ANCA相關性血管炎合并肝損傷病例報道1例

黃靜麟 王寶娟

天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津市 300150

ANCA相關性血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis,AAV)是一組以血清中能檢測到ANCA為最突出特點的系統性小血管炎,主要累積小動脈,包括肉芽腫性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)。該病變常累及腎臟、呼吸系統、神經系統、皮膚、關節等,以腎臟受累最為多見,肝臟受累少有報道,現我院收治1例ANCA相關性血管炎合并肝損傷病例,結合相關文獻進行討論。

1 病例資料

患者,男,69歲,主因“雙下肢水腫伴乏力1個月余”入院,患者1個月前無明顯誘因出現持續乏力、雙下肢水腫,遂就診于某三甲醫院,查尿常規沉渣：尿潛血1+、尿紅細胞計數19.30個/μl,尿紅細胞(高倍鏡視野)3.5個/HP;糞常規+潛血：潛血(+);血常規：RBC 3.38×1012/L、Hb：92g/L,生化全項：鉀：2.89mmol/L、鈉：132.3mmol/L、氯：91.5mmol/L、血糖：7.15mmol/L、白蛋白21.8g/L、白蛋白/球蛋白：0.51、肌酸激酶：21.3U/L、膽堿酯酶：1 459.36U/L、尿酸：133.87μmol/L;凝血四項+D二聚體：PT 17.2s、PT活動度48.9%、APTT：61.4s、FIB：4.94g/L、D二聚體 4.25mg/L;風濕四項：血沉 98mm/h、C反應蛋白115mg/L;胸部CT示：兩肺間質改變,兩肺條索,兩側胸膜增厚。雙下肢靜脈血栓彩超示：右下肢深淺靜脈血流通暢,瓣膜功能良好,左下肢小腿肌靜脈血栓形成;考慮診斷為“低蛋白血癥、低鉀血癥、中度貧血、下肢靜脈肌內血栓形成、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭”,經升白、糾貧、利尿、擴冠等對癥治療,患者癥狀好轉后出院,病情時有反復,現患者自覺水腫、乏力癥狀加重,為求進一步系統診治,就診于我院門診,以“水腫原因待查”收入我院住院治療。既往冠心病史17余年,于2004年、2015年先后置入冠脈支架6個,曾規律口服“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷”,先后服用“利伐沙班片”;結膜炎病史2個月余;否認糖尿病、高血壓、腦血管病等病史,否認肝炎、結核等傳染病史,否認其他手術史、外傷史,否認輸血史,預防接種史不詳。

入院癥見：雙下肢水腫,伴雙下肢酸脹、麻木,周身乏力,無咳嗽咯痰,無胸悶憋氣,納差,寐欠佳,夜間入睡困難,容易驚醒,需要助眠藥才能入睡,每天睡眠時間2h左右,二便可。近期體重有明顯下降。查體：體溫：36.9℃,脈搏：96次/min,呼吸：20次/min,血壓：120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),慢性病容,全身皮膚黏膜無黃染,無皮疹,雙下肢膝蓋以下可見散在圓形紅斑約0.2cm×0.2cm,無皮下結節。雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音,心前區無隆起,心尖搏動未見異常,心率96次/min,律齊,心音可,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊,肝脾肋下未觸及,肝區無叩擊痛,腎區無叩擊痛。無移動性濁音,腸鳴音未聞及異常,4次/min,雙下肢浮腫(+)。輔助檢查：血常規：WBC：10.43×109/L、NE：7.92×109/L、RBC：3.11×1012/L、Hb：85g/L、PLT：303×109/L,C反應蛋白：111.00mg/L;肝功能：TP：60.4g/L、ALB：26.5g/L,腎功能：Cr：56.1μmol/L、UA：179μmol/L,膽堿酯酶：46U/L,電解質：Na：132.0mmol/L、K：3.37mmol/L、Cl：97.9mmol/L,自免肝十一項未見異常,查ANCA：抗MPO抗體(MPO)(MB)陽性(+)、cANCA(IIF)陽性(+)1∶32、余陰性;肌電圖檢查示：考慮左側脛后神經損害(運動纖維受累)。心臟彩超示：主動脈硬化增寬,左房增大,左室壁節段性運動異常,左室舒張功能減低;泌尿系彩超示：左腎小囊腫,前列腺稍大伴鈣化;胸部CT示：兩肺間質改變,兩肺條索,兩側胸膜增厚。診斷為“ANCA相關性血管炎、肺間質纖維化、低蛋白血癥、低鉀血癥、中度貧血、肝損害、周圍神經病變、下肢靜脈肌內血栓形成、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入后狀態、心衰”,住院期間予“注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、環磷酰胺注射液、人血白蛋白”等靜脈輸液治療。經治癥狀好轉后出院,并囑甲潑尼龍48mg qd口服。患者后定期于我院住院治療,2021年7月查ANCA抗體轉陰,后未再復陽,至2022年1月,藥物治療口服甲潑尼龍,用量目前減至4mg qd,環磷酰胺累計5.4g。患者目前恢復良好,定期于門診復查。患者檢查結果見表1。

