胃癌伴跳躍式脈管浸潤一例并文獻復習*

張鵬，戴一菲，吳尚，劉漢忠，陳軍芳

［ 1.武漢科技大學附屬孝感醫院（孝感市中心醫院），湖北 孝感 432000；2.湖北職業技術學院，湖北 孝感 432000］

跳躍式脈管浸潤（skip lymphovascular invasion,SLVI）是日本學者OKAMOTO 等［1］在一篇回顧性報道中提出的一種病理現象，表示腫瘤細胞沿著腸壁不連續的播散。該報道稱跳躍性脈管侵犯的發生率低，僅為1.1%，常見于固有肌層和漿膜下層。該病理現象僅有國外文獻報道，國內尚未見相關報道。現報道武漢科技大學附屬孝感醫院2021 年診斷的伴跳躍式脈管浸潤的胃癌1例，探討其臨床病理分期特征和預后，以期提高對此類病理現象的認識、為臨床治療預后提供依據。

1 病例資料

患者，男，58 歲。1 個月前出現上腹痛，進食后無法緩解，可忍受，伴腹脹，不伴惡心、嘔吐、發熱、黃疸、心悸等。胃鏡示胃角潰瘍。病檢示腺癌。行腹腔鏡下胃癌根治術。根治術標本經4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，4μm 切片，HE 染色，顯微鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision 法。所用一抗（PCK、CD31、D2-40、MHL1、PMS2、MSH2、MSH6、Ki-67）及試劑盒均使用武漢珈源生物醫學有限公司，操作步驟按試劑盒說明書嚴格執行。

患者全胃大小12.5 cm×9 cm×4.5 cm，胃體小彎側見一潰瘍性腫物大小1.5 cm×1.6 cm，潰瘍底部附白苔，潰瘍周圍水腫隆起，沿潰瘍中部切開，腫物似侵至黏膜下層，上附網膜26 cm×17.5 cm×2 cm，未觸及結節和腫塊。鏡檢顯示鏡下癌灶含低黏附性癌和管狀腺癌（圖1）兩種成分，占比分別為60%和40%，侵至黏膜下層，潰瘍處未見癌組織，漿膜下可見多處淋巴管內癌栓，其中一處癌栓侵蝕、破壞、穿透淋巴管壁至間質內（圖2）。胃周小彎側檢出淋巴結29 枚，5 枚見癌轉移。癌組織彌漫強陽性表達PCK、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2。CD31、D2-40 分別示脈管、淋巴管內皮細胞陽性表達。臨床病理分期：T3N2M0，ⅢA 期。

圖1 癌灶影像（均為80×）

圖2 淋巴管內一處癌栓影像（均為200×）

術后1 年間，按XELOX 方案（奧沙利鉑220 mg 第1 天+卡培他濱片早1.5 晚2.0 第1～14 天，每21 d 重復1 次）化療6 次。并于術后第6 周加行殘胃及區域淋巴引流區放療CTV45GY/25F 一次，術后1 年行正電子發射計算機斷層顯像CT（PET-CT）回報示：全身多發骨質代謝異常，代謝增高，考慮轉移，其余部位未見明顯腫瘤復發轉移征象。骨穿刺病檢回報示：胃癌骨髓轉移。隨訪至今約1.3 年，患者一般情況差。

2 討論

脈管浸潤（lymphovascular invasion,LVI）是腫瘤細胞侵入血管壁和/或在內皮排列的空間內存在腫瘤栓塞，包括淋巴管浸潤和血管浸潤。早在1995 年MAEHARA 等［2］報道伴淋巴管浸潤的胃癌具有較高的生長活性和易于遠處轉移。SHEN 等［3］報道淋巴管浸潤是淋巴結轉移的獨立危險因素。BU 等［4］報道淋巴管浸潤是T2 期胃癌患者預后的獨立危險因素。LI 等［5］報道脈管浸潤是胃癌預后