條形自體塊狀骨聯合GBR在水平骨增量中的應用研究

何修全,李玉山,水宇豪,劉 堃,3

種植體行使功能依賴于良好的骨結合和其周圍充足的骨量,若種植體周圍尤其是頸部骨量不足,不僅會導致齦緣退縮和軟組織凸度不足等美學問題,也將影響其長期療效[1-2]。臨床上多種原因均可導致缺牙區嚴重水平向骨缺損,致使植體不能按理想三維位置植入或植入后頸部存在骨開裂的情況。對此,需要在種植術前或術中行骨增量手術來重建缺損的牙槽骨[3]。

引導骨再生(guided bone regeneration,GBR)常用于水平骨增量,但因其空間維持效果較差,常發生膜的塌陷和顆粒骨粉根向移位,導致嵴頂處骨量欠佳,增加了二次植骨的概率[4-5]。自體塊狀骨移植不僅具有骨傳導、骨誘導、成骨特性,還具備良好的機械性能,能較好地維持空間,但口內骨量有限,需開辟第二術區是其主要缺點[6-7]。本研究采用一種微創改良的自體塊狀骨移植方法:應用條形自體骨狀塊維持頰側嵴頂處空間聯合GBR對比單純GBR應用于水平骨增量,評價兩組牙槽骨在不同位點的骨增量效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗選取2018—2022年期間就診于合肥市口腔醫院需種植的患者20例,術前CBCT評估缺牙區水平向骨量不足,擬定分階段種植方案:先行水平骨增量,半年后再行種植體植入。20例患者隨機分為2組,研究組(A組):10例患者共26個牙位,男、女各5例,平均年齡(36.3±13.1)歲(18～56歲),手術方案為條形自體塊狀骨聯合GBR,取骨部位為下頜骨外斜線;對照組(B組):10例患者共21個牙位,男、女各5例,平均年齡(27.7±8.6)歲(18～42歲),手術方案為單純GBR。兩組年齡、性別、缺牙數、缺牙部位,術前骨寬度均差異無統計學意義(表1)。本研究方案經合肥市口腔醫院倫理委員會批準。

納入標準:①年齡≥18周歲;②缺牙區為水平骨缺損(寬度≤4 mm),無法同期植入植體;③身體健康,無影響手術的系統性疾病。

排除標準:①系統性疾病不能開展手術;②嚴重的牙周病未控制或依從性不良;③局部急性炎癥;④近一年進行過頜面部放射治療;⑤重度吸煙(吸煙數量>10支/d)。

1.2 設備和材料

常規種植手術器械、拉力螺釘、種植機(Kavo,德國)、CBCT(NewTom,意大利;合肥美亞光電,中國)、Bio-Oss骨粉(蓋氏,瑞士)、海奧生物膜(煙臺正海生物,中國)等。

1.3 研究方法

1.3.1 手術方法 患者簽署知情同意書后實施手術治療。術前口服抗生素和止痛藥,氯己定含漱液漱口,常規消毒鋪巾,術中使用4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液行局部麻醉,缺牙區行牙槽嵴頂和溝內切口,附加近中或遠中1～2個垂直切口,翻全厚瓣充分暴露骨缺損區,缺損區骨面進行修整并開放骨髓腔。A組:使用牙周探針測量缺損區近遠中向長度,于下頜第二磨牙或第三磨牙遠中牙槽嵴頂作偏頰側切口,然后沿頰側齦溝延伸至第一磨牙近中,作垂直減張切口,翻開黏骨膜瓣,暴露下頜外斜線和部分升支,運用超聲骨刀切開皮質骨達松質骨,用骨鑿取出條形骨塊(長度與骨缺損長度一致,寬度4～5 mm),對骨塊進行修整后使用1～2個拉力螺釘將其緊密固定在骨缺損區的頰側嵴頂位置,在骨塊表面和根方缺損部位填充Bio-Oss骨粉,覆蓋海奧生物膜(圖1)。B組:缺損區頰側填充Bio-Oss骨粉恢復理想牙槽嵴輪廓,表面覆蓋海奧生物膜(圖2)。兩組均行骨膜減張,嚴密縫合創口。術后1周口服抗生素,復方氯己定含漱液漱口,必要時可口服止痛藥,進食偏軟,兩周后拆線,半年后復診拍CBCT觀察骨增量情況,行種植體植入。手術均由同一名經驗豐富的種植醫生完成。