表1 實驗室檢查結果

2 討論

ANCA相關性血管炎是一種原因不明且相對罕見的自身免疫性疾病,其病理特征是血管壁細胞浸潤、纖維蛋白樣壞死、血管損傷閉塞和動脈瘤形成,臨床常累及腎臟、肺部、耳鼻喉、皮膚及神經系統,其中以肺和腎受累最常見[1]。本例患者表現為雙下肢水腫,伴雙下肢酸脹、麻木,周身乏力、體重減輕,結膜充血,檢查回報：ANCA檢測,抗MPO抗體(MPO)(MB)陽性(+)、cANCA(IIF)陽性(+)1∶32,CRP、ESR升高,考慮ANCA相關性血管炎診斷成立。患者胸部CT示：兩肺間質改變,兩肺條索,兩側胸膜增厚,提示呼吸系統受累。患者肌電圖檢查示：考慮左側脛后神經損害(運動纖維受累),提示有周圍神經系統損傷。另外,肝功能相關檢測提示白蛋白和膽堿酯酶的降低。

血管炎肝損傷的臨床報道較少,AAV患者可表現為肝酶升高,血管炎肝功能測試升高往往提示預后不良[2]。GPA患者可出現ALT、AST、γ-GT值的顯著升高[3]。此外,還可出現顯著的肝纖維化[4]。Hepatic病例報道中韋格納肉芽腫患者肝活檢顯示,非特異性肝炎伴輕度小葉活動[5]。本例患者則表現為白蛋白和膽堿酯酶的降低。

血清白蛋白減低臨床可能與以下因素有關：(1)合成減少：多見于肝硬化、急性肝衰竭、急性和慢性肝炎、吸收不良綜合征、營養缺乏(低蛋白飲食)、危重病、糖尿病等;(2)消耗增加：見于感染、癌癥等;(3)分布變化：見于血液稀釋(如懷孕)、淋巴清除減少(如大手術期間)、增加經毛細血管逃逸率(如心力衰竭、體液流失、血管炎、糖尿病、燒傷)等;(4)蛋白丟失過多：腎病綜合征、大面積燒傷、大面積皮膚病等[6-7]。結合患者特點,患者近期飲食減少,考慮有營養不良的因素存在,同時也不能排除肝臟損傷導致蛋白合成不足之可能。

膽堿酯酶活性高低和肝細胞損傷程度相關,肝損傷時,其活力降低,肝臟功能損傷程度加重[8]。細菌性肺炎也可出現膽堿酯酶下降,機體膽堿能抗感染通路被相應激活[9]。有機磷農藥中毒亦可導致膽堿酯酶降低。結合患者的情況,考慮患者膽堿酯酶的下降跟肝臟損傷有一定的關系。

臨床上肝臟損傷常見原因有肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝損傷、自身免疫性肝病等。結合患者病史資料,其乙肝丙肝檢查陰性、無飲酒史,可排除肝炎所致的肝損傷及酒精性肝損傷。患者既往服用阿托伐他汀鈣片近二十年,未曾出現肝臟受損,認為肝損傷與服用他汀類藥物無關。且該患者確診AAV后,使用環磷酰胺(有肝損傷的副作用[10]),膽堿酯酶沒有降低,反而恢復正常,進一步反證了膽堿酯酶的降低與藥物無關。其他相關檢查也不符合自身免疫性肝病的診斷。結合以上分析,排除肝炎、藥物、酒精、自身免疫性肝病等因素導致的肝損傷,考慮該患者的肝臟損害可能跟AAV有一定的關系。

AAV患者臨床癥狀特異性不高,容易誤診、漏診。本例患者是以長期乏力、水腫為首要癥狀入院,入院后確診ANCA相關性血管炎,并出現了膽堿酯酶的降低,經討論,認為是ANCA相關性血管炎導致肝損傷。因此,臨床醫生在疾病診療時多加考慮,以便更準確地進行診療。