當歸補血湯加味聯合西醫治療糖尿病腎病的療效及對足細胞損傷的影響

王正,劉蕊,王培

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院中醫中心,北京 100110)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是一種由糖尿病所誘發的腎臟疾病。據估計,2040年全球糖尿病患者數目將達到6.42億人,其中30%～40%會進展成為DKD[1]。DKD以尿蛋白增高、腎功能損傷為臨床表現,是導致終末期腎病(end stage renal disease,ERSD)的常見病因。足細胞損傷參與了DKD的發生發展,是蛋白尿形成、預估腎小球濾過率(eGFR)降低的重要因素[2]。氧化應激是導致DKD發生發展的關鍵因素,介導著足細胞損傷機制[3]。因此,保護足細胞損傷和緩解氧化應激是防治DKD的重要策略。目前,西醫治療尚缺乏特效手段阻止DKD發展,而中醫藥近年來在DKD防治上表現出獨特優勢[4]。DKD在中醫屬于“消渴腎病”范疇,氣虛血瘀是其基本病機,消渴病久損及腎絡,使腎絡瘀滯,腎用失司所致,故治則以益氣活血為法[5]。當歸補血湯源于《內外傷辨惑論》,由當歸、黃芪組成,是益氣活血名方,在臨床上應用廣泛。研究[6]表明其能夠調節糖脂代謝,緩解氧化應激,保護腎功能,具有抑制腎臟疾病發展的作用。已有研究[7]顯示,當歸補血湯治療DKD有確切療效,但關于其作用機制仍缺乏全面報道。因此,本研究欲探討當歸補血湯對DKD患者的療效及其對足細胞損傷、氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治的106例DKD患者為研究對象。納入標準:(1)診斷為DKD,參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]中相關標準;(2)符合氣虛血瘀中醫辨證標準;(3)年齡40～75歲;(4)臨床分期參照Mogensen標準[8],屬于III或IV期。排除標準:(1)原發性腎臟病變;(2)1型糖尿病;(3)伴難治性水腫者;(4)合并嚴重心腦血管疾病者;(5)合并嚴重感染性疾病者;(6)合并惡性腫瘤者;(7)合并嚴重血液系統疾病者;(8)近3個月內有腎損傷藥物應用史者;(9)有嚴重精神異常或認知障礙,而無法配合研究者。按照治療方案不同分為對照組與中藥組,每組各53例。在研究過程中,對照組2例因失訪而脫落,最終完成51例;中藥組3例脫落(1例未按要求服藥,1例失訪),最終完成50例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批,且與患者簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均予以生活方式指導,控制血糖、降壓、調節血脂等措施,并予以厄貝沙坦片(浙江諾得藥業有限公司)服用,劑量為150 mg/次,1次/d,早晨空腹口服,連續服用3個月。在對照組基礎上,中藥組予以加味當歸補血湯服用,黃芪90 g,當歸15 g,丹參12 g,川芎12 g,赤芍12 g,白術15 g,茯苓12 g,丹皮12 g,山藥12 g,地黃12 g,芡實12 g,金櫻子12 g,每日1劑,水煎取汁200 mL,于早晚兩次分服。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎功能指標 治療前后,采集患者空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,半徑10 cm)得到血清標本,進行血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的測定,檢測儀器為AU5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司),并根據患者Scr水平估算出eGFR;另留取患者24 h尿量,進行24 h尿蛋白定量(24 h UAE)以及尿微量白蛋白的測定,檢測方法分別為比色法、免疫比濁法,計算尿白蛋白/肌酐比值(UACR)。

1.3.2 足細胞損傷相關指標 治療前后,留取患者尿液標本,應用流式細胞儀進行膜蛋白(Podocin)的測定,應用酶聯免疫吸附法進行α平滑肌肌動蛋白(α-SMA)排泄量的測定。

1.3.3 氧化應激指標 治療前后,采集患者空腹肘靜脈血3 mL,離心分離血清,進行超氧化物歧化酶(SOD)的測定(黃嘌呤氧化酶法)和丙二醛(MDA)的測定(法硫代巴比妥酸熒光法),采用沈陽萬類生物科技有限公司提供的試劑盒。

1.3.4 安全性 治療前后行血尿常規和肝功能等檢測,并記錄兩組治療期內不良反應發生情況。

1.4 療效評價

根據參考文獻[9]進行療效標準的制定。經治療后,患者UACR或24 h UAE、腎功能正常,判斷為顯效;患者UACR降低或24 h UAE降低超過30%,但均未達到50%,判斷為有效;未達到以上標準,判斷為無效。計算總有效率=(顯效+有效)例數/每組患者總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后,中藥組總有效率(92.00%)高于對照組總有效率(76.47%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者腎功能指標比較

治療前,兩組Scr、BUN、24 h UAE、UACR及eGFR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組Scr、BUN、24 h UAE、UACR均降低(P<0.05),且中藥組低于對照組(P<0.05);eGFR均增高(P<0.05),且中藥組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標比較

