采用兩種不同功能矯治器治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形的臨床研究

楊 任,馬巧玲,林 爽,李貴鳳

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是正畸臨床中矯治難度較高的錯牙合畸形之一,其中75%患者表現為上頜骨發育不足或下頜發育過度與上頜發育不足相結合[1]。此異常骨面型隨生長發育存在日益加重的可能[2],因此早期的Ⅲ類功能矯形治療,可以促進上頜骨發育,改善Ⅲ類骨面型,提高患者生活質量和自信心。

面具式前方牽引是早期治療上頜骨發育不足的輕中度骨性Ⅲ類錯牙合畸形主要方法之一[3-5]。前方牽引的口內裝置主要分為牙支持式和骨支持式兩種類型,通常配合四眼圈簧擴弓器或快速螺旋擴弓器。眾多研究表明,牙支持式的前方牽引矯治器可以獲得頜骨和牙齒的改變,例如,面中三分之一凹陷得到改善;上頜骨A點前移,下頜順時針旋轉,腭平面逆時針旋轉。但也會出現一些不利的牙齒移動,例如上頜前牙唇傾,以及支抗磨牙伸長等[6-8]。種植支抗輔助的骨支持式上頜前方牽引,既可以增加前方牽引的骨性效應,又可以減少支抗牙不必要移動[9],但生長發育早期的患者多為7～10歲的兒童,家長和患兒不愿接受種植釘植入的有創性操作。隨著稀土永磁體的迅速發展,稀土永磁體體積較小卻具有較大磁力力值的特點,使其在正畸研究領域得到一定的應用和發展。應用磁力的斥力或吸力進行Ⅲ類骨面型的矯治在以往的動物實驗和臨床研究中都獲得了較好的效果[10-11]。本研究進行了回顧性研究,旨在比較牙支持式前方牽引和雙阻板磁力矯治器早期治療骨性Ⅲ錯牙合畸形患者的臨床療效,并與未治療患者進行比較,綜合分析早期骨性Ⅲ類錯牙合畸形的治療特征,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取主訴為凹面型,上頜骨發育不足或下頜前突的患者40例(男19例,女21例)。納入標準如下:①凹面型;②-3°

1.2 矯治方法

1.2.1 前方牽引組 本研究治療組隨機分為兩組,Ⅰ組患者采用牙支持式前方牽引矯治器,前方牽引鉤貼于上頜尖牙附近,皮筋向下向前拉與咬合平面呈30°。根據患者的年齡,上頜前方牽引一般需要每側300～400 g的矯形力。在本研究中,使用皮筋行每邊350 g拉力。指導患者每天佩戴面罩12 h左右。

1.2.2 雙阻板磁力組 Ⅱ組患者佩戴雙阻板磁力功能矯治器。此矯治器在上下基托左右兩側在前磨牙區域牙合面分別包埋一個6 mm×4 mm×2 mm釹鐵硼永磁體(Nd2Fe14B),上下磁體均有Parylene C鍍層并包埋在樹脂中,以防止磁體接觸唾液而被腐蝕。轉移患者下頜在功能后退位時的咬合關系到牙合架,使患者咬合位時,上下磁塊保持同極相對,產生排斥力。上下相對的磁塊初始間距約為1.0 mm,初始的加力力值為每側300～350 g,力的方向與牙合平面平行。這利用了交互支抗力系統,促進上頜向前的同時,反向斥力推下頜向后。隨著Ⅲ類骨面型矢狀向關系的改善,兩磁塊之間的距離逐漸增加。當上下相對的兩磁塊間距>3.5 mm左右時,矯治斥力力值明顯減少,需要在兩磁塊相對的面增加磁片,以維持矯形力值。患者初次復診時間為兩周。后續患者的復診時間為1個月。當前牙反牙合解除,磨牙為中性關系,面中三分之一凹陷得到改善后,繼續佩戴矯治器保持3～4個月后矯治結束。