A:缺牙區翻瓣后,可見水平向骨量不足;B:下頜外斜線處制取條形自體塊骨;C:修整后固定于11、21頰側嵴頂處,表面及根方充填Bio-Oss骨粉;D:移植材料表面覆蓋海奧生物膜

A:缺牙區翻瓣后,可見水平向缺損;B:頰側去皮質化;C:頰側充填Bio-Oss骨粉;D:骨粉表面覆蓋海奧生物膜

1.3.2 臨床評價 患者在術后3 d,7 d,2周,1個月,6個月復診。(1)記錄患者成功率。①成功:術區無暴露、無感染或有少量暴露或輕度感染,經過處理后感染控制,愈合良好。②失敗:暴露超過1/2或感染無法控制,需取出塊狀骨及移植材料。(2)并發癥情況:血腫、創口裂開、感染等。(3)在第3天復診時填寫VAS疼痛評分量表。

1.3.3 影像學評價 于術前(T0)、術后即刻(T1)和術后6個月(T2)拍攝CBCT,測量T0、T1、T2時植骨區4個不同位點的頰舌向骨寬度:①嵴頂下1 mm,②嵴頂下3 mm,③嵴頂下6 mm,④嵴頂下9 mm,分別記為WT0、WT1、WT2(如圖3)。計算:即刻骨增量= WT1-WT0;最終骨增量=WT2-WT0;骨增量吸收率=(WT1-WT2)/(WT1-WT0)。每個患者測量的縱切面與鄰牙牙根距離相同,確保每次測量位置不變。

A:術前水平骨量不足;B:條形自體塊狀骨移植聯合GBR術后即刻;C:術后6個月,骨寬度增量明顯,并有少量吸收

1.4 統計學分析

計數資料以率n(%)表示,采用Fisher確切概率法;計量資料以均數±標準差表示;若兩組數據符合正態分布,組間比較應用獨立樣本t檢驗;若不符合正態分布,則應用秩和檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床評價

A組有1例患者植骨區在術后2周發生了骨塊的部分暴露。使用金剛砂車針磨除尖銳突出的骨塊邊緣,過氧化氫和生理鹽水交替沖洗,每周1次,連續4周,1個月后創口愈合,6個月復診時發現植骨區骨密度較低(圖4)。其余兩組未發生明顯并發癥,成功率均為100%,并發癥發生率A組為10%,B組為0%,差異無統計學意義(P=1.000)。兩組術后疼痛評分A組為5.10±0.88,B組為4.50±1.98,差異無統計學意義(P=0.184)。

A:左上后牙區行條形自體塊狀骨移植聯合GBR;B:術后2周骨塊部分暴露;C:車針磨處尖銳突出部分,并使用過氧化氫和生理鹽水沖洗4周;D:1個月后創口愈合;E:6個月后CBCT見部分植骨區密度較低

2.2 影像學評價

兩組術后即刻骨增量差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月兩組均獲得明顯骨寬度增量,A組較B組多,在嵴頂下1 mm和3 mm處差異有統計學意義(P<0.05),在6 mm和9 mm處差異無統計學意義(P>0.05)。A組較B組吸收率低,在嵴頂下1 mm處吸收率分別為15.9%和47.1%,在嵴頂下3 mm處分別為21.6%和48.0%,在嵴頂下6 mm處分別為15.4%和32.2%,差異具有統計學意義(P<0.05);在嵴頂下9 mm處兩組吸收率接近,分別為21.4%和22.3%,差異無統計學意義(P>0.05)(表2、圖5)。

A:術前骨寬度嚴重不足(A組);B:A組術后即刻,恢復骨寬度;C:A組術后6個月,嵴頂和中段處骨寬度維持良好;D:術前寬度嚴重不足(B組);E:B組行常規GBR手術;F:B組術后6個月嵴頂和中段處塌陷明顯。

表2 兩組骨寬度增量和吸收率比較

3 討 論

目前臨床上最常用的引導骨再生(GBR)方案一般為可吸收生物膜聯合顆粒狀的骨替代材料,骨替代材料維持空間,生物膜隔絕軟組織細胞的長入[8]。在水平骨缺損嚴重或形態不佳時,骨粉和膠原膜往往會發生塌陷,導致骨增量效果不理想。Jensen等[9]的綜述表明單純使用顆粒狀骨替代材料進行骨增量時,約有26.2%的患者在種植體植入時需要再次進行植骨,而塊狀骨組僅為4.7%,這表明塊狀骨較顆粒狀骨增量材料穩定性更好。

