以提高,具備其它心理干預方法無法比擬的優勢[12-14]。何艷麗等[15]探討了針對性的心理劇干預對犯罪青少年的影響,結果顯示心理劇干預對犯罪青少年的應對方式有積極影響,可增強其社會適應能力。目前,心理劇干預應用較為廣泛的是大、中小學的心理健康教育,也經證實對孩子的心理健康起到了積極的作用[16]。但是,心理劇干預的效果還未在老年帕金森患者中得到證實,因此本研究旨在探究心理劇干預對老年帕金森患者負性情緒、病恥感、希望水平及生活質量的影響,以期證實心理劇干預的效果,為臨床提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象

某院2016年1月-2019年12月收治的老年帕金森患者。納入標準:①根據臨床表現及相關輔助檢查被診斷為帕金森病,符合《帕金森病臨床診斷標準(2006年)》[17]的診斷標準;②65周歲及以上患者;③未發現其他神經系統疾病;④患者及家屬均自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準:①伴有惡性腫瘤者;②伴有其它重大疾病者;③繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征者;④認知等功能障礙者;⑤近1個月發生影響情緒的重大個人或家庭事件者。結合納入、排除標準共納入老年帕金森患者100例,依據入院順序對其進行編號,單數為觀察組,雙數為對照組,各50例。兩組性別、年齡、病程、受教育程度均無顯著性差異,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規干預:①健康教育:在患者入院后由接待護士為患者及家屬介紹醫院基本情況,帶患者及家屬熟悉醫院環境,然后對帕金森病相關知識進行講解,以增加患者及家屬對此疾病的認知程度,然后由責任護士對患者各方面進行評估,建立患者個人檔案。②心理干預:由經心理培訓后的責任護士對患者進行恰當的心理疏導,幫助患者放松心態,尤其是對于負性情緒較為嚴重的患者要尤為關注。用藥指導:指導患者進行科學用藥,督促患者按時服用藥物。③飲食指導:由于帕金森患者有一定的吞咽障礙,故前期以流食為主,治療后期方可正常進食,告知患者飲食禁忌。康復訓練:指導患者進行肢體活動,包括關節伸張、重心移動等。

1.2.2 觀察組 實施心理劇干預聯合常規干預,具體如下。(1)心理劇干預小組:2名護師協助干預的實施,1名主治醫師負責提供醫學相關知識指導,1名文藝工作者負責心理劇的劇本,1名治療師作為導演。(2)心理劇指導訓練組:訓練時間2 h(每次4幕劇情),每2周1次。(3)角色人物訓練:①主角:每次只針對1位患者進行;②輔角:患者的子女或關系好的親朋好友(可促進劇情向預期效果發展),盡可能使主角所處的現實生活環境再現,讓其體驗到相似的心理沖突,自發將其心理問題展現出來;③導演:調整輔角的表演,推進正規劇情;④觀眾:主角以外的入組患者及其家屬,了解訓練中的互動過程,同時對自己的行為進行反思,并給予相關的反饋。(4)訓練方法:①角色交換:將患者從自身角色抽離,進入另一角色世界,體會到對方的感受;②鏡像技巧:導演采用“鏡像技巧”將患者帶出場景,鼓勵替身輔角模仿患者的手勢、態度、言語等,而患者則以旁觀者的焦度觀看整個過程,因此產生新的感悟;③空椅子技巧:舞臺中央放置一把空椅子,囑咐患者將空椅子當作要訴說的對象,與其進行交流、對話。此外,還可根據患者不同情況給予獨立、為了投射、魔幻商店等訓練技術。(5)積極反饋:心理劇結束后,觀眾應導演要求,對患者表演做出積極反饋,并鼓勵觀看的患者說出對此表演的感受和想法,予以適當的積極引導,同時表演的患者也要和觀眾分享自己的表演心得體會。(6)演出小結:對每次訓練效果進行評定,同時評估下次的訓練,調整劇情設計。

1.3 觀察指標

1.3.1 負性情緒 采用焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[18]和抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)[18]評估所有入組患者干預前、干預8周后(簡稱“干預后”,下同)負性情緒。兩個表均包括20個條目,采用Liket 4級評分法,1分為從來沒有或偶爾,2分為有時,3分為經常,4分總是如此。SAS評價標準:<50分為正常;SDS評價標準:<53分為正常。分數越高,焦慮和抑郁程度越嚴重。

1.3.2 病恥感 干預前及干預后,采用慢性病病恥感量表(The 24-item Stigma Scale for Chronic Illness,SSCI)[19]評估患者病恥感。量表包括外在病恥感(11個條目)和內在病恥感(13個條目)兩個維度,共24個條目,采用Liket 5級評分法,1分為沒有,2分為很少,3分為有時,4分為經常,5分為總是。總分為24～120分,病恥感與SSCI量表得分成正比。