1.3 X線測量分析

1.3.1 手腕骨片分析 應用Fishman的手腕骨片評分方法對治療組及對照組的患者生長發育狀態進行打分,治療組(Ⅰ和Ⅱ)及對照組(Ⅲ)患者均處于生長加速期。

1.3.2 頭顱側位片測量 用Dolphin Imaging軟件對治療前后的頭顱側位片進行精確測量,結合Bjork和Pancherz測量矢狀和垂直向變量,以及Steiner、Tweed和McNamara分析上下頜骨矢狀向及垂直向位置關系以及上下牙列的變化。前牙覆蓋和磨牙關系分析則采用Ngan[12]的測量項目。OLp-A:上牙槽座點到咬合平面垂線的距離;OLp-Pg:頦前點到咬合平面垂線的距離;wits:上牙槽座點和下牙槽座點分別向咬合平面作垂線垂足間距離;OLp-Is:上切牙切緣點到咬合平面垂線的距離;OLp-Ii:下切牙切緣點到咬合平面垂線的距離;OLp-Ms:上頜第一磨牙近中頰尖點到咬合平面垂線的距離;OLp-Mi:下頜第一磨牙近中頰尖點到咬合平面垂線的距離;SNA:蝶鞍中心、鼻根點及上牙槽座點所構成的角;SNB:蝶鞍中心、鼻根點及下牙槽座點所構成的角;ANB:上牙槽座點、鼻根點及下牙槽座點構成的角;OL parallel-A:上牙槽座點到咬合平面平行線的距離;Is-NL:上中切牙點到前后鼻棘點連線的距離;Ii-ML:下中切牙點到下頜平面間的距離;Msc-NL:上頜第一磨牙近中頰尖點到前后鼻棘點連線的距離;Mic-ML:下頜第一磨牙近中頰尖點到下頜平面的距離;SNL-ML:蝶鞍點-鼻根點平面與下頜平面間的交角;U1-NL:上中切牙長軸與前后鼻棘點連線的交角;L1-ML:下中切牙長軸與下頜平面的交角。

測量工作由同一研究者在一定連續時間內完成,所有原始數據均測量2次,取2次平均值。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件進行數據分析。對于定量資料采用“均數±標準差”表示。使用方差分析比較治療組(Ⅰ組和Ⅱ組)和對照組(Ⅲ組)之間的差異,兩兩比較采用最小顯著差異法(LSD檢驗),P<0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 療程比較

Ⅲ組(對照組)平均年齡為9歲5個月,平均隨訪時長為11個月;Ⅰ組(前方牽引組)平均年齡為9歲7個月,平均矯治周期為11個月;Ⅱ組(雙阻板磁力組)平均年齡為9歲8個月,平均矯治周期為8個月。Ⅱ組比Ⅰ組療程顯著縮短,P<0.05,差異具有顯著性。

2.2 矯治效果

治療組中的Ⅰ組和Ⅱ組矯治后,前牙反牙合都已解除,建立了正常覆牙合覆蓋關系,磨牙關系由原來的近中關系變為中性或接近中性關系(圖1～2)。凹面型得到顯著改善。

圖1 前方牽引治療前、中、后患者的口內像

圖2 磁力功能矯治治療前、中、后患者的口內像

治療組(Ⅰ組和Ⅱ組)與對照組(Ⅲ)治療前、后變化的比較發現(表1),Ⅰ組和Ⅱ組前牙反牙合均得到矯正,并建立了正常覆牙合覆蓋,磨牙由原來的近中關系矯正為中性關系。而Ⅲ組所有患者均保持前牙反牙合及Ⅲ類磨牙關系,并且多數頭影測量指標變化差異無統計學意義。而Ⅰ組和Ⅱ組中所有患者SNA、ANB、wits等指標均有顯著性變化。

表1 對照組(Ⅲ)、前牽引組(Ⅰ)和雙組板磁力組(Ⅱ)矯治前后測量差值比較

2.2.1 矢狀向比較 Ⅰ組和Ⅱ組在12個矢狀向距離和角度變量中發現3個術前術后相比的變量兩組對比差異有統計學意義(表1)。Ⅰ組(5.63 mm)與Ⅱ組(3.45 mm)相比,前牙覆蓋增加量具有統計學差異(P<0.01)。Ⅰ組的OLp-Is變化量顯著大于Ⅱ組(3.44vs.2.19 mm,P<0.05)。與Ⅱ組(1.28 mm)相比,Ⅰ組(2.63 mm)患者的磨牙關系改善量差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 垂直向比較 Ⅰ組與Ⅱ組對比顯示Ⅰ組OL parallel-A變化為3.03 mm,相比較于Ⅱ組的1.48 mm,P<0.05,差異具有統計學意義。Ⅱ組的Is-NL變化顯著高于Ⅰ組(P<0.05)。Ⅰ組SNL-ML增量(3.25°)高于Ⅱ組(0.24°),P<0.05,結果具有統計學意義。Ⅰ組L1-ML的改變比Ⅱ組更大,P<0.05,差異有統計學意義。