臨床上,GBR手術發生塌陷的部位一般在嵴頂處,由于此處所受壓力最大。本研究中GBR組在嵴頂下1 mm和3 mm的吸收率分別為47.1%和48.0%,而在嵴頂下6 mm和9 mm處吸收率為32.2%和22.3%,結果表明GBR組在牙槽嵴頂處塌陷和吸收較中段和基底處更明顯。其主要原因來自兩方面:一方面來自創口關閉過程軟組織瓣的壓力,Mir-Mari[10]和Mertens等[4]在動物實驗中觀察到創口閉合前后,顆粒骨聯合可吸收膜組的冠方5 mm的水平骨寬度明顯減少,但使用塊狀骨或使用膜釘可有效維持嵴頂處的骨寬度。此外,在自愈合過程中唇頰肌長期活動產生的壓力也可導致GBR植骨術區嵴頂處骨量不足,Benic[11]報道在同期種植行水平骨增量愈合6個月后相較于術后即刻的水平骨寬度,塊狀骨組在嵴頂處尺寸明顯優于使用顆粒骨的GBR組。

自體塊狀骨具有骨傳導、骨誘導、成骨特性和較佳的機械性能,是骨移植材料的理想選擇[12]。本研究條形自體塊狀骨組在嵴頂下1 mm、3 mm和6 mm的吸收率為15.9%、21.6%、15.4%,較單純GBR組明顯低,具有統計學差異,而在嵴頂下9 mm處,兩組吸收率接近。研究結果表明在頰側嵴頂處使用條形自體塊狀骨聯合GBR可有效維持牙槽嵴頂和中段處的空間輪廓。此外,相較于其他骨移植材料,自體塊狀骨移植不僅成功率和穩定性高,更利于種植體骨結合[13],也可長期維持種植體周圍軟組織穩定,有效抵抗牙齦退縮[14]。

自體骨最常用的口內取骨部位是頦部和外斜線處,屬膜內成骨,其吸收率較低。頦部雖取骨方便,但偶有感覺異常和頦部下垂等較嚴重并發癥發生,手術中需注意安全距離的控制,且避免頦肌的完全剝離。本研究選擇外斜線處作為供區,是因為此處安全性高[15],且主要為皮質骨,抗吸收性較強,也有報道單純使用塊狀自體骨進行骨增量吸收率仍較高,為20%～50%[16-17]。為了加速血管化、減少吸收,避免暴露,臨床自體塊狀骨移植需要注意以下幾個方面。(1)血供:將受區皮質骨打孔開放骨髓腔,使血管原和骨原細胞滲出;(2)穩定:將骨塊用螺釘緊密貼合缺損處,穩定接觸;(3)無張力創口初期關閉:防止創口裂開和移植材料暴露感染;(4)骨塊的保護:將脫蛋白牛骨基質填充于自體骨塊上方和周圍間隙,表面覆蓋可吸收生物膜,可有效減少骨塊的吸收[13,18]。

口內可用骨量較少是其主要缺點之一,限制了其臨床應用[19]。在一項尸體研究中報道:頦部區域對應的平均可用骨體積為1.15 mL,下頜支處約為2.02 mL[20]。另一項使用CBCT評估口內自體骨供區的骨量的研究顯示:頦部可用骨量為(3.14±1.05)mL,而下頜支處僅為(0.9±0.42)mL[21]。兩者之間存在較大差異,可能是方法和解剖邊界的選擇不同。本研究采用微創改良的條形自體塊狀骨移植方法,使用骨塊支撐嵴頂處空間聯合GBR,獲得了較滿意的骨增量效果。此種方法存在以下優點:其一,減少自體骨的制取量,減少創傷,減輕術后反應;其二,對于大范圍多牙位的水平骨缺損,也可充分利用有限的口內自體骨,在供區制取多個條帶形骨塊,固定在缺損區頰側嵴頂處維持空間,聯合骨粉和膠原膜,可實現較大范圍的骨增量。

通過本研究可以得出,對于一壁或二壁水平骨缺損,在嵴頂頰側使用條形自體塊狀骨聯合GBR,可有效維持嵴頂處空間,減少吸收量,相較于單純GBR,可以獲得更佳的骨嵴頂輪廓,減少二次植骨的概率。且此種方法微創、經濟,患者疼痛感與單純GBR差異無統計學意義。

本研究后續將對種植體植入后和修復后的軟硬組織變化進行長期隨訪觀察。