針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用概況

顏承鳳 桂清民 耿田田

【摘 要】 通過總結(jié)近年來針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床文獻(xiàn)，從傳統(tǒng)針刀、新型針刀兩個角度對不同針刀療法的特點(diǎn)、臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析歸納。可視化下的針刀具有解剖直觀化、實(shí)時動態(tài)性、精準(zhǔn)靶向化等特點(diǎn)，能夠提供直觀的臨床影像數(shù)據(jù)，降低因個體差異造成的操作風(fēng)險；新型針刀的改良創(chuàng)新，豐富了針刀刀具的選擇，減輕了針刀操作時給患者帶來的痛苦，開辟了針刀療法新的發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；傳統(tǒng)針刀；新型針刀；概況

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅增生、軟骨下骨變性導(dǎo)致的以疼痛和運(yùn)動功能障礙為主要癥狀的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病［1］。KOA為全球性健康問題，發(fā)病率為12.4%～15%［2］，在291種疾病致殘率中排名第11位［3］，是中老年人群常見的致殘?jiān)颍o社會經(jīng)濟(jì)和勞動力造成巨大壓力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針刀療法是在針刀醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，以針刀器械為工具，以西醫(yī)學(xué)立體解剖學(xué)、動態(tài)解剖學(xué)等為支撐，并參考外科技術(shù)，經(jīng)皮盲視下對病灶部位進(jìn)行鏟剝分離的微創(chuàng)治法［4］，該法適應(yīng)證廣泛，擅于對軟組織進(jìn)行松解疏通，多治療經(jīng)筋痹證。有學(xué)者探究針刀疾病譜表明，KOA是針刀治療的第二優(yōu)勢病種［5］，臨床實(shí)踐亦證實(shí)，針刀治療KOA能減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能［6-7］?，F(xiàn)就近5年傳統(tǒng)針刀、新型針刀治療KOA臨床應(yīng)用綜述如下，以供今后的針刀臨床研究參考。

1 傳統(tǒng)針刀

1.1 盲視下針刀 在盲視條件下，針刀松解術(shù)是根據(jù)醫(yī)者臨床經(jīng)驗(yàn)和手下“針感”、患者術(shù)中感覺反饋，并結(jié)合解剖形態(tài)，以調(diào)整針刀治療的位置、角度和深度，從而避開神經(jīng)、血管、臟器等進(jìn)行的治療手段。針刀通過松解疏通病灶點(diǎn)處的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，達(dá)到糾正膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放、促進(jìn)炎性因子吸收、延緩軟骨細(xì)胞退變、降低骨內(nèi)壓等作用，從而減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度［8］。胡國強(qiáng)等［9］采用針刀松解患膝軟組織粘連和瘢痕治療KOA，與針刺經(jīng)膝循行的脾經(jīng)、胃經(jīng)穴方法相對照，比較視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分，治療后2組各項(xiàng)評分較治療前均降低，且針刀組均低于針刺組（P < 0.05），表明針刀治療KOA優(yōu)于針刺。ZHU等［10］將44例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組22例。治療組采用針刀治療，對照組口服塞來昔布治療。結(jié)果表明，治療組較對照組疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善，應(yīng)納入KOA臨床治療標(biāo)準(zhǔn)中。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以針刀為主聯(lián)合其他方法治療KOA的文獻(xiàn)報道較多，多項(xiàng)臨床研究證明了針刀聯(lián)合療法治療KOA的可行性與優(yōu)勢［11-12］。目前主要采用聯(lián)合治療方案，如聯(lián)合中醫(yī)治法，包括針刺、艾灸、推拿、中藥內(nèi)服或熏洗等；聯(lián)合西醫(yī)治法，包括藥物關(guān)節(jié)腔注射、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等。不同治法間發(fā)揮協(xié)同治療作用，旨在提高臨床療效。姚強(qiáng)等［13］采用常規(guī)針刀松解、小針刀聯(lián)合中藥外敷各治療100例KOA患者，結(jié)果顯示，常規(guī)針刀松解組總有效率為80.0%，針刀聯(lián)合中藥外敷組總有效率為96.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），認(rèn)為小針刀配合中藥外敷治療KOA療效肯定。桂清民［14］采用針刀松解髕股及脛股關(guān)節(jié)周圍肌腱、筋膜，并配合內(nèi)外牽拉旋膝法、膝關(guān)節(jié)牽引法等手法，以改善髕股關(guān)節(jié)粘連，認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用能調(diào)整髕股活動度，迅速、全面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。黃慈輝等［15］通過檢索國內(nèi)外各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，采用網(wǎng)狀Meta分析針刀聯(lián)合中藥治療KOA的文獻(xiàn)，共涉及到針刀加中藥、針刀、中藥、針刺加中藥、針刺、西藥6種治療方法，結(jié)果顯示，小針刀加中藥療效最優(yōu)，在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于西藥、中藥、小針刀，可為臨床治療KOA提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。張良志等［16］以針刀松解髕韌帶、脛腓側(cè)副韌帶等為治療核心，配合應(yīng)用益氣活血中藥、南少林點(diǎn)穴手法及左右轉(zhuǎn)膝功法治療35例KOA患者，總有效率為91.43%，認(rèn)為綜合治療可調(diào)筋治骨，緩解疼痛，改善KOA癥狀。張樂樂［17］采用針刀松解髕下脂肪墊，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，腘肌等部位，并配合壓痛點(diǎn)注射倍他米松等藥物治療KOA，發(fā)現(xiàn)針刀聯(lián)合壓痛點(diǎn)注射療法可顯著改善膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能活動度等癥狀。

