肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況分析

任文娟，秦儉，侯景英

（河南宏力醫(yī)院藥學部，河南 長垣 453400）

碳青霉烯類抗菌藥物屬于β-內酰胺類抗生素，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均具有抗菌活性，目前已成為臨床治療肺部感染的主要抗菌藥物之一[1]。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上使用頻率的增加，以及較多的不合理使用，使該類藥物出現(xiàn)了細菌耐藥現(xiàn)象，降低了肺部感染患者的治療效果[2]。2017 年11 月發(fā)布的《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告》[3]提到“碳青霉烯類抗菌藥物使用量和使用強度呈增加趨勢，應當引起關注”。基于此，本研究旨在分析肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物耐藥及合理使用情況，以為臨床制定合理用藥干預措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2021 年10 月我院收治的102 例肺部感染患者作為研究對象，其中男53 例，女49 例；年齡42～75 歲，平均年齡（60.38±6.42）歲；住院時間6～12d，平均住院時間（8.55±2.32）d。納入標準：①符合肺部感染的診斷標準[4]；②可耐受本研究藥物；③認知功能良好，可配合本研究；④碳青霉烯類抗菌藥物使用時間＞7 d。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病；②合并肝腎功能異常；③合并凝血功能異常；④精神失常；⑤存在碳青霉烯類抗菌藥物治療禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

指導患者使用無菌生理鹽水漱口3 次，然后用力將痰液咳入無菌容器內；咳痰困難者可霧化吸入10%氯化鈉稀釋痰液，促進痰液排出，痰液標本于0.5～1.0 h 內送入檢驗科進行檢驗。

1.2.2 菌種培養(yǎng)與分離方法

參照《全國臨床檢驗操作流程》[5]進行菌種培養(yǎng)與分離，將痰液標本放置于培養(yǎng)箱中孵育18 h，對培養(yǎng)出的細菌進行純化，應用法國生物梅里埃公司VIREK-2 Compact30 全自動細菌培養(yǎng)鑒定儀對菌株進行鑒定；應用紙片擴散法進行藥敏試驗，藥敏試驗結果參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and laboratory standards institute，CLSI）[6]制 定 的標準進行判讀，結果分為耐藥、中介和敏感；質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2.3 碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性評價

成立研究小組，由研究者和2 名藥師組成，研究者擔任小組負責人，組織組內成員通過電子信息系統(tǒng)的病案信息數(shù)據(jù)庫，提取肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物處方，參照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822 號），《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》[7]對碳青霉烯類抗菌藥物使用情況進行合理性評價，評價內容包括用藥選擇是否適宜、聯(lián)合用藥情況、給藥劑量、給藥頻率、是否及時調整用藥等，統(tǒng)計肺部感染患者不合理用藥發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用（n）和（%）表示，全部數(shù)據(jù)資料采用Excel2003 建立數(shù)據(jù)庫。

2 結果

2.1 病原菌分布情況

102 例肺部感染患者送檢的標本中共分離出病原菌株204 株，其中革蘭陰性菌165 株，占比為80.88%（165/204），主要為銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌39株，占比為19.12%（39/204），主要為金黃色葡萄球菌，見表1。

表1 病原菌分布情況（n，%）

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況

金黃色葡萄球菌對亞胺培南、厄他培南的耐藥性最高，耐藥率分別為73.33%、60.00%；銅綠假單胞菌對美羅培南、厄他培南耐藥性最高，耐藥率分別為62.07%、55.17%；鮑氏不動桿菌對亞胺培南、比阿培南耐藥性最高，耐藥率分別為68.42%、63.15%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南耐藥性最高，耐藥率分別為79.31%、75.86%；大腸埃希菌對美羅培南、帕尼培南耐藥性最高，耐藥率分別為72.72%、63.64%，見表2。

表2 不同細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況[n（%）]

2.3 肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物合理應用情況

102 例肺部感染患者中，不合理應用碳青霉烯類抗菌藥物16 例，其中給藥劑量不合理6 例，給藥頻率不合理5 例，聯(lián)合用藥不合理5 例，不合理用藥占比為15.69%（16/102）。

