T字劃線定點法針刀配合小劑量曲安奈德沖洗治療成人拇指屈指腱鞘炎療效觀察*

趙小勇 陳 琴

江西省高安市中醫院 330800

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又以扳機指著稱,是臨床常見一種無菌性炎癥,究其主要致病因素,與患者肌腱、腱鞘受肌腱過度勞損問題影響而過度摩擦相關。據相關報道指出,此類病癥以50～60歲的中老年女性為主要發病群體,男女比例在1∶7,其中以拇指和無名指發病較多[1-2]。該病早期癥狀是患指存在疼痛、僵硬等不適,活動指關節后表示癥狀有所緩解。若不及時予以有效治療措施,肌腱會隨著病情加劇而逐漸腫大,且通過狹窄的腱鞘時就會有明顯痛感,嚴重者還自覺手指關節活動卡頓,甚至難以屈指,對患者工作及生活造成極大影響?，F階段,臨床針對扳機指有較多治療方法可選,如局部制動、夾板固定、沖擊波、藥物外涂和類固醇藥物注射等,均有一定療效,但患者仍有較高復發率,且肌腱處卡壓未能得到有效解除,整體療效有待提高[3]。針刀符合微創治療理念,不僅可以減小患者創口,操作時省去縫合步驟,還能加快患者愈合進度,加上治療費用較低,在腱鞘炎、腰椎間盤突出、肩周炎、頸椎病等病癥治療中得到廣泛應用,但此類措施缺乏抗炎和營養肌腱之效,單一治療存在一定不足[4-5]?；诖?。本次研究將本院收治的成人拇指屈指腱鞘炎患者60例作為觀察對象,主張聯合T字劃線定點法針刀、小劑量曲安奈德沖洗進行治療,分析其應用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究均經醫院倫理委員會審批,將2019年9月—2022年6月于本院收治的成人拇指屈指腱鞘炎患者60例作為觀察對象,根據治療方法差異性分為觀察組和對照組,每組30例,患者均對研究知情且同意。觀察組中男10例,女20例;年齡45～70歲,平均年齡(53.78±6.41)歲;病程30～90d,平均病程(61.45±18.36)d。對照組中男9例,女21例;年齡43～72歲,平均年齡(54.11±6.19)歲;病程28～90d,平均病程(60.93±19.12)d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 患者均與《中醫骨傷科學》中屈指肌腱狹窄性腱鞘炎相關診斷標準相符,拇指掌指關節掌側存在明顯酸痛感,經局部壓迫后有痛感,屈伸活動患指關節時有扳機樣動作及彈響出現,患者自述存在結節狀物滑動感。

1.3 選擇標準

1.3.1 納入標準：(1)符合拇指屈指腱鞘炎的診斷標準;(2)入組前半年內未接受其他類似的治療方法;(3)簽署《知情同意書》,能配合完成研究。

1.3.2 排除標準：(1)患者合并嚴重心腦血管疾病、高血壓控制不到位、血糖控制不佳(空腹血糖≥7.9mmol/L)、嚴重內臟疾病等,且經醫生判斷不宜進行微創治療;(2)凝血機制紊亂,凝血時間延長;(3)手部受傷(有明顯傷口)或受感染者;(4)合并精神障礙;(5)患者嚴重暈針或懼針現象;(6)特殊生理階段,如女性患者處于妊娠或哺乳期;(7)患者患指半年內接受過封閉治療或進行小針刀治療。

1.4 方法

1.4.1 術前準備：根據院感需求,選取符合規定的治療診室。準備好曲安奈德注射液(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020606)、利多卡因注射液(亞寶藥業集團股份有限公司,國藥準字H20066134)、小針刀(Ⅱ型 4 號針刀,規格：1.0mm×50mm)、5ml 注射器、創可貼等。