上述研究表明，單純針刀或針刀聯(lián)合療法治療KOA均能改善患者的臨床癥狀和體征，且療效優(yōu)于常規(guī)西藥、針灸等其他常用的非手術(shù)療法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

1.2 可視化下針刀 針刀療法發(fā)展已逾40年，形成了規(guī)范、系統(tǒng)的診療體系，具有治愈率高、時效長、起效快、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但盲視下操作存在安全風(fēng)險，阻礙、限制學(xué)科間交流、傳承，使得臨床科研者不斷拓寬新思路，開辟了針刀可視化道路。借助X線、CT、超聲等影像學(xué)手段，實(shí)現(xiàn)針刀體內(nèi)操作路徑的可視化，提高臨床診療的精準(zhǔn)化、科學(xué)性，正是目前針刀研究的熱點(diǎn)。劉晶等［18］借助肌骨超聲清晰顯示出KOA患者常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)的層次解剖結(jié)構(gòu)，能為針刀治療提供精準(zhǔn)的進(jìn)針位置、角度、深度和松解范圍。張雷等［19］經(jīng)超聲引導(dǎo)下針刀治療40例KOA患者，應(yīng)用超聲觀察治療前后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)組織變化情況，發(fā)現(xiàn)超聲下能清晰顯示病變程度及范圍，并能準(zhǔn)確測量，對粘連韌帶定位松解，患者治療后的滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液范圍評分較治療前均明顯降低

（P < 0.05），表明高頻超聲可為臨床療效評估提供有價值的影像學(xué)信息。葛海雅等［20］對超聲引導(dǎo)下針刀治療KOA的有效性和安全性進(jìn)行Meta分析，與采用普通針刀或針刺治療KOA的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相比較，得出結(jié)論為超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療KOA為安全有效的方法，其療效和安全性優(yōu)于普通針刀或針刺治療。

膝關(guān)節(jié)力線復(fù)雜，韌帶交錯，在可視化下可見韌帶肌肉的粘連程度，使針刀直達(dá)病灶，具有精準(zhǔn)定位、松解徹底、降低風(fēng)險等優(yōu)勢，能夠降低膝關(guān)節(jié)周圍韌帶張力，調(diào)整膝關(guān)節(jié)面不良結(jié)構(gòu)關(guān)系，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，故可視化下針刀松解治療KOA臨床應(yīng)用價值較高。