2.3 兩組患者尿足細胞損傷相關指標比較

治療前,兩組尿Podocin、α-SMA水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組Podocin、α-SMA均降低(P<0.05),且中藥組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尿足細胞損傷相關指標對比

2.4 兩組患者氧化應激指標對比

治療前,兩組SOD、MDA水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組SOD均增高(P<0.05),MDA均降低(P<0.05),且中藥組SOD更高(P<0.05),MDA更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者氧化應激指標比較

2.5 兩組患者安全性比較

兩組不良反應比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應比較[n(%)]

3 討論

目前,臨床主要通過控制血糖、調節血壓、糾正血脂等綜合措施來延緩蛋白尿進展,但始終無法阻止DKD的進展。DKD的發生發展機制復雜,其中足細胞損傷及氧化應激是關鍵因素[10]。隨著中醫藥防治DKD的理論日益成熟,其臨床實踐不斷突破,在改善氧化應激、保護足細胞損傷方面顯示出獨特優勢[11]。

本研究顯示,治療后中藥組總有效率高于對照組,Scr、BUN、24 h UAE、UACR水平低于對照組,eGFR高于對照組,表明當歸補血湯聯合西醫治療DKD能夠減輕患者蛋白尿,改善腎功能,療效相比單純西醫治療更優。中醫認為,DKD屬于“消渴腎病”范疇,其證候由氣陰兩虛演變為陰陽兩虛,并逐步發展至氣血陰陽俱虛,在這一過程,血瘀證貫穿于疾病始終。消渴病日久,久病多虛,腎氣虛損,氣虛則血行滯澀以成血瘀,導致腎絡瘀阻,故行益氣活血之治法,使腎臟脈絡氣血通達是疾病治療的關鍵。當歸補血湯是中醫益氣活血之名方,方中黃芪為君藥,能夠補脾肺之氣,促氣旺而血生,當歸為臣藥,能夠補血生血,活血化瘀。本研究在原方基礎上加味,佐以丹參活血祛瘀,川芎補益氣血,赤芍養血活血,以上三藥配伍,能夠強化活血之功;此外,白術補中益氣、健脾燥濕,茯苓、丹皮瀉濕濁,山藥、地黃滋補腎陰,芡實、金櫻子固腎澀精,諸藥合用共奏益氣補血、活血化瘀之功。現代藥理研究[12]表明,黃芪具有促進楊自由基清除、抗氧化、抗炎和調節血糖的作用;當歸活性成分能夠改善氧化應激,發揮腎臟保護作用[13]。由此可見,當歸補血湯無論中醫功效還是現代藥理作用都契合DKD的治療。

結果顯示,治療后中藥組尿Podocin、α-SMA水平低于對照組,表明當歸補血湯聯合西醫治療能夠發揮較好的足細胞損傷保護作用。足細胞損傷是DKD重要的病理改變,可造成腎小球基底膜發生破壞,促進蛋白尿的發生發展[14]。DKD患者足細胞損傷表現為足細胞數目減少、結構異常,足細胞相關蛋白表達異常改變,與尿蛋白癥狀密切相關[15]。研究[16]發現,尿液中足細胞相關蛋白排泄異常和表達水平能夠反映足細胞損傷程度,對于評估腎小球上皮細胞功能障礙有著重要意義。Podocin是一種存在于足細胞裂孔膜的重要跨膜蛋白,在維持足細胞結構完整及其正常功能上有著重要作用[17]。α-SMA作為一種細胞骨架微絲結構,其表達水平與足細胞損傷程度呈正相關[18]。研究[19]表明,中藥能夠通過調節糖代謝并增加大鼠足細胞數目來治療DKD,能夠改善Podocin等足細胞損傷標志物的表達,與本研究結果一致。

本研究還顯示,治療后,中藥組血清SOD高于對照組,MDA低于對照組,表明當歸補血湯能夠改善患者氧化應激狀態。氧化應激是導致DKD進展的重要因素,糖尿病患者高血糖狀態可誘導腎小球系膜產生氧化過量的活性氧(ROS),誘發氧化應激狀態,促使腎臟纖維化,進而促進DKD的發生發展。研究[20]證實,氧化應激還能夠通過介導炎癥反應,破壞細胞脂質穩態,進而誘導足細胞損傷。SOD具有抗氧化作用,對氧化應激損傷有著保護作用;MDA是一種脂質過氧化產物,其水平越高說明氧化應激狀態越嚴重。體內研究[21]表明,益氣活血方能夠改善DKD大鼠腎組織氧化應激狀態,保護腎功能。因此,推測當歸補血湯可能通過減輕氧化應激來發揮保護足細胞損傷和腎功能的作用。此外,本研究中,中藥組不良反應發生率相比對照組并未明顯增加,提示當歸補血湯聯合常規西醫治療安全性較好。

綜上,DKD患者在西醫治療基礎上加服當歸補血湯能夠減少蛋白尿,改善腎功能,其機制可能與減輕氧化應激和足細胞損傷有關。由于本研究樣本量較小,結論外推可能受限,未來仍需開展大樣本量研究來進一步驗證結果。