1.4.2 對照組選擇混合液腱鞘內注射進行治療。選取10mg曲安奈德與1ml濃度2%的利多卡因配制成混合溶液,具體操作方法如下：(1)要求患者坐姿,患側掌心朝上,放在治療臺上。(2)定點選擇患者最痛點,并且用記號筆做好標記。(3)常規消毒定點處。(4)用5ml注射器抽取混合溶液2ml。(5)經標記點進行穿刺,直至骨膜處,然后用注射器抽回,確定沒有血液回流后,再注入微量的混合藥劑,稍微緩解患者疼痛后,退拔注射器,如果沒有任何阻力,就說明針尖已經進入肌腱和腱鞘之間。如果阻力值較大,推注藥液困難,表示針尖進入到肌腱內,此時應該在維持適當推注力的同時進行退針,直至推注抗力突然減弱,表示針尖已經回到了肌腱和腱鞘之間的位置,這時再注入0.5～1ml藥液。其余1ml藥液注入肌腱周圍進行浸潤。穿刺角度最好是朝向手指的遠端30°～45°,注射器的針尖要斜著向下。(6)結束注射后,對患者局部進行2min按壓,叮囑2d內不要碰水,2d后可通過每日10次握拳活動進行鍛煉,2周內注意手指不要過多用力,20d后至醫院復診,60d后進行隨訪。

1.4.3 觀察組選擇T字劃線定點法針刀配合小劑量曲安奈德沖洗治療。具體操作方法為：(1)患者選擇坐姿,患側掌心朝上,放在治療臺上。(2)T形劃線定點法將腱鞘及肌腱走行位置標記出來,操作方法：用記號筆沿著患側拇指指間橫紋作1條橫線,在橫線的中點垂直至拇指的近端點上畫1條豎線,定點取該豎線與拇指掌指橫紋的近端(以近端的橫紋為準)相交點下1mm位置,該豎線為肌腱走行線。(3)常規消毒定點處,并進行鋪巾。(4)用5ml注射器抽出1ml濃度2%的利多卡因注射液,在定點位置進行垂直穿刺,完成皮下局部麻醉。(5)進行小針刀治療,操作方法：從標記點開始垂直進針,注意刀鋒與肌腱保持平行,刺入表皮后持續進針,當感覺到突破感并聽及“咔嚓”一聲,感受針下沒有阻礙,存在一種落空感,說明針尖已經深入到腱鞘和肌腱之間,然后輕輕拔出針刀,感受一下腱鞘厚度,接著沿著肌腱的移動方向,從近側到遠側不停地刺切。在此過程中,指導患者屈伸患指,動作流暢,無響聲,即完成手術。若仍有回聲,應沿著肌腱的行走方向連續刺切,注意刺切次數最多3～5次。(6)用5ml注射器將0.5ml濃度2%的利多卡因注射液和5mg曲安奈德注射液從針刀刀口處注入,然后進行沖洗。(7)沖洗完畢后,對患者針刀刀口局部進行按壓2min,之后用創可貼保護刀口。(8)叮囑患者2d內不要碰水,2d后可通過每日10次握拳活動進行鍛煉,2周內注意手指不要過多用力,20d后至醫院復診,60d后進行隨訪。

1.5 觀察指標 (1)治療療效：根據患者治療后的癥狀改善情況進行療效評定。顯效：患者治療后,指掌側部腫痛、壓痛情況均完全消失,可以正常屈伸活動患指,未見彈響聲;有效：患者局部腫痛癥狀有所改善,但活動時仍有輕度不適,或見彈響聲;無效：上述情況均未出現,患者臨床癥狀無變化。治療有效率=顯效率+有效率。(2)病變程度：采取QuinneⅡ 分級法,對患者治療前、治療后即時、治療1個月的手指狹窄性腱鞘炎病變程度進行分級,進而評估其治療效果。其中,0級表示有輕度壓痛,可以正常屈伸和活動;1級：未聽及彈響,按壓有輕度疼痛,屈伸活動受限程度較輕;2級：聽及彈響但可主動矯正,屈伸活動有限制;3級：主動后仍然無法矯正彈響,需要被動矯正,屈伸活動有限制;4級：手指自覺絞窄,無法屈伸和活動。等級越低表明患者癥狀改善程度越明顯。(3)疼痛評分：采取視覺模擬評分法(VAS)評價患者治療前及治療后1周、1個月的疼痛情況,評分范圍在0～10分,無痛計為0分,劇烈疼痛且難以忍受計10 分,分值越高表明患者痛感越強烈。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組的總有效率明顯高于對照組(χ2=6.667,P=0.009<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療前后QuinneⅡ分級變化比較 治療后即時、1個月觀察組的QuinneⅡ分級均優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后QuinneⅡ分級變化比較(n)

