針藥并用治療膽源性急性胰腺炎繼發膽心綜合征的效果分析*

李勁松 陳英杰 郭森仁 陳名智

福建省晉江市中醫院 1 心血管內科 2 重癥醫學科 362200

膽心綜合征(Gallbladder heart syndrome,GHS)是指膽道結石等膽系疾病通過神經反射引起心臟冠狀動脈痙攣、收縮,導致冠狀血流減少、心肌缺血缺氧,出現胸悶、心前區疼痛、心律失常、非特異性ST-T改變等表現的一組臨床綜合征[1]。治療的關鍵在于要采用積極措施治療原發病,膽道疾病被治愈方能緩解心臟癥狀。在我國,急性胰腺炎的主要病因是膽石癥,且以中老年患者多見。膽源性急性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis,ABP)繼發GHS在臨床上并不少見,其病因膽道結石的治療首選微創手術,即內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)以及超聲或CT引導下經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)[2]。然而,ABP首診多在基層醫院,往往缺乏ERCP和PTCD的技術及設備;同時,ERCP和PTCD有加重急性胰腺炎病情的風險,僅適用于伴有膽總管結石嵌頓或者急性膽管炎的患者;此外,嚴重的膽心綜合征發作是手術禁忌證,應先控制心臟癥狀,改善心功能[3-4]。既往的研究表明,擴張冠脈、營養心肌、抗心律失常等傳統內科手段治療ABP繼發GHS的效果往往不盡如人意[5]。ABP治療過程中有效改善GHS癥狀和心功能日益受到重視。本文應用穴位針刺聯合中藥散/湯劑內服治療ABP繼發GHS取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月—2021年12月在本院治療的65例膽源性急性胰腺炎合并膽心綜合征患者。納入標準：(1)符合急性胰腺炎西醫[3]及和中醫診斷標準[6];(2)符合膽心綜合征診斷標準[1];(3)年齡18～80周歲。排除標準：(1)合并膽總管結石嵌頓或者急性膽管炎等需急診手術;(2)既往膽道手術史;(3)合并嚴重器官功能障礙;(4)合并急性冠脈綜合征、急性心肌炎、心臟瓣膜病;(5)裝有心臟起搏器或除顫器者;(6)合并惡性腫瘤;(7)妊娠、哺乳期;(8)合并凝血功能障礙、血液系統疾病、神經精神系統疾病、皮膚科疾病、暈針等無法行穴位針刺;(9)中藥過敏、消化道疾病等無法內服中藥湯劑。按照治療方法不同分為觀察組(n=33)和對照組(n=32)。其中觀察組男22例,女11例,年齡22～68歲,平均年齡(45.54±9.87)歲,發病至入院時間6～50h,平均發病至入院時間(27.31±6.57)h,病因：膽石癥29例,膽囊炎4例,APACHEⅡ評分(11.63±2.25)分。對照組男22例,女10例,年齡23～72歲,平均年齡(44.67±9.76)歲,發病至入院時間7～48h,平均發病至入院時間(26.64±7.51)h,病因：膽石癥27例,膽囊炎5例,APACHEⅡ評分(11.75±2.33)分。兩組基線資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究為單中心回顧性研究,經本院醫學倫理委員會批準(批號：閩晉中倫理審[2022]020號)。

1.2 治療方法 兩組均按急性胰腺炎診治指南,給予西醫常規治療[3]。對照組給予膽心綜合征常規西醫內科治療,觀察組在上述治療基礎上聯合穴位針刺和中藥散/湯劑內服治療。兩組患者均治療1周。

1.2.1 常規西醫內科治療：(1)擴張冠狀動脈,改善心肌供血供氧：吸氧,硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注。(2)營養心肌：極化液、果糖二磷酸鈉等。(3)抗心律失常：根據心電圖表現,快節律型心律失常者酌情選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、利多卡因、胺碘酮等,慢節律型心律失常者酌情選用阿托品、異丙腎上腺素等。

1.2.2 穴位針刺：參照中華人民共和國國家標準GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》選取膽俞(雙側)、日月(右側)、內關(雙側)、陽陵泉(雙側)、膽囊穴(雙側)。先囑患者取坐位,針刺膽俞穴,用0.25mm×25mm毫針直刺,平補平瀉,以得氣為度,不留針;再囑患者取仰臥位,針刺日月、內關、陽陵泉、膽囊穴,用0.25mm×25mm毫針,日月沿肋間隙由內向外斜刺,其余穴位直刺,平補平瀉,以得氣為度,每10min行針1次,留針30min,每日治療1～2次。

1.2.3 中藥散/湯劑內服：中藥方劑為本院協定方“加味四逆散”,方劑組成：柴胡20g、茵陳20g、枳實15g、白芍10g、木香10g、延胡索10g、薤白10g、炙甘草5g,由本院中藥制劑室統一制備成散劑,分裝成100g/袋,備用。臨用時取100g加水500ml煮散成湯劑300ml,口服或經鼻飼管喂飼,1次/4～6h,50～100ml/次;也可以溫開水經口或鼻飼管直接送服散劑,1次/4～6h,10～20g/次。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效。觀察并記錄兩組在治療前后膽心綜合征癥狀、體征及心電圖變化,并參照《中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)·胸痹》[7]對兩組患者治療效果進行判定。 顯效：胸悶、胸痛、心悸等主要癥狀基本消失,心電圖恢復正常。有效：主要癥狀發作次數、程度及持續時間明顯減輕,心電圖ST-T改變明顯改善。無效：主要癥狀無明顯改善,心電圖與治療前基本相同。加重：主要癥狀較治療前加重,心電圖較治療前惡化。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%

