2018年至2021年鄭州市宮頸癌篩查情況及發病趨勢分析*

白明鶴，王香枝，李新敏，張敏，李健豪，賈玉敏

（鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州 450012 ）

婦女健康事關家庭幸福、社會和諧和民族素質，宮頸癌嚴重影響婦女生活和生命質量，因此宮頸癌防治是重大的國計民生問題。為提高宮頸癌陽性篩查率，降低宮頸癌發病率和死亡率，我國政府從2009 年開始對嚴重威脅女性健康的兩種惡性疾病—宮頸癌和乳腺癌，實施“兩癌”免費檢查項目。2018 年河南省政府開始適齡婦女免費“兩癌”篩查，將“提高婦女健康保障水平”列為省重點民生實事。鄭州市宮頸癌篩查對象為鄭州市城鄉30～64 歲女性，目前第一階段宮頸癌篩查已經進入收尾工作，因此本研究探討鄭州市女性生殖道微生態感染情況、宮頸癌初篩及宮頸病變患病率情況，分析趨勢變化，為下一階段制定宮頸癌篩查方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018 年1 月至2021 年12 月持有鄭州市戶籍或居住證（或其配偶為鄭州市戶籍）的自愿參加宮頸癌篩查的30～64 歲女性，2018 年至2021 年檢查人數共325 251 例，每年分別為102 393 例、101 200例、61 118 例、60 540 例，根據《鄭州市婦女“兩癌”篩查工作實施方案》進行問卷調查登記，簽署知情同意書，每例篩查信息完整錄入系統信息庫，要求五年不得重復參加。

鄭州市包括10 區5 縣市，中原區、二七區、金水區、惠濟區、管城回族區、鄭東新區、高新技術產業開發區、航空港經濟綜合實驗區、經濟技術開發區、上街區，定義為鄭州市區；滎陽市、新密市、新鄭市、登封市、中牟縣，定義為鄭州郊區。

1.2 方法

1.2.1 下生殖道微生態檢測 用無菌棉簽于陰道后位或后穹隆旋轉擦取分泌物，采用安圖生物五聯檢試劑盒操作檢驗。觀察感染指標包括：滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis,TV）、外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC）、細菌性陰道病（bacterial vaginosis,BV）、宮頸炎和外生殖器尖銳濕疣。宮頸炎包括粘液膿性宮頸炎、宮頸贅生物和慢性宮頸炎，由于外生殖器尖銳濕疣每年檢出例數均不足10 例，不用于分類統計。

1.2.2 宮頸細胞學檢測 用取樣刷在宮頸鱗-柱交界處刷取細胞，均勻涂抹于載玻片上，用95%乙醇固定。行巴氏染色：流水沖洗刮片，蘇木素液染色2 min，流水沖洗，過鹽酸酒精分化2 s，再流水沖洗2 min，伊紅液染色5 s 后流水沖洗，過酒精2～5 s。參照Bethesda 系統分類標準：①陰性，未見上皮病變細胞和惡性細胞；②陽性，由低至高為未明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS）、非典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變（atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H）、低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL）、鱗狀細胞癌及不典型腺上皮細胞（atypical glandular cells,AGC）、不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變和腺癌。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢 細胞學陽性者和/或生殖道陰道鏡檢查異常者，避開月經期1 周。用棉簽擦去宮頸表面及陰道分泌物，觀察鱗-柱交界上皮及血管，用3 %醋酸溶液涂在宮頸表面1 min 后觀察出現白色上皮、鑲嵌、點狀血管和各種異型血管，再進行碘溶液試驗，不著色為陽性區，行陰道鏡下宮頸活檢2～5 處；陰道鏡下圖像正常者，取宮頸3 點、6 點、9 點和12 點處活檢。活檢標本按照常規病理登記、取材、固定、脫水、包埋、切片、染片、封片和病理診斷，結果分為宮頸上皮內病變即低級別病變和高級別病變、原位腺癌、微小浸潤癌和浸潤癌。

1.3 統計學方法

所有信息錄入專用體檢系統，數據采用SPSS 20.0 進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，應用校正的檢驗水準。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下生殖道感染結果

2018 年至2021 年下生殖道感染總陽性率為79.21%（79 843/100 800），其中宮頸炎發病率最高，為52.69%，BV 為17.33%，VVC 為6.67%，TV 為2.50%。

每年下生殖道感染總陽性率分別為74.62%（20 960/28 089）、78.09%（23 422/29 995）、83.27%（19 863/23 854）、82.70%（15 598/18 862），隨年份呈升高趨勢，2020 年發病率最高。宮頸炎每年陽性率分別為42.19%、52.46%、63.74%、54.70%，總體呈上升趨勢，2020 年發病率最高。BV 每年發病率分別為22.78%、16.54%、11.38%、18.02%，總體呈下降趨勢，2018 年至2020 年發病率逐年下降，2021 年較前升高。VVC 每年發病率為7.26%、6.25%、6.03%、7.25%，TV 發病率為2.36%、2.83%、2.10%、2.71%，兩者發病趨勢穩定，2020年最低。見圖1。