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療后1周、1個月觀察組的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

3 討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎多見于慣用手,發病時可累及一根或幾根手指,其中拇指發病率最高,究其原因,和患者長時間用力緊握和重復活動拇指所致肌腱摩擦過度有所關聯,加上隨著年齡的增加,解剖結構也會隨之出現退行性改變,因此癥狀多見于中老年女性群體[6]。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者病發初期常常自覺患指疼痛、僵硬,活動后可減輕癥狀,針對此類癥狀患者,一般只需要合理休息及采取夾板固定、中藥敷貼、外涂西藥等措施即可改善癥狀。但此類方法僅適用于病癥早期或癥狀輕微患者,若其病情已經發揮至QuinneⅡ級及以上,經超聲檢查可見肌腱已經因為炎癥影響出現梭形、葫蘆形等病理變化,導致其肌腱經過狹窄的腱鞘時有明顯痛感,嚴重者還無法屈指,上述常規治療難以有效改善患者臨床癥狀[7]。雖行手術治療可以快速解除患者病理反應,但鑒于手術創傷大、術后需較長恢復期,且醫療費用高,術后瘢痕粘連是患者常見并發癥,存在局部再次狹窄的風險[8]。為此,本研究針對拇指腱鞘炎治療,綜合多方文獻分析和臨床試驗結果,主張聯合小劑量曲安奈德注射和T字劃線定點法針刀進行治療,以此發揮二者的協同之效,有效改善患者癥狀的同時提高整體療效。本研究結果顯示,觀察組治療總有效率、治療后的QuinneⅡ分級變化和VAS評分等指標均優于對照組(P<0.05),證實此類方法具有較高可行性。

其中,曲安奈德藥物用于治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的效果已被臨床所證實,通過注射藥物至患者肌腱與腱鞘之間能改善二者之間的磨損情況,減輕水腫問題,抑制肌腱周圍炎性因子釋放量,用于緩解患者疼痛和功能障礙有一定作用。但此類方法仍有較多不足之處,僅可緩解患者局部不適,無法根治腱鞘滑車病變,傾向保守治療的輕型患者可優先考慮此類療法,但大部分存在復發風險且病程較長,最終仍需選擇手術作治療方案[9]。針刀作為我國中醫學中特色療法之一,有報道指出,增厚的半環形腱鞘壓住患者屈指肌腱是導致其形成扳機指的主要病理結構,利用針刀對狹窄腱鞘進行切割后,可以促進其患指弓弦力學恢復平衡。本研究所用T字劃線定點法針刀,精準定位其腱鞘部位后,合理控制好針刀進針深度,可以預防肌腱及血管損傷,彌補手術創面大的不足之處,進而在降低患者感染風險的同時順利解除病變肌腱的粘連、卡壓問題,減輕其患指疼痛[10-11]。本研究聯合上述療法進行治療,所發揮的協同之效如下：(1)曲安奈德藥物具有抗炎、營養、減輕水腫的功效。(2)T字劃線定點法針刀的精準定位可以彌補手術創傷大的弊端,同時減輕肌腱與腱鞘之間的磨損,改善癥狀。(3)患者患指的微環境經針刀切割被破壞后,從中醫理論來講需要對該處進行經絡疏通和促進血液循環,為病變肌腱提供營養,故臨床配合小劑量曲安奈德藥物沖洗即可達到此類療效,提高患者整體治療效果的同時有助于加快其術后健康恢復[12]。本次研究存在的問題在于選擇樣本量少,觀察時間不長,還需后續加大研究力度,增加樣本量和延長觀察時間,提高數據的真實性,為臨床提供更多具有客觀性的評估依據。

綜上所述,針對成人拇指屈指腱鞘炎采取T字劃線定點法針刀配合小劑量曲安奈德沖洗進行治療,不僅能提高患者治療總有效率,還能加快其患指活動恢復速率,減輕疼痛,整體效果顯著,值得推廣。