心電圖缺血性J波聯(lián)合血清尿酸水平對冠心病心力衰竭合并心律失常的診斷價(jià)值

王曉玲, 王曉琴, 李愛萍

(淮北市人民醫(yī)院1心電圖室, 2心血管內(nèi)科, 安徽 淮北 235000)

心力衰竭是指由于各種心臟疾病引起的心功能下降,在心血管疾病患者中高發(fā),且呈進(jìn)行性加重。調(diào)查指出[1],我國心力衰竭的發(fā)病率約為0.9%,且隨著年齡增長而增加,該病死亡率高,約50%的患者死于心力衰竭發(fā)病后5年內(nèi)。有研究認(rèn)為[2],冠心病心力衰竭患者中并發(fā)心律失常者超過70%,且合并心律失常可加重血液動(dòng)力學(xué)障礙、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)師需要對冠心病心力衰竭患者合并心律失常的情況及時(shí)進(jìn)行診斷,以免影響治療進(jìn)程和預(yù)后。然而現(xiàn)行的心律失常判斷標(biāo)準(zhǔn)繁雜,且心律失常的類型較多,逐一進(jìn)行判斷不免延誤診斷和治療時(shí)間[3]。心電圖缺血性J波是缺血性心肌病的心電圖典型表現(xiàn),可據(jù)此判斷心肌受損程度,有研究發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)可預(yù)測冠心病心力衰竭合并心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。血清尿酸(Uric acid,UA)是嘌呤的代謝產(chǎn)物,其水平升高意味著嘌呤代謝異常,在冠心病心力衰竭患者中有顯著升高,且與心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[5-6]。但是心電圖缺血性J波與血清UA是否可診斷冠心病心力衰竭合并心律失常尚不明確。鑒于此,本研究選取102例患者和102例健康志愿者進(jìn)行試驗(yàn),目的在于為冠心病心力衰竭患者提供判斷心律失常的可行方案,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月-2022年6月淮北市人民醫(yī)院收治的102例冠心病心力衰竭患者(冠心病心力衰竭組),同期醫(yī)院招募240例健康志愿者,根據(jù)傾向性評分匹配102例健康志愿者(健康組)。冠心病心力衰竭組:男性54例、女性48例;年齡37～78歲,平均年齡(61.25±6.96)歲;根據(jù)美國心臟病學(xué)會心功能分級[7],II級28例、III級53例、IV級21例;心力衰竭平均病程(2.10±0.41)年。健康組:男性50例、女性52例;年齡35～79歲,平均(60.85±7.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①冠心病心力衰竭組均確診為冠心病心力衰竭[7];②健康組均為健康志愿者;③年齡≤80歲,且2組均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其它原因?qū)е碌男牧λソ哒?如肺心病、心肌炎等;②伴其它類型心臟疾病者,如類風(fēng)濕性心臟病、先天性房間隔缺損等;③合并其它類型可能影響本研究結(jié)果的疾病者,如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等;④有精神障礙者;⑤有認(rèn)知障礙者;⑥無法明確診斷心律失常者。

1.2 方法冠心病心力衰竭組于開始治療前采用數(shù)字心電圖機(jī)(北京麥迪克斯科技有限公司)進(jìn)行檢查,受檢者保持安靜狀態(tài)、平躺,參數(shù)設(shè)置:紙速25 mm/s,振幅10 mm/mV。將同時(shí)符合以下情況者記為缺血性J波:①J波持續(xù)時(shí)間>20 ms,振幅>0.2 mV,發(fā)生在急性心肌缺血時(shí);②除R波外,其它導(dǎo)聯(lián)均直立;③J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血的部位基本一致;④持續(xù)時(shí)間較短。血清UA檢測:2組均于進(jìn)入研究后次日(冠心病心力衰竭組開始治療前)采集空腹肘靜脈血3 mL,3 000 r/min離心分離10 min,半徑8 cm,取上清液利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清UA水平(試劑盒購自深圳晶美生物技術(shù)公司),所用儀器為全自動(dòng)生化分析儀cobas 8000 c 702(羅氏診斷公司)。心律失常判斷:參照《心律失常心電圖解讀》[8],包括竇性心動(dòng)過速、ST段改變、室性早搏、Q-T間期延長、其它(Q波異常、QRS低電壓等),其中竇性心動(dòng)過速:P波為竇性,心率快時(shí)T-P融合,竇性P波頻率在100～150次/min,P-R間期≥0.12 s,P-P間期≤0.12 s;ST段改變:ST段偏離等電位線(或PR段)ST段抬高應(yīng)<0.1 mv,V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段可達(dá)0.2 mv,ST段壓低應(yīng)<0.05 mv;室性早搏:提前出現(xiàn)QRS波群呈寬大畸形,時(shí)限多≥0.12 s;早搏之前無與其相關(guān)的P波,早搏的QRS波群形態(tài)相同且配對時(shí)間相等為單源性室性早搏;提前的QRS波群形態(tài)多樣,且配對時(shí)間不等則屬于多源性室性早搏;代償間歇多呈完全性。Q-T間期延長:男性QTC間期≥0.45 s,女性≥0.46 s。