圖1 2018 年至2021 年生殖道感染發病率情況

2.2 宮頸細胞學檢查結果

2018 年至2021 年宮頸刮片細胞學初篩陽性共14709 例，陽性率為4.55%（14 709/323 543）。其中ASCUS 陽性率最高，為3.52%；LSIL 為0.62%，ASC-H 為0.19%，HSIL 及以上為0.18%，AGC 及以上為0.03%。細胞學隨病變程度升高，陽性率減少，AGC 及以上發病率低陽性率最少。

宮頸細胞學每年總陽性率為4.48%（4 573/102 145）、4.31%（4 329/100 379）、5.90%（3 599/61 027）、3.68%（2 208/59 992），2020 年陽性率最高。ASCUS 陽性率最高，每年分別為3.71%、3.30%、4.42%、2.67%；LSIL 每年陽 性率為0.38%、0.62%、0.96%、0.69%；ASC-H 每年陽性率為0.21%、0.17%、0.25%、0.13%；HSIL 及以上每年陽性率為0.16%、0.19%、0.24%、0.16%，AGC 及以上每年陽性率為0.03%、0.03%、0.04%、0.03%。各種病變2020 年陽性率最高，每年發病趨勢有波動。見圖2。

圖2 2018 年至2021 年宮頸細胞學異常檢出情況

2.3 宮頸陰道鏡檢查結果

2018 年至2021 年行陰道鏡檢查共13 846 例，宮頸可疑/異常10 123 例，可疑/異常比為73.11%。每年宮頸可疑/異常比為70.86%（4 037/5 697）、64.45%（2 340/3 631）、84.47%（2 312/2 737）、80.52%（1 434/1 781），其中2020 年可疑/異常比最高。

2.4 宮頸活檢組織學檢查結果

2018 年至2021 年宮頸上皮內病變和癌共3 550 例，總發病率為41.64%（3 550/8 525）。其中低級別病變發病率最高為28.20%，高級別病變發病率為12.43%，原位腺癌發病率為0.61%，癌發病率1.03%，其中微小浸潤癌0.39%，浸潤癌0.65%，早診率為95.42%。

每年檢出上皮內病變和癌總發病率為42.33%（1 172/2 769）、40.60%（914/2 251）、41.38%（907/2 192）、42.42%（557/1 313）。其中低級別病變每年發病率最高，分別為29.14%、25.81%、30.84%、25.74%，2020 年發病率最高。高級別病變每年發病率為 12.06%、13.15%、9.90%、15.00%，宮頸癌每年發病率為0.94%、1.47%、0.46%、1.45%，其中微小浸潤癌為0.33%、0.49%、0.14%、0.76%，浸潤癌為0.61%、0.98%、0.32%、0.69%，均以2020 年發病率最低。原位腺癌每年發病率為0.18%、0.18%、0.18%、0.23%，2021 年最高。每年不同程度病變發病趨勢有波動（見圖3）。2018 年至2021 年宮頸癌篩查每年早診率為95.34%、93.39%、96.97%、95.89%，2020 年最高。

2.5 2018 年至2021 年鄭州市區和郊區檢出結果對比分析

下生殖道感染市區每年總發病率為45.33%、48.09%、38.94%、33.09%，呈下降趨勢，郊區每年總發 病率為 29.29%、30.00%、44.32%、49.07%，呈升高趨勢（P＜0.001）。其中宮頸炎發病率最高，2018 年至2019 年市區發病率高，2020年至2021 年郊區高于市區，四年內市區呈下降趨勢，郊區升高且2020 年最高。2018 年至2020 年間BV 發病率均呈下降趨勢，市區高于郊區，2021年郊區明顯升高并高于市區。VVC 前兩年市區發病率高，后兩年郊區發病率高，TV 每年郊區均高于市區。差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2018 年至2021 年鄭州市市區、郊區生殖道感染發病率情況 ［n(%)］

宮頸細胞學市區每年陽性率為1.28%、1.72%、1.12%、1.07%，郊區每 年陽性率為3.20%、3.14%、4.77%、2.62%，郊區明顯高于市區（P＜0.001）。將近每年郊區各種細胞病變陽性率均高于市區，除外2018 年ASC-H 和AGC 及以上郊區陽性率稍低，2020 年郊區各種病變陽性率最高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2018 年至2021 年鄭州市市區、郊區宮頸細胞學陽性率情況 ［n(%)］

宮頸上皮內病變和癌市區每年總發病率為23.80%、16.30%、5.16%、9.29%，郊區總發病率分別為18.53%、24.30%、36.22%、33.13%，市區呈下降趨勢，郊區呈升高趨勢，郊區升高并顯著高于市區。2020 年郊區總發病率和低級別病變發病率最高，每年郊區各種病變明顯高于市區。四年內市區早診率均高于郊區。見表3。

表3 2018 年至2021 年鄭州市市區、郊區上皮內病變和癌發病率情況

3 討論

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，絕大部分發生于發展中國家，位居中國女性惡性腫瘤的第2位，中國宮頸癌發病率和死亡率逐漸增加，HPV16/18 等高危型別感染是引起宮頸癌的主要原因，宮頸癌是唯一病因明確可以提前預防的惡性腫瘤［1］，國務院發布“健康中國行動”計劃，明確指出2030 年宮頸癌篩查覆蓋率達80%以上。宮頸病變進展至宮頸癌長達幾十年，應進行早期干預、定期篩查，做到早發現、早治療，降低患宮頸癌風險。

