血清前白蛋白和正五聚蛋白3水平對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

李汶玲, 陳嬌嬌

(四川大學(xué)1華西醫(yī)院心血管內(nèi)科, 2華西護(hù)理學(xué)院, 成都 641000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)具有發(fā)病急、病死風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn),心力衰竭(Heart failure,HF)是AMI的常見并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論采用新技術(shù)開通犯罪血管還是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)解決缺血血管相關(guān)狹窄,AMI后心室重構(gòu)導(dǎo)致的HF發(fā)生率依舊不會(huì)降低[3]。因此,尋找有效的生物標(biāo)志物,對(duì)PCI后發(fā)生HF的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),以采取有效的干預(yù)手段是臨床關(guān)注的重要問題。前白蛋白(Prealbumin,PAB)是一種在肝臟中合成的蛋白,能快速準(zhǔn)確的反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)代謝的狀態(tài),同時(shí)參與激素和維生素的轉(zhuǎn)移,在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下,炎癥介質(zhì)會(huì)下調(diào)PAB[4]。研究發(fā)現(xiàn),急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes,ACS)患者入院時(shí)的血清PAB水平下降可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)主要心臟不良事件的指標(biāo)[5]。正五聚蛋白3(Pentraxin 3,PTX3)作為促炎因子也被稱為腫瘤壞死因子誘導(dǎo)蛋白5或腫瘤壞死因子刺激基因,在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和心肌細(xì)胞中大量表達(dá),其在ACS患者中的表達(dá)水平與基質(zhì)金屬蛋白酶9和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)呈正相關(guān)[6],說明PAB與PTX3參與缺血性心肌病的發(fā)生,但二者與AMI患者PCI術(shù)后HF發(fā)生的關(guān)系仍未明確。本研究分析PAB與PTX3對(duì)AMI患者PCI術(shù)后HF發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床實(shí)施PCI的AMI患者采取有效的防治措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月-2021年10月在四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)施PCI的AMI患者125例,其中,男性65例,女性60例;年齡47～80歲,平均年齡(62.30±9.44)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》對(duì)AMI的診斷[7]者;符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》制定的PCI指征[8]者;年齡≥18歲者;首次確診AMI且行PCI治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在HF病史者;既往存在急性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、心臟辨膜病等其他心臟疾病者;嚴(yán)重腎功能不全者;存在PCI禁忌證者。本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):20692)。

1.2 方法

1.2.1 血清PAB、PTX3水平檢測(cè) 于入院當(dāng)天采集患者的外周靜脈血4 mL,靜置2 h后,離心(3 000 r/min,10 min),留取上層血清,保存于-20℃環(huán)境下待用,以免疫比濁法及全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-350S)檢測(cè)PAB水平,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PTX3水平,試劑盒購(gòu)于武漢菲恩生物科技有限公司。

1.2.2 HF的判斷及分組 參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[9],存在癥狀和/或體征,左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%,利鈉肽升高,伴有左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大,或存在心臟舒張功能障礙。患者PCI術(shù)后均隨訪12個(gè)月,期間發(fā)生HF者納入HF組,否則為非HF組。

1.2.3 資料收集 收集患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、Gensini分級(jí)、B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、肌酸激酶MB同工酶(Creatine kinase-MB,CK-MB)、肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)、PAB、PTX3等。

2 結(jié)果

2.1 HF發(fā)生情況及統(tǒng)計(jì)隨訪1年,失訪12例,隨訪113例患者中有45例發(fā)生HF,發(fā)生率為39.82%,納入HF組,其余納入非HF組。

2.2 HF組與非HF組的一般資料比較HF組與非HF組的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、BUN、Scr、CK-MB比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與非HF組比較,HF組的年齡、BNP、cTnI、PTX3及GensiniⅢ-Ⅳ級(jí)占比更高,LVEF、PAB水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 HF組與非HF組的一般資料比較

2.3Logistic回歸分析影響HF發(fā)生的危險(xiǎn)因素將術(shù)后隨訪期間發(fā)生HF作為因變量,HF組與非HF組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、BNP、cTnI、PTX3、Gensini分級(jí)、LVEF、PAB作為自變量(其中Gensini分級(jí)為二分類變量,其余均為連續(xù)變量)納入SPSS26.0軟件中的Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示GensiniⅢ-Ⅳ級(jí)和BNP、PTX3升高及LVEF、PAB降低為影響HF發(fā)生的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 影響HF發(fā)生的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4ROC曲線評(píng)價(jià)PAB、PTX3對(duì)HF發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線顯示:PAB以22.21 mmol/L為截?cái)帱c(diǎn),預(yù)測(cè)HF發(fā)生的約登指數(shù)為0.742,AUC為0.915;PTX3以3.42 ng/L為截?cái)帱c(diǎn),預(yù)測(cè)HF發(fā)生的約登指數(shù)和AUC分別為0.675、0.864。見表3、圖1。

圖1 PAB、PTX3預(yù)測(cè)HF發(fā)生的ROC曲線圖

表3 ROC曲線評(píng)價(jià)PAB、PTX3對(duì)HF發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

