Lafosse Ⅰ 型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復與否對肩關節功能的影響

陳思亮，張均泉，葉茂，鄒毅，張玉峰，冷華偉，袁坤

（中國貴航集團三〇二醫院，貴州 安順 561000 ）

近年來肩袖損傷的發病率呈現逐年上升趨勢，其中60 歲以上的老年人群占到30%以上，肩關節疼痛、功能障礙是肩袖損傷主要癥狀，對患者的生活造成嚴重的影響［1］。岡上肌和肩胛下肌是肩袖損傷最常見的類型，LafosseⅠ型損傷屬于關節側損傷，若不及時給予治療極易導致患者肩袖的撕裂面積增大，疼痛加重，患者需要手術修復以阻止其發展為全層撕裂，但是也有學者認為LafosseⅠ型損傷屬于肌腱磨損，僅需清理即可，無需進行肩胛下肌的修復［2］，因此當前對于肩胛下肌的修復與否尚未有明確的定論，本研究旨在探討分析LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復與否對肩關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經醫院倫理委員會審查與備案，選取2019 年1 月至2021 年5 月中國貴航集團三〇二醫院臨床上收治的42 例LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者作為研究對象，納入標準：臨床上經影像學確診為LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷；均給予關節鏡下肩袖修復治療；簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并嚴重的頸椎病、神經損傷患者；嚴重關節炎、類風濕關節炎患者；既往有肩關節手術患者；精神障礙患者。按照隨機數字表法將患者分為A、B 組，各21 例，兩組基本情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n=21）

1.2 治療方法

常規手術操作：所有患者均采用后入路30°鏡進行盂肱關節檢查，采取前上入路刨刀、等離子刀將喙突周圍軟組織清理干凈，對岡上肌肌腱、長頭腱、肩胛下肌肌腱損傷情況進行評估，尤其是肱二頭肌腱是否存在撕裂、脫位等情況，將喙突關節面充分暴露，若喙肱間距4 mm 以下則采用喙突成形術治療。

A 組患者進行肩胛下肌修復，刨刀、等離子刀將磨損肩胛下肌肌腱內側緣清理干凈，小結節足印區內側的少量軟骨清除后輕度打磨，置入帶線（4.5 mm）錨釘1 枚，縫合鉤過線并打結、固定，肩關節上盂唇的前后部（superior labrum anterior and posterior，SLAP）Ⅰ、Ⅱ型損傷、肱二頭肌長頭無磨損、脫位、縱裂的患者無需處理長頭腱，若是存在肱二頭肌長頭磨損、脫位、縱裂的患者則將長頭腱切斷，錨釘固定在結節間溝的位置，70 歲以上和不從事體力勞動的患者僅需要將長頭腱切斷，無需固定，最后錨釘對岡上肌進行修復。

B 組患者不進行肩胛下肌修復，刨刀、等離子刀將磨損肩胛下肌肌腱內側緣清理干凈，并且將增生滑膜和瘢痕組織清理干凈，不對肩胛下肌肌腱進行修補，對于SLAPⅠ、Ⅱ型損傷、肱二頭肌長頭無磨損、脫位、縱裂的患者無需處理長頭腱，若是存在肱二頭肌長頭磨損、脫位、縱裂的患者則將長頭腱切斷，錨釘固定在結節間溝的位置，70 歲以上和不從事體力勞動的患者僅需要將長頭腱切斷，無需固定，最后錨釘對岡上肌進行修復。

術后處理：術后4～6 周使用肩關節支具將其懸吊，6 周內主要以被動活動康復鍛煉為主，6 周后開始主動活動，12 周后開始訓練肌力。

1.3 觀察指標

①采用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale,VAS）［3］評估患者疼痛水平，分 值為0～10 分，0 分表示無痛，10 分為難以忍受劇痛。②采用美國肩肘外科協會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons' Form,ASES）［4］對患者的肩關節功能進行評估，包括自我主觀評估和醫生客觀評估，其中醫生客觀評估包括參加日常活動、參加日常運動、患肩側臥、穿外套、擦洗背部、清潔會陰部、梳頭、高處取物、舉重、超重物體超過肩部，滿分100 分，分數越高表明患者肩關節功能越好。③以Constant-Murley 評分［5］評估肩關節功能恢復情況，包括疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）以及肩關節活動度（40 分）4 個方面共100 分，得分越高肩關節功能恢復越好。④評估患者肩關節活動度，比較兩組術前、術后6 個月及末次隨訪前屈上舉活動度、體側外旋活動度、內旋活動度。⑤末次隨訪時對患者進行一對一調查，評估患者對于治療的滿意度，主要包括肩關節功能恢復、疼痛等，滿分100 分，非常滿意≥90 分，基本滿意60～89 分，不滿意60 分以下，滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗及秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計意義。

2 結果

2.1 VAS、ASES、Constant-Murley 評分比較

兩組患者術后6 個月、末次隨訪的VAS 評分均下降，ASES 評分及Constant-Murley 評分均上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者間術前、術后6 個月及末次隨訪VAS、ASES、Constant-Murley 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪VAS 評分比較（n=21,,分）

表2 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪VAS 評分比較（n=21,,分）

表3 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪ASES 評分比較（n=21,,分）

表3 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪ASES 評分比較（n=21,,分）

表4 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪Constant-Murley 評分比較（n=21,,分）