1.3.3 希望水平 兩組患者干預前、干預后希望水平采用中文版Herth希望量表(Herth hope index,HHI)[20]進行評定。HHI包含3個維度,分別是對現實和未來的積極態度、采取積極的行為及與他人保持親密的關系,每個維度4個條目,總共12個條目。1分為非常同意,2分為同意,3分為反對,4分為非常反對。總分為12～48分,希望水平與HHI量表總得分成正比。

1.3.4 生活質量 兩組患者干預前、干預后生活質量采用中文版帕金森患者生活質量問卷(39-item Parkinson’s Disease Questionnaire,PDQ-39)[21]進行評定。量表共包含8個維度,分別為身體活動、日常生活行為、精神健康、屈辱感、社會支持、認知、交流和身體不適,共39個條目。各維度分值均換算成百分制,生活質量與PDQ-39得分成正比。

1.4 統計處理

2 結 果

2.1 兩組SAS評分和SDS評分比較

干預后,兩組SAS評分和SDS評分均低于干預前,且觀察組均低于對照組,見表2。

表2 兩組SAS評分和SDS評分比較

2.2 兩組SSCI各維度評分比較

干預后,兩組SSCI各維度評分均低于干預前,且觀察組均低于對照組,見表3。

表3 兩組SSCI各維度評分比較

2.3 兩組HHI各維度評分比較

干預后,兩組HHI各維度評分均高于干預前,且觀察組均高于對照組,見表4。

表4 兩組HHI各維度評分比較

表5 兩組PDQ-39各維度評分比較

2.4 兩組生活質量比較

干預后,兩組PDQ-39各維度評分均高于干預前,且觀察組均高于對照組,見表4。

3 討 論

3.1 心理劇干預可改善老年帕金森患者負性情緒

本研究結果顯示,干預后觀察組SAS評分和SDS評分均低于干預前和對照組,提示心理劇干預對老年帕金森患者的負性情緒改善效果更佳。分析原因如下:心理劇干預屬于一種團體心理干預,此干預方法為患者營造了一個安全、開放、信任的氛圍,從而可以暫時使患者忘卻疾病所帶來的痛苦;而在進行心理劇的參演過程中,患者的情緒情感得到宣泄和壓力的釋放,在導演、引導和輔角的參與下也能使其內心沖突得以解決,人格得到進一步的完善[22]。既往有研究表明,長時間的角色扮演可改變患者的心理結構,使其發生實質性變化[23-24]。

3.2 心理劇干預可減輕老年帕金森患者病恥感

病恥感是指因自身疾病產生對自己或他人的負面看法,遭受到來自他人的排斥和孤立,從而使得社會價值感和信譽感降低,出現自我逃避或自我貶低的表現[25]。隨著帕金森疾病的加重,患者逐漸出現身體形象改變、功能喪失、溝通障礙等,易產生羞愧感、尷尬感和孤立感,導致患者社會參與度降低,被他人逐漸疏遠或過分關注自身異常[26]。本研究結果顯示,干預后觀察組SSCI各維度評分均明顯低于干預前和對照組,提示心理劇干預可顯著減輕患者病恥感。分析原因如下:心理劇干預通過創造與患者現實生活相類似的場景,使患者將心理問題和情緒無保留的呈現出來,精神得到發泄的同時也逐漸消除了患者思想上的壓力和自卑感,因而能夠減輕患者的病恥感。

3.3 心理劇干預可提高老年帕金森患者的希望水平

希望是一種反映患者面對困難的心理狀態,可幫助患者調節不良情緒,增強戰勝的自信心和心理適應能力,還可對自身形成能力進行肯定評價,促進病情恢復[27]。本研究結果顯示,干預后觀察HHI各維度評分均高于干預前和對照組,提示心理劇干預可顯著提高老年帕金森患者希望水平。究其原因:①患者參與心理劇干預后,可發現自身問題與大部分患者類似,這種心理的改變本身就具有治療作用;②心理劇是一個模擬的社會,患者可放松身心進行新行為演練,待演練成功后再將其應用于現實社會,可有效避免患者在現實社會進行新行為鍛煉所遭受的打擊,可提高患者社會技能,促進其重歸社會,使其希望水平得以提高[28]。

3.4 心理劇干預可提升老年帕金森患者的生活質量

本研究結果顯示,干預后觀察組PDQ-39各維度評分均明顯高于干預前和對照組,提示心理劇干預可顯著改善老年帕金森患者得生活質量。分析原因如下:心理劇干預能夠改善患者的負性情緒,減輕病恥感,提高希望水平,進而能夠增加患者面對疾病的自信心,使患者對生活更有希望感,對生活也更有盼頭,有助于形成積極的自我評價,生活質量得以提升[29]。

綜上所述,與常規干預相比,心理劇干預能夠有效改善老年帕金森患者的負性情緒,減輕病恥感,提高希望水平,從而能夠提升患者生活質量,值得臨床考慮。