2016 年河南省惡性腫瘤發病分析顯示宮頸癌發病率和死亡率分別為10.9 萬和3.7 萬，在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，農村發病率明顯高于城市［2］。宮頸癌篩查是河南省重點民生實事，近十年積極開展女性“兩癌”篩查項目，呼吁適齡女性應檢盡檢，此項重大公共衛生項目提高了女性群體健康意識，降低患癌負擔。

宮頸癌篩查有多種方法，宮頸細胞巴氏涂片應用廣泛，細胞異常者行陰道鏡下宮頸活檢。本研究統計分析鄭州市2018 年至2021 年宮頸癌篩查結果，宮頸病變和癌總發病率為41.64%，其中低級別病變發病率最高為28.20%，癌前病變為12.43%，癌為1.64%，郊區均高于市區，與2016年河南省宮頸癌發病情況一致［3］，每年早診率均高于90%，早診例數占大多數，可早期治療，減少進展至宮頸癌風險。四年內2020 年低級別病變發病率最高，高級別病變和癌最低，而細胞學各種病變均最高，細胞學和組織學符合率較差。細胞學總陽性率為4.55%，每年呈下降趨勢，初篩見成效，但ASCUS 占比最高，ASCUS 是非典型鱗狀細胞，不能明確細胞性質，易診斷不足或過診斷。本研究中ASCUS 占比明顯高于50%，活檢結果顯示宮頸病變僅41.64%，大多是炎癥反應性上皮或萎縮上皮，尤其是郊區ASCUS 檢出率顯著高于市區，應將ASCUS 進行分流管理［4］。每年郊區各種病變均高于市區，由于受知識文化水平和觀念認知的影響，以及衛生條件和醫療環境的不同，郊區地區女性患婦科疾病和宮頸癌概率增大［5］。

下生殖道感染總陽性率為79.21%，逐年呈升高趨勢，宮頸炎發病率最高且2020 年最高，郊區發病率呈升高趨勢并逐漸高于市區，2020 年陰道鏡檢查可疑/異常比也最高。宮頸炎包括粘液膿性宮頸炎、宮頸贅生物和慢性宮頸炎，常有白帶增多、下腹墜脹和腰痛等癥狀，常有宮頸糜爛，加重女性情緒負擔，其次是BV 和VVC，呈下降趨勢，郊區發病率呈逐年升高趨勢。下生殖道感染及陰道微生態菌群失調增大感染HPV 機率，引起HPV 持續感染，與CIN 發展有關，增大患癌概率［6］，整個病變過程一般需要近10 年，應及時治療下生殖道感染，保障女性身心健康，采取預防措施來共同防治宮頸癌。

宮頸細胞學是宮頸癌的初篩，是篩查重要一步，決定了臨床下一步處理措施，巴氏涂片成本低、操作簡單，但市區和郊區細胞學取樣滿意度不一致會直接影響細胞學診斷，活檢符合率不如液基細胞學，液基細胞學取樣刷能取到鱗柱交界，提高腺上皮病變檢出率，去除出血和粘液等及時放入保存液內固定細胞形態，鏡下閱片范圍小，用計算機輔助閱片，提高了診斷準確性又節省人力［7］。細胞標本取材、固定、制片染色和鏡下診斷每一環節都同等重要，醫師和技師都要經過系統性專業化培訓，尤其加強基層醫務人員培訓學習，嚴格指導每一環節，全面掌握相關專業技能提高自身能力，通過提高基層醫院的各項設施來提高篩查質量。

宮頸癌由HPV 引起，在宮頸癌篩查中HPVDNA 檢測提高了宮頸病變的檢出率，在歐洲已將HPV-DNA 檢測作為篩查的主要方法［8］，2021 年《宮頸癌癌前病變篩查和治療指南》中提出將HPV-DNA 檢測作為初篩的主要方法［9］，宮頸細胞學檢測對于宮頸癌篩查具有很大的作用，但其敏感性低于80%，有望將HPV-DNA 檢測用于宮頸癌篩查中。中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組制定高危型HPV 與女性下生殖道感染聯合檢測專家共識，提出將宮頸癌篩查、宮頸病變和宮頸HPV 感染與下生殖道微生態聯合檢查，利用AI數字化技術進行精準診療［10］。現有很多新技術新方法用于宮頸癌篩查，如HPV E6 E7 mRNA、細胞P16/Ki-67 細胞雙染、甲基化檢測等，有效檢出癌前病變提高早診率，但同時也應該從經濟效力、實際利用價值等方面來進行篩選［11］。

我省人口數量多，各地區由于地域因素和經濟狀況等原因，基層衛生服務參差不齊，2030 年全面消除宮頸癌任務還很繁重，鄭州市郊區發病率呈現升高趨勢，應加大郊區衛生服務質量和監督，在宮頸癌篩查數量和質量上做出更大的進步。