表4 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪Constant-Murley 評分比較（n=21,,分）

2.2 肩關節活動度比較

術前兩組肩關節活動度差異無統計學意義（P＞0.05），術后6 個月、末次隨訪兩組患者前屈上舉、體側外旋、內旋活動度均提高，比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者間術后6 個月、末次隨訪前屈上舉、體側外旋、內旋活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5～7。

表5 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪前屈上舉活動度比較（n=21,,°）

表5 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪前屈上舉活動度比較（n=21,,°）

表6 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪體側外旋活動度比較（n=21,,°）

表6 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪體側外旋活動度比較（n=21,,°）

表7 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪內旋活動度比較（n=21,,°）

表7 兩組患者術前、術后6 個月及末次隨訪內旋活動度比較（n=21,,°）

2.3 兩組患者治療滿意度比較

兩組患者治療滿意率分別為95.24%、90.48%，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表8。

表8 兩組患者治療滿意度比較 ［n=21,n(%)］

3 討論

當前社會隨著人們工作壓力的增大，生活節奏的加快，導致肩關節勞損的發病率逐年上升，肩袖損傷尤其是肩胛下肌損傷的發生率上升速度極快，引起了國內外肩關節外科醫生的高度重視［6］。肩袖損傷屬于肩關節退行性病變，增加老年人甚至年輕人的痛苦，對廣大群眾的生活質量造成嚴重的影響。肩胛下肌是肩袖組織中的主要肌肉，在肩關節的日常活動中發揮著重要作用，其起自肩胛下窩整個肩胛骨的腹側面，肌肉束向上、外通過肩關節的前方，到肱骨小結節為止，主要由肩胛下神經支配，與岡下肌、小圓肌組成盂肱關節的水平力偶，肩胛下肌可與三角肌形成對抗，下壓肱骨頭，并且前側岡上肌受力角度與第一足印區在肱骨平面的受力角度相似［7］。有研究［8］認為肩關節水平和垂直力偶均有肩胛下肌參與，可有效維持盂肱關節的穩定，其受到損傷后即可出現肩關節周圍疼痛，活動障礙，肌力下降，嚴重的患者甚至出現假性麻痹，而臨床上LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者手術的同時是否需要對肩胛下肌修復尚未有明確的定論［9-10］，本研究旨在探討分析LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復與否對肩關節功能的影響，為臨床上的治療提供必要的理論依據。

既往臨床上主要采用小切口肩袖損傷修復術治療LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者，可以有效修復肩袖損傷，但是手術過程中會損傷三角肌，延長術后的制動時間［11］。肩關節鏡下肩袖損傷修復是一種微創手術，其創傷小，效果顯著，可縮短術后恢復時間，固定的強度高，有研究結果表明使用關節鏡進行肩袖損傷修復術可以改善手術的視野，對于組織的內部結構可以更清楚的掌握，減輕對三角肌的損傷，促進術后及早進行康復鍛煉，恢復肩關節功能［12］。本研究顯示：所有患者經肩關節鏡手術治療的患者術后6 個月及末次隨訪兩組患者VAS 評分均顯著下降，ASES、Constant-Murley 評分均顯著上升，前屈上舉、體側外旋、內旋活動度均顯著提高（P＜0.05），說明肩關節鏡下進行LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損修復可以促進腱-骨愈合，術后可以及早進行康復鍛煉，減輕關節水腫，降低肩袖二次斷裂的發生率，促進肩關節功能的恢復。

近年來，關節鏡技術在臨床上得到了廣泛的應用，尤其是對于肩胛下肌及岡上肌全層損傷的關節鏡下修復已經獲得了較為顯著的療效，但是對于LafosseI 型肩胛下肌損傷患者是否需要對肩胛下肌進行修復在臨床上尚未有明確的定論，尤其是伴岡上肌肌腱損傷患者，其對于手術效果的影響是否顯著尚存在爭議［13］。岡上肌和肩胛下肌同時撕裂的患者肩關節功能會發生變化，而岡上肌修復后運動力學難以恢復，多數學者主張對肩胛下肌進行修復［14］。生物力學研究認為肩胛下肌上部分的受力大，若存在損傷時則需要及時修復，并且及時修復岡上肌也能夠提高臨床療效。而有研究認為不修復肩胛下肌會導致肌腱惡化，完整性受到破壞，若是修復肩胛下肌腱，則能促進肩關節內側結構、張力的恢復，并且肩胛下肌也參加到懸吊索結構，所以在修復岡上肌時也應修復肩胛下肌腱，促使懸吊索載荷不平衡減輕。本研究結果顯示：肩胛下肌修復與否兩組患者術后6 個月及末次隨訪VAS、ASES、Constant-Murley 評分、前屈上舉、體側外旋、內旋活動度差異無統計學意義（P＞0.05），治療滿意度相當，說明對于LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復與否對肩關節功能無顯著影響，與臨床上相關研究［15］一致，但是需要注意的是在手術過程即使是經驗豐富的醫生在修復肩胛下肌是也是需要數十分鐘，延長手術的時間，增加手術的風險，也在一定程度上增加手術費用和麻醉費用，尚需要進一步研究。

綜上所述，LafosseⅠ型肩胛下肌損傷伴岡上肌肌腱損傷患者肩胛下肌修復與否對肩關節功能無顯著影響，療效相當。