3 討 論

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是較常見且矯治難度較大的錯牙合畸形之一。亞洲人中Ⅲ類錯牙合畸形占比最大,為9%～19%[13],遠遠高于其他人種。早期解決前牙反牙合有利于骨性Ⅲ類錯牙合畸形的改善,更有利于下頜長度的抑制以及髁突向前向上方向骨量的增長[14]。Ⅲ類骨面型矯治時機選擇中,骨齡是比年齡更有利的臨床指標[15]。Kajiyama等[16]研究發現,對于骨性Ⅲ類錯牙合畸形的治療,早期治療比晚期治療效果更好。本研究選取7～11歲替牙或恒牙早期患者,-3°

有研究指出上頜前方牽引對于安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者的治療具有長期穩定性[17]。一些研究認為牙支持式上頜前方牽引矯治可使得牙槽、骨骼和輪廓發生有利改變,對治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形有效,特別是當該病例伴有上頜前向生長不足時[18-19]。本研究中,Ⅰ組(前方牽引組)與 Ⅲ組(對照組)相比,失狀向上,SNA平均增加0.39°,SNB平均減少2.19°,說明前方牽引矯治可以有效改善上頜發育不足,同時抑制下頜生長/改變下頜生長方向,ANB平均增加2.58°,Ⅲ類骨面型得到有效地改善,這些與de Souza等的研究結果一致[20]。前牙覆蓋平均增加5.53 mm,磨牙關系平均改善值為2.53 mm,說明前方牽引矯治可以有效解除前牙反牙合,同時顯著改善磨牙的近中關系。垂直向上,Is-NL的增加,L1-ML的減少,說明前方牽引矯治對上前牙有唇傾作用,與文獻中前方牽引矯治上頜切牙唇傾更多結果一致[12],牙性效應占比較大,對下前牙有舌傾作用[6];SNL-ML的增加說明前方牽引矯治對下頜平面有順時針旋轉的作用。

本研究選擇雙阻板磁力矯治器作為Ⅱ組矯治方法,口內佩戴矯治器上下咬合時,每側磁塊相對面產生350 g,利用交互拮抗力量,促進上頜向前,下頜向后。該矯治器體積較小,不需要配合口外面罩,患者可以全天佩戴,易配合,矯治力作用持續而又穩定。本研究中,Ⅱ組與Ⅲ組相比,失狀向上,SNA平均增加1.29°,SNB平均減少1.32°,ANB角度平均增加2.17°,說明雙阻板磁力矯治可以有效改善上頜發育不足,同時抑制下頜生長或改變下頜生長方向。前牙覆蓋平均增加3.35 mm,磨牙關系平均改善值為1.18 mm,說明雙阻板磁力矯治可以解除前牙反牙合,同時對磨牙近中關系加以改善。對下前牙的舌傾度的增加也有作用,這個結果與薛慧等[10]研究結果是相一致的;SNL-ML的減少說明雙阻板磁力矯治對下頜平面有逆時針旋轉的作用。以上結果都提示雙阻板磁力矯治器對骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治既有牙性作用,也有骨性作用。

Ⅰ組與Ⅱ組相比,Ⅱ組(8個月)比Ⅰ組(11個月)總療程顯著縮短。頭影測量分析結果顯示,矢狀向上,Ⅰ組中患者的前牙覆蓋糾正量以及磨牙改善量比Ⅱ組中患者的更大,結果差異有統計學意義;ANB在兩組患者中均有改善,但二者相比差異無統計學意義。垂直向上,Is-NL以及L1-ML在兩組中差異有統計學意義,說明Ⅱ組中患者的上前牙唇傾以及下前牙舌傾量明顯優于Ⅰ組。SNL-ML的對比差異得出Ⅰ組的下頜順時針旋轉改變高于Ⅱ組,說明在垂直向控制上雙阻板磁力矯治略優于前方牽引矯治。

4 總 結

在骨性Ⅲ類錯牙合畸形早期治療中,牙支持式前方牽引和雙阻板磁力功能矯形治療可以促進上頜骨發育,增加上頜骨長度,解除前牙反牙合,有利于上下頜骨失狀向的協調發育。軟組織的面中三分之一凹陷得到顯著改善。兩種矯治器對下頜骨長度的抑制作用有限,可使下頜順時針旋轉。與前方牽引相比,雙阻板磁力矯治力的大小易于調控,能產生持續的功能矯形力。矯治器體積小巧,佩戴舒適,患者依從性較好,從而矯治效率較高,可以顯著縮短矯治療程,并且最大限度地減少上前牙唇傾的不良反應,可作為糾正Ⅲ類前牙反牙合患者的替代治療方法。本研究早期治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形的患者取得較好的臨床療效,但對于以遺傳為主的重度骨性Ⅲ類錯牙合畸形需要待成人后進行正畸正頜聯合治療,改善Ⅲ類骨骼畸形以期達到較好的療效。