3 討論

3.1 病原菌分布情況

本研究通過痰液標本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，102 例肺部感染患者送檢的標本中共分離出病原菌株204 株，其中革蘭陰性菌占80.88%，革蘭陽性菌占19.12%，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌是主要的致病菌，提示肺部感染患者病原菌具有多樣性，但革蘭陰性菌是最主要的致病菌。分析可知，革蘭陰性菌的多聚糖外存在一層外膜，外膜主要由特異多糖、核心多糖及脂類A 組成，其中脂類A 可激發(fā)固有免疫反應，釋放內毒素，導致感染[8]。金黃色葡萄球菌寄生于人體皮膚、鼻腔、咽喉等部位，當患者機體抵抗力下降時，金黃色葡萄可侵入肺部組織，誘發(fā)肺部感染[9]。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物耐藥情況

藥敏試驗表明，金黃色葡萄球菌對亞胺培南、厄他培南的耐藥性最高，銅綠假單胞菌對美羅培南、厄他培南耐藥性最高，鮑氏不動桿菌對亞胺培南、比阿培南耐藥性最高，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南耐藥性最高，大腸埃希菌對美羅培南、帕尼培南耐藥性最高。由此可知，肺部感染患者主要病原菌對碳青霉烯類抗生素存在多重耐藥的特點。研究表明[9]，銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素耐藥可能與產(chǎn)生碳青霉烯酶有關，碳青霉烯酶可促進碳青霉烯類抗生素水解，從而產(chǎn)生耐藥性。此外，本研究中主要革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素耐藥還可能與以下原因有關：①醫(yī)院常規(guī)選用美羅培南、亞胺培南、比阿培南治療肺部感染，在上述藥物頻繁使用情況下，主要革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率會不斷增加；②醫(yī)院住院患者增加及送檢標本數(shù)量增多也是導致主要革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率高的重要原因。金黃色葡萄球菌對碳青霉烯類抗生素耐藥與其具有多種耐藥基因有關，金黃色葡萄球菌與碳青霉烯類抗菌藥物接觸后，可改變自身代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，進而產(chǎn)生耐藥性。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物合理應用情況

本研究102 例肺部感染患者中不合理應用碳青霉烯類抗菌藥物占比高達15.69%，提示肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物不合理應用情況較為突出，主要為給藥劑量不合理、給藥頻率不合理、聯(lián)合用藥不合理。因此，合理使用碳青霉烯類抗菌藥物是遏制細菌耐藥的主要措施，建議醫(yī)院可每月進行碳青霉烯類抗菌藥物專項點評，對該類藥物用法用量、給藥頻率、聯(lián)合用藥等進行匯總分析，對用藥不合理的科室或醫(yī)師應加大考核力度，以促進各科室和醫(yī)師合理應用碳青霉烯類抗菌藥物；同時安排臨床藥師定期對全院醫(yī)師和藥師進行碳青霉烯類抗菌藥物專業(yè)知識培訓，提醒醫(yī)師、藥師嚴格把握用藥指征，盡量避免高劑量、長療程給藥。此外，醫(yī)師在使用碳青霉烯類抗菌藥物之前仔細詢問肺部感染患者既往病史及用藥史，對于腎功能不全及高齡患者，應適當減少用量、延長給藥間隔時間；醫(yī)師也可根據(jù)患者體質量計算給藥劑量，盡可能使用藥個體化，以防止碳青霉烯類藥物過量使用。

肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象較為嚴峻，且不合理用藥現(xiàn)象較為突出，建議臨床在選用碳青霉烯類抗生素時可根據(jù)病原菌耐藥特點調整治療方案，并通過加強抗菌藥物監(jiān)督管理、抗菌用藥知識培訓等方式促進臨床合理應用碳青霉烯類抗菌藥物。但本研究還存在一些不足之處，如本研究為調查性研究，并未對鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌等病原菌對碳青霉烯類抗生素的具體耐藥機制進行詳細分析，有待后續(xù)研究進一步完善；且納入對象均來自于同一區(qū)域，研究結果僅能代表本院肺部感染患者碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥特點，未來可拓展到全國各省進行詳細分析。