1.3 觀測指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)冠心病心力衰竭組與健康組的性別、年齡等一般資料和血清UA水平。(2)冠心病心力衰竭組合并心律失常患者和未合并心律失常患者心電圖缺血性J波和血清UA水平、心功能分級、心力衰竭病程、腎小球?yàn)V過率(Estimated glomerular filtration rate,eGFR)和使用袢利尿劑占比。(3)心電圖缺血性J波、血清UA單獨(dú)診斷及心電圖缺血性J波診斷+血清UA診斷(聯(lián)合診斷)對冠心病心力衰竭組合并心律失常的診斷價(jià)值,其中任一項(xiàng)指標(biāo)診斷心律失常陽性即認(rèn)為聯(lián)合診斷心律失常陽性,所有指標(biāo)診斷心律失常陰性則認(rèn)為聯(lián)合診斷心律失常陰性。

2 結(jié)果

2.1 冠心病心力衰竭組與健康組的一般資料比較2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1、2。

表1 傾向性評分匹配前2組一般資料比較

表2 傾向性評分匹配后2組一般資料比較

2.2 冠心病心力衰竭組與健康組血清UA水平比較冠心病心力衰竭組血清UA為158.20～876.78 μmol/L,中位數(shù)542.15(304.04,618.22)μmol/L。健康組血清UA為147.16～410.62 μmol/L,中位數(shù)295.28(225.73,357.50)μmol/L。冠心病心力衰竭組血清UA水平高于健康組(U=18.976,P<0.001)。

2.3 合并心律失常患者和未合并心律失常患者心電圖缺血性J波和血清UA水平比較冠心病心力衰竭組中有78例合并心律失常,占比76.47%(78/102),其中室性早搏占比最高,見表3。與未合并心律失常患者比較,合并心律失常患者年齡和心功能分級高、心力衰竭病程長(P<0.05),eGFR和使用袢利尿劑占比低(P<0.05),心電圖缺血性J波占比和血清UA水平高(P<0.05),見表4。合并心律失常患者心電圖缺血性J波占比、血清UA水平均高于未合并心律失常患者(P<0.05),見表5。

表3 冠心病心力衰竭組合并心律失常的分布情況

表4 合并心律失常與未合并心律失常患者一般資料比較

表5 合并心律失常和未合并心律失常患者心電圖缺血性J波和血清UA水平比較

2.4 不同方法對冠心病心力衰竭組合并心律失常的診斷價(jià)值分析在78例合并心律失常患者中心電圖缺血性J波診斷60例合并心率失常,在24例未合并心律失常患者中心電圖缺血性J波診斷22例未合并心律失常。血清UA診斷合并心律失常的最佳截?cái)帱c(diǎn)為410.35 μmol/L,靈敏度、特異度、曲線下面積(area under curve,AUC)分別為79.49%、87.50%、0.807,心電圖缺血性J波診斷合并心律失常的靈敏度、特異度分別為76.92%、91.67%,血清UA診斷+心電圖缺血性J波診斷的靈敏度、特異度和AUC分別為97.44%、83.33%、0.876,見表6。

