不同發病形式的急性缺血性腦卒中臨床特點分析*

劉想林 郭桂香 朱建明

湖南省常德市第一人民醫院神經內科 415000

腦卒中是目前導致人類死亡的第2位原因,約2/3患者遺留不同程度的殘疾。部分腦卒中患者在睡眠中發病,無法確定其確切的發病時間,屬于醒后卒中(Wake-up strokes,WUS),又稱覺醒腦卒中,占急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)的14%～27%[1-4]。目前關于AIS的研究已經廣泛而深入,但醒后卒中的相關研究報道較少。本文通過回顧性分析醒后卒中與非醒后卒中的危險因素、臨床特點、超早期治療方案及腦出血轉化風險,為臨床決策提供參考。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年 9月—2021年9月我科收治的發病24h內急性缺血性卒中患者284例。根據發病形式分為兩組： 醒后卒中組68例(23.94%),男45例,女23例;年齡40～79歲,平均年齡(63.1±10.1)歲。非醒后卒中組216例(76.06%),男145 例,女71 例;年齡40～80歲,平均年齡(63.7±10.5)歲。診斷標準：所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準,均完善頭顱 CT 或頭顱 MRI 檢查證實為急性缺血性腦卒中。納入標準：(1)年齡 18～80歲;(2)發病時間<24h;(3)醒后卒中定義為在睡眠開始時沒有癥狀,但在清醒后出現中風癥狀;(4)醒后卒中發病時間定義：覺醒前最后1次知道正常的時間;(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)無癥狀及體征的靜止性腦梗死;(2)短暫性腦缺血發作;(3)合并出血性腦血管病;(4)資料不完整的患者。本研究通過經我院倫理委員會審核通過(倫理號2021-253-01)。

1.2 方法 (1)收集入組患者的人口學信息及腦卒中危險因素,包括： 性別、年齡、吸煙、腦卒中史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、房顫病史及抽血化驗所得低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、纖維蛋白原、血漿D-二聚體結果,高同型半胱氨酸血癥(HHCY)定義為Hcy>15μmol/L;(2)根據患者頭顱CT和(或)MRI彌散加權成像(DWI)所示梗死灶部位,分為前循環腦梗死、后循環腦梗死、前后循環均累及;(3)采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS) 及改良 Rankin 量表(mRS)評分評估患者入院時神經功能缺損嚴重程度;(4)卒中的病因按照 TOAST 分類;(5)超早期治療方案：時間窗內阿替普酶靜脈溶栓、機械取栓及出血轉化率。

2 結果

2.1 兩組患者腦卒中危險因素比較 兩組患者的性別、年齡、吸煙、腦卒中病史、高血壓病、糖尿病、HHCY、LDL-C、纖維蛋白原、血漿D-二聚體比較差異無統計學意義(P>0.05),而兩組高脂血癥、房顫比較差異有統計學意義(P<0.05 )。見表1。

表1 兩組患者卒中危險因素比較

2.2 兩組患者臨床特點比較 兩組患者的梗死灶分布、NIHSS評分、時間窗內靜脈溶栓、機械取栓、出血轉化比較差異均無統計學意義(P>0.05),而兩組mRS評分>2分、TOAST分型比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者卒中臨床特點比較

3 討論

隨著醒后卒中相關研究的增多,其臨床特點逐漸被大家認識。本研究采用回顧性研究方法,發現醒后卒中占AIS的23.94%,與國內外大部分文獻報道一致[1-3,5]。目前有關醒后卒中的發病機制仍無定論。Corino等[4]發現房顫常在凌晨6時左右轉為竇性心律,房顫復律時血管內栓子更易脫落,繼發腦梗死。本研究發現醒后卒中患者的房顫比例更高,差異有統計學意義。

醒后卒中的臨床特點尚存爭議,一項國際大型隨機對照研究發現,醒后卒中與非醒后卒中病情嚴重程度、死亡率相當[6]。張文玉等[2]采用前瞻性隊列研究方法,發現醒后卒中腦梗死部位、病情嚴重程度、TOAST分型、90d預后與非醒后卒中對比無統計學差異。而且醒后卒中TOAST分型以小血管病變為主,心源性栓塞型較非醒后卒中多見。本研究發現醒后卒中與非醒后卒中的腦梗死灶分布無統計學差異(P>0.05)。分析兩組病情嚴重程度(NIHSS評分、mRS評分>2分)發現,醒后卒中組較非醒后卒中神經功能缺損更嚴重,其中mRS評分>2分比例有統計學差異,可能與醒后卒中組房顫比例高、心源性卒中病情更嚴重有關。

醒后卒中因發病時間不明確,影響了早期是否靜脈溶栓或機械取栓等治療決策。Guo等人[7]應用磁共振成像技術發現部分醒后卒中患者的發病時間可能在4.5h內。Nagai等人[1]利用DWI/FLAIR不匹配現象,大約30%的醒后患者可能是基于陰性FLAIR結果的tPA治療候選者。這些研究意味著影像學標志物可以幫助判斷缺血發生時間,篩選符合溶栓的醒后卒中患者。Thomalla 等人[5]開展首個醒后腦卒中溶栓治療的臨床隨機對照研究—WAKE-UP,該研究使用DWI/FLAIR不匹配法篩選醒后腦卒中患者進行溶栓治療,得出醒后卒中溶栓治療有效、安全的結論,為醒后腦卒中的溶栓治療提供循證醫學依據。Krebs等人[8]通過一項納入107 895例AIS患者的大型前瞻性隊列研究,進一步驗證了DWI/FLAIR錯配模型對指導醒后卒中溶栓治療的有效性、安全性。Escalard等[9]采用DWI/FLAIR錯配篩選急性前循環閉塞醒后腦卒中患者進行血管內治療,也獲得了類似的研究結果。郭群等[10]研究發現利用多模式MRI技術篩選醒后缺血性卒中患者進行靜脈溶栓是安全、有效的。本文醒后卒中患者DWI/FLAIR存在不匹配現象共12例,這些患者從醒來到就診時間均在4.5h之內,提示大部分醒后卒中患者發病時間接近睡醒時間。醒后卒中發病時間在4.5h之內者5例,阿替普酶靜脈溶栓治療2例,時間窗內溶栓率為40.0%,與非醒后卒中組的41.7%對比無統計學差異(P>0.05)。醒后卒中溶栓患者均沒有發生出血轉化。醒后卒中組有10例患者行機械取栓治療,其中1例發生出血轉化,與非醒后卒中組無統計學差異(P>0.05)。與國內外相關研究結果基本一致。

總之,本研究通過回顧性分析醒后卒中患者資料,發現醒后卒中的危險因素、臨床特點與非醒后卒中大致相當,醒后卒中的治療難點在于篩選患者,超早期靜脈溶栓。而神經影像學的發展,讓愿望變得可行。本研究也存在一些不足,單中心收集的病例,存在片面性;回顧性研究,臨床資料準確性、可靠性欠佳;隨訪資料不完整,沒有進一步分析醒后卒中的預后影響因素。后續可開展前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究,更深入分析醒后卒中的特點。