1.3.2 主要癥狀緩解時間。治療后,對比兩組胸悶、胸痛、心悸、右脅脹(痛)等膽心綜合征主要癥狀緩解時間。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為87.88%,高于對照組的65.63%,差異有統計學意義(χ2=4.532 4,P=0.033 3<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組主要癥狀緩解時間比較 觀察組胸悶、胸痛、心悸、右脅脹(痛)等膽心綜合征主要癥狀緩解時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組主要癥狀緩解時間比較

3 討論

膽心綜合征的研究始于1881年,俄國醫學家Cnmahobckn發現膽囊與心臟之間存在神經反射性聯系;此后著名醫學家Babcok在1909年首先提出“膽心綜合征”(GHS)的概念[1]。對該病的研究至今已超過一百年,但其發病機制尚不完全清楚,對于膽源性急性胰腺炎(ABP)繼發GHS的報道相對較少。目前,普遍認為ABP繼發GHS的病理生理機制主要有2個方面：(1)發生ABP時,同時支配心臟和膽道系統的T4～5脊神經因膽道擴張、牽拉、壓力增高,通過脊髓同節神經反射刺激迷走神經, 引起冠脈痙攣;(2)ABP所引起全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)釋放大量炎癥因子,誘導心臟分泌血管內皮素(ET)、心肌旁抑制因子(MCF)、脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)等,連同ABP時大量入血的膽紅素、膽汁酸,共同造成心肌細胞損傷并導致冠脈痙攣[8]。可見,GHS在ABP病程中屬于繼發性心臟損害,而非器質性病變,治療應“膽、胰、心同治”,即通過“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”處理膽道原發病,同時控制急性胰腺炎的SIRS,抑制炎癥因子對心肌的損傷,緩解冠脈痙攣[9]。

既往研究證實,中西醫結合治療對ABP、GHS均有良好療效[6,10-11]。ABP的中醫基本病機是“腑氣不通”,病位在中焦脾胃,并與肝膽密切相關,病性為本虛標實且以里、實、熱證為主,因濕、熱、瘀、毒蘊結中焦而致脾胃升降傳導失司,肝膽疏泄失常,臟腑氣機阻滯,病機轉變的關鍵在于“瘀毒內蘊”[8]。

ABP繼發GHS其中醫病機應責于膽、心兩方面：一是膽屬木、心屬火,木旺生火,當濕、痰、瘀互結,膽腑氣機不暢、疏泄失常,則母病及子,上擾心神,出現心悸、胸悶、胸痛、脅痛等癥狀,即《素問·陰陽別論》所說“一陽(少陽膽)發病,其傳為心掣(心前區疼痛)”;二是痰濕瘀阻,使清陽不升、心陽不振,溫煦、推動血脈無力,氣血瘀阻,不通則痛,出現胸悶、胸痛、氣短等癥狀。可見,ABP繼發GHS,其病在臟(心),而邪在腑(膽),治可遵循《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》“夫諸病在臟,欲攻之,當隨其所得而攻之”的“臟病治腑”理論,按“六腑以通為用,臟腑以調氣為先”的原則,膽心同治,一方面理氣利膽,使蘊結于中焦的濕、熱、瘀、毒之邪得去;另一方面溫通心陽,使血脈通暢,悶、痛、悸諸癥盡除。

本研究綜合應用穴位針刺聯合中藥湯劑內服治療ABP繼發GHS。穴位針刺選取膽俞、日月、內關、陽陵泉、膽囊穴,其中膽俞、日月分別為膽經的俞穴和募穴,俞募相配,陰陽相引,調暢氣機,氣調則膽疏;陽陵泉為膽經合穴,功能清熱化濕,和解少陽,與膽俞、日月共奏通腑利膽之效;膽囊穴為膽疾專用的經外奇穴,既可緩急止痛,又能輔助利膽通絡;內關為心包經的絡穴,也是八脈交會穴,可調心氣、通心脈,以振奮心陽,使心神得安,血脈得通。內服中藥選用《傷寒論》透邪解郁的經典名方四逆散為基礎,加入茵陳、木香、延胡索、薤白,是本院治療ABP繼發GHS的協定方,名為“加味四逆散”。方中柴胡升發陽氣,疏肝理氣,透邪外出;白芍斂陰柔肝,與柴胡合用,可避免因柴胡升散而耗傷陰血;枳實理氣解郁,與柴胡配伍,一升一降,可升清降濁,泄熱破結;茵陳苦泄清利膽腑濕熱;木香能升能降,通理三焦之氣;薤白理氣寬胸,通陽散結;延胡索活血化瘀,行氣止痛;甘草緩急和中,并能調和諸藥。針藥并用,旨在調氣為先,通腑為要,共奏清熱化濕、通腑利膽、行氣止痛、寬胸化瘀之效,且膽心同治。值得注意的是,在ABP急性期,常有胃腸功能障礙,表現為胃排空障礙、胃潴留、腸蠕動減弱、嚴重腹脹等,中藥內服難以實施。本文一方面采用“少量頻服”以防止“拒藥”,即根據病情中藥散劑直接內服(10～20g,q4～6h),或者將中藥散劑煮為湯劑后內服(50～100ml,q4～6h);另一方面先行穴位針刺,既能緩解GHS癥狀,又能促進胃腸功能恢復。本文結果顯示,與對照組相比,觀察組總有效率顯著升高(P<0.05),胸悶、胸痛、心悸、右脅脹(痛)等膽心綜合征主要癥狀的緩解時間均明顯縮短(P<0.05),說明ABP繼發GHS在沒有手術條件或存在手術禁忌證時,使用上述針藥并用方法治療有良好療效。

綜上所述,針藥并用治療膽源性急性胰腺炎繼發膽心綜合征,可快速緩解胸悶、胸痛、心悸、右脅脹(痛)癥狀,顯著提高治療有效率,值得臨床推廣應用。