表6 不同方法診斷冠心病心力衰竭組合并心律失常的價(jià)值分析

3 討論

心力衰竭與血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等因素均有關(guān),心力衰竭患者心肌細(xì)胞肥大、心室擴(kuò)張、神經(jīng)內(nèi)分泌過度活化、心肌缺血均可引起心律失常,尤其是室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[9-10]。利尿劑鉀、洋地黃等抗心力衰竭藥物的使用也可增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中冠心病心力衰竭組合并心律失常占比為76.47%,低于楊榮等[11]報(bào)道的48.8%和劉姍姍等[12]報(bào)道的38.77%,可能與冠心病心力衰竭的病情、心律失常的判斷依據(jù)等差異有關(guān),但與Chioncel等[13]報(bào)道的75%相近,證實(shí)冠心病心力衰竭患者合并心律失常的風(fēng)險(xiǎn)高。

本研究發(fā)現(xiàn),冠心病心力衰竭患者血清UA水平升高。UA是嘌呤代謝的一種產(chǎn)物,其水平可能與心肌損害有關(guān)。UA升高與低密度自蛋白膽固醇氧化與脂質(zhì)過氧化有關(guān),進(jìn)而可促進(jìn)心肌缺血,加重心肌損傷,增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。機(jī)體嘌呤代謝產(chǎn)生UA的過程中同時(shí)也可產(chǎn)生大量氧自由基,UA水平升高意味著氧自由基水平升高,可參與血管炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化形成,誘發(fā)并加重心肌損傷。有報(bào)道指出,血清UA水平升高可抑制一氧化氮通路,升高血壓,導(dǎo)致水鈉潴留、增加心臟負(fù)荷和心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符,這也提示在冠心病心力衰竭患者診治中應(yīng)關(guān)注血清UA水平的變化。

本研究發(fā)現(xiàn),合并心律失常患者年齡、心功能分級均高于后者,心力衰竭病程長于后者,eGFR、使用袢利尿劑占比均低于后者,可能是因?yàn)樾牧λソ吆喜⑿穆墒С５娘L(fēng)險(xiǎn)與年齡、心功能、心力衰竭病程均有關(guān),而eGFR、是否使用袢利尿劑均可能影響血清UA水平。本研究結(jié)果也顯示,冠心病心力衰竭患者中存在心電圖缺血性J波、且血清UA水平越高,合并心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越高。心電圖缺血性J波是嚴(yán)重心肌缺血發(fā)作時(shí)存在的一種心電圖改變,即J波形成是瞬間外向鉀電流增強(qiáng)的結(jié)果[16]。當(dāng)心肌缺血嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)缺血性J波和ST段抬高。本研究未比較冠心病心力衰竭組與健康組心電圖缺血性J波,是因?yàn)榻】等巳盒碾妶D無明顯改變。有研究發(fā)現(xiàn)[17],在急性冠脈綜合征患者中,缺血性J波與高尿酸血癥有關(guān),可能是因?yàn)樾募∪毖絿?yán)重血清UA水平越高,而心電圖缺血性J波的占比也越高。因此在本研究中合并心律失常的冠心病心力衰竭患者心電圖缺血性J波占比、血清UA水平均較高。

本研究還顯示,聯(lián)合診斷冠心病心力衰竭組合并心律失常的靈敏度和AUC均高于心電圖缺血性J波、血清UA水平,且聯(lián)合診斷的特異度則與單獨(dú)診斷相當(dāng),提示聯(lián)合診斷冠心病心力衰竭合并心律失常的價(jià)值較高。心電圖缺血性J波可反映心力衰竭患者心電生理病理改變,是病情嚴(yán)重程度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。有研究證實(shí)心電圖缺血性J波與室性心律失常有關(guān)[18]。本研究結(jié)果與該報(bào)道相符。另外,血清UA水平則可反映心力衰竭患者心肌損害程度,也與患者并發(fā)癥發(fā)生幾率有關(guān)。因此聯(lián)合診斷冠心病心力衰竭患者合并心律失常的發(fā)生情況可在不降低特異度的情況下提高靈敏度和準(zhǔn)確度。

綜上,冠心病心力衰竭患者血清UA水平升高,且合并心律失常者心電圖缺血性J波、血清UA水平均高于未合并者,聯(lián)合診斷冠心病心力衰竭合并心律失常的效能高于心電圖缺血性J波、血清UA水平單獨(dú)診斷,建議在臨床中推廣應(yīng)用。