2 新型針刀

2.1 超微針刀 超微針刀是胡超偉醫(yī)師結(jié)合毫針“毛刺”“浮刺”法與針刀“切割鏟剝”等特色創(chuàng)新而成的新型針刀，其針體似毫針細(xì)小，針尖似針刀鋒刃，較傳統(tǒng)針刀進(jìn)針淺、刀口小，可在無麻醉下切割深淺筋膜、筋結(jié)等，達(dá)到松解肌肉、肌腱、交感神經(jīng)等目的。曹莉等［21］應(yīng)用超微針刀聯(lián)合溫針灸治療KOA，并與口服常規(guī)藥物進(jìn)行對比，結(jié)果針刀組的WOMAC評分、VAS評分均低于藥物組（P < 0.05），且針刀組總有效率為95.65%，優(yōu)于對照組的80.43%（P < 0.05），溫針灸結(jié)合超微針刀值得臨床應(yīng)用推廣。孫劍等［22］采用微針刀由淺到深逐層刺入患膝處病理性筋結(jié)點(diǎn)治療KOA患者41例，先縱行切割，再橫行分撥，后分別探刺切割，每周3次，每次選點(diǎn)3～4處，12次為

1個療程，2個療程后，總有效率為90.24%。上述報道表明，超微針刀治療KOA效果明顯，但近年來臨床文獻(xiàn)中較少涉及與常規(guī)針刀治療KOA的療效性、安全性等對比研究。

2.2 水針刀 水針刀是吳漢卿教授創(chuàng)新將針刀與水針相結(jié)合，有效發(fā)揮針刀松解、封閉、穴位注射、氣體治療等多效合一的微創(chuàng)針法。王建華等［23］為探討水針刀對KOA的臨床療效，將觀察組62例采用水針刀聯(lián)合揉髕手法治療，對照組62例采用常規(guī)西藥治療，結(jié)果觀察組總有效率為96.77%，高于對照組的79.03%（P < 0.05），認(rèn)為水針刀聯(lián)合揉髕手法相對于常規(guī)西藥治療能更有效促進(jìn)患膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。張志權(quán)等［24］采用水針刀治療40例KOA患者，記錄治療前及治療后第1，7，14，28天VAS評分、WOMAC總積分，結(jié)果顯示，兩者積分于各個觀察時間較治療前均降低，表明水針刀治療KOA鎮(zhèn)痛、改善僵硬等癥狀的短期療效佳，且作用時效長。因水針刀治療KOA的高質(zhì)量臨床研究較少，其單純應(yīng)用或聯(lián)合其他療法治療KOA的近、遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步探究。

2.3 弧刃針刀 弧刃針刀是王學(xué)昌教授將毫針、手術(shù)刀、注射針融合創(chuàng)造而成，集“針”“刀”“線”和“藥物注射”于一體，優(yōu)化傳統(tǒng)切割方式，以較小的創(chuàng)傷發(fā)揮閉合性松解、減張減壓、經(jīng)絡(luò)刺激等作用。都帥剛等［25］將152例KOA患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)針刀組和弧刃針刀組，每組76例，采用WOMAC評分和JOA量表積分評定，觀察紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和一氧化氮水平，結(jié)果治療后弧刃針刀組WOMAC評分和JOA量表積分優(yōu)于傳統(tǒng)針刀組（P < 0.05），發(fā)現(xiàn)弧刃針刀可降低紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和一氧化氮水平，從而抑制炎性因子釋放，促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收，達(dá)到治療KOA的目的。上述研究表明，弧刃針刀治療KOA療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀，但因鮮有此類文獻(xiàn)報道，尚不足支撐此觀點(diǎn)。

2.4 射頻針刀 射頻針刀基于等離子技術(shù)，將射頻等離子手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)針刀聯(lián)合的新療法，可協(xié)同發(fā)揮針刀松解與射頻熱凝優(yōu)勢。吳思等［26］采用絕緣針刀對患膝壓痛點(diǎn)進(jìn)行剝離松解，同時配合電外科能量平臺，檢測治療區(qū)域內(nèi)無放射性竄麻時，開始熱凝消融，治療后與常規(guī)針刺相比，射頻針刀組VAS評分、WOMAC評分、功能狀態(tài)均有改善，認(rèn)為射頻針刀可改善關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。張超等［27］借助軟組織張力測試儀，分別采用射頻針刀聯(lián)合臭氧和手法治療KOA患者，以VAS評分、WOMAC評分評定，發(fā)現(xiàn)2種療法均能使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力降低，改善力學(xué)微環(huán)境，但在疼痛、功能改善程度及臨床療效方面射頻針刀聯(lián)合臭氧優(yōu)于手法治療（P < 0.05）。