HF是一個(gè)全球性的健康問題,不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因[10]。研究發(fā)現(xiàn),HF患者5年的生存率約為50%,與非轉(zhuǎn)移性癌癥預(yù)期生存率一致[11]。研究發(fā)現(xiàn),AMI后受神經(jīng)體液和表觀遺傳的調(diào)控,心肌細(xì)胞和細(xì)胞外成分之間發(fā)生復(fù)雜的相互作用,導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)發(fā)生變化,影響心房和心室功能,舒張充盈及收縮功能惡化,導(dǎo)致心臟重塑,發(fā)生HF[12]。PCI治療為恢復(fù)AMI心肌供血的有效方式,但其不能使冠狀動(dòng)脈和其他缺血相關(guān)性狹窄的血流完全恢復(fù)而預(yù)防HF的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示,隨訪1年,PCI術(shù)后HF的發(fā)生率為39.82%,與王標(biāo)等[14]統(tǒng)計(jì)的34.67%結(jié)果相近,說明PCI術(shù)后HF的發(fā)生率較高,應(yīng)引起重視。此外對(duì)比HF組與非HF組的資料并經(jīng)Logistic回歸模型分析顯示,除GensiniⅢ-Ⅳ級(jí)、BNP、LVEF等常規(guī)HF發(fā)生的危險(xiǎn)因素外,PAB、PTX3指標(biāo)亦為AMI患者PCI術(shù)后HF的危險(xiǎn)因素。Gensini分級(jí)是評(píng)定冠脈狹窄程度的指標(biāo),分級(jí)越高提示心臟缺血越嚴(yán)重,心房和心室功能越差。而BNP、LVEF為臨床公認(rèn)的影響HF危險(xiǎn)指標(biāo),且為HF的診斷參考指標(biāo),因此其水平異常越明顯,HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。研究認(rèn)為,危重癥的特征是嚴(yán)重的急性炎癥,而慢性病的特征是相對(duì)較低但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或間歇性的炎癥狀態(tài),在危重癥及慢性病患者中存在肌肉和細(xì)胞蛋白質(zhì)的減少,且這一變化與炎癥的嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[15]。PAB為內(nèi)臟蛋白,由肝臟在急性炎癥期合成的負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白,肝臟在急性炎癥期間內(nèi)臟蛋白減少,其原因與PAB離開血管內(nèi)間隙進(jìn)入間質(zhì)間隙有關(guān),因急性炎癥期組織分解代謝增加,PAB半衰期縮短,另外還可經(jīng)腎臟及腸道丟失,導(dǎo)致PAB的水平下降[16-17]。PTX3表達(dá)于各類細(xì)胞和組織中,包括單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞等,可在炎癥部位局部產(chǎn)生,在體液免疫中發(fā)揮作用,與凋亡細(xì)胞結(jié)合并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌免疫抑制細(xì)胞因子的能力,而發(fā)揮作用[18]。研究發(fā)現(xiàn),在慢性心力衰竭(CHF)患者中,伴有PTX3水平的異常升高,且其升高程度與心功能、心肌重構(gòu)指標(biāo)密切相關(guān)[19]。上述理論與本研究結(jié)論相符,證實(shí)血清PAB、PTX3具有作為預(yù)測(cè)AMI患者PCI后發(fā)生HF的條件。

本研究中ROC曲線顯示,GensiniⅢ-Ⅳ級(jí)、BNP、LVEF、PAB和PTX3對(duì)預(yù)測(cè)HF發(fā)生的效能均較好。Gensini分級(jí)為直觀評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度的指標(biāo),可直接受PCI的影響,隨著PCI術(shù)后心肌供血的恢復(fù)Gensini分級(jí)隨即發(fā)生改變,而BNP、LVEF、PAB和PTX3受機(jī)體炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理功能影響較大。BNP雖為公認(rèn)影響HF的指標(biāo),但非心源性的原因也可造成其水平的異常[20],因此對(duì)預(yù)測(cè)HF的靈敏度較差。LVEF為評(píng)估左心室收縮功能最有效的指標(biāo),為診斷HF的重要標(biāo)準(zhǔn)之一,本研究結(jié)果顯示PAB、PTX3預(yù)測(cè)HF的AUC和約登指數(shù)與LVEF相近,說明PAB、PTX3對(duì)預(yù)測(cè)HF發(fā)生的價(jià)值較高。Ren 等[21]研究發(fā)現(xiàn),PAB與高敏CRP的比值可作為HF后心血管不良事件增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,并可用于ST段抬高型心肌梗死患者風(fēng)險(xiǎn)分層,說明PAB具有HF的預(yù)測(cè)價(jià)值。曹明善等[22]認(rèn)為檢測(cè)PTX3水平變化可及時(shí)反應(yīng)CHF患者的嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)近期心血管事件的發(fā)生,與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,PAB在AMI患者中水平下降,PTX3則升高,二者為PCI術(shù)后HF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且對(duì)預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后HF的發(fā)生有較高的臨床價(jià)值。