上述研究表明，射頻針刀治療KOA療效優(yōu)于針刺、手法，但仍需與得到專家共識且技術(shù)成熟的其他治療方法進(jìn)行大樣本臨床研究。

3 小結(jié)與展望

保守治療是早中期KOA患者的首選手段，包括非藥物治療和藥物治療，其中非藥物治療為核心一線療法，如針刀、針灸、推拿等。針刀作為現(xiàn)代針灸學(xué)與外科技術(shù)發(fā)展而成的新興交叉學(xué)科［28］，治療KOA時能夠凸顯出創(chuàng)傷小、見效快、時效長等優(yōu)勢，但由于針刀操作時可引起較重的疼痛反應(yīng)，加之針刀療法的普及程度不高，故在臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者易產(chǎn)生恐懼情緒，《醫(yī)宗金鑒》言：“夫法之所施，使患者不知其苦也。”考慮到治病同時亦應(yīng)關(guān)注患者精神情志，且患者若處于緊張害怕狀態(tài)，則不易治神，“用針之要，必先治神”“神應(yīng)而有效”，得神是治病的關(guān)鍵，故治療前應(yīng)注重與患者溝通交流，緩解其緊張情緒；治療時應(yīng)謹(jǐn)守針刀四步進(jìn)針法，標(biāo)記定點(diǎn)精而少，以松解髕股及脛股關(guān)節(jié)周圍的肌腱、筋膜為治療關(guān)鍵，調(diào)整患膝力線平衡為治療目的，手法迅速，勿驚其神。前文所述文獻(xiàn)均未提及患者情緒管理問題，筆者認(rèn)為重視患者精神情緒，有利于提高治療效果及患者的接受度。

采用單純針刀或針刀聯(lián)合多種方法治療KOA，均能有效改善患膝癥狀、體征及客觀指標(biāo)等；可視化下的針刀具有解剖直觀化、實(shí)時動態(tài)性、精準(zhǔn)靶向化等特點(diǎn)，能夠提供直觀的臨床影像數(shù)據(jù)，降低因個體差異造成的操作風(fēng)險；新型針刀的改良創(chuàng)新，豐富了針刀刀具的選擇，減輕了針刀操作時給患者帶來的痛苦，開辟了針刀療法新的發(fā)展方向?？偟膩砜?，針刀治療KOA臨床有效性高，值得推廣應(yīng)用；但存在以下問題，如關(guān)于單純針刀或聯(lián)合療法的療效研究缺少比較，未有充分證據(jù)支撐其單純或聯(lián)合效用；可視化下針刀需要借助超聲、C臂機(jī)等儀器，操作繁瑣且花費(fèi)高，基層醫(yī)院無法普及；新型針刀的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，缺乏高質(zhì)量的大樣本臨床試驗(yàn)，且改良后的針刀因刀刃或進(jìn)針層次等改變，是否仍能夠發(fā)揮針刀治療效應(yīng)，如局部損毀作用，值得探索。我們應(yīng)研究運(yùn)用不同的針刀方法，通過多中心、大樣本的臨床對照試驗(yàn)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，借助循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)評估針刀療法治療KOA的療效和安全性，以得到有說服力、明確性的結(jié)果，找到治療KOA的最佳方法；在臨床上，可視化針刀技術(shù)應(yīng)建立專門研究團(tuán)隊(duì)，接受系統(tǒng)培訓(xùn)，并促進(jìn)儀器廠家與醫(yī)院合作，達(dá)到減少治療費(fèi)用的目的，進(jìn)而提高患者接受度、依從性。

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［28］ 張敬娟，付強(qiáng)，李晶，等.針刀醫(yī)學(xué)臨床普及推廣適宜病種與分級研究：基于多源數(shù)據(jù)調(diào)查［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2019，21（3）：457-464.

收稿日期：2023-01-29；修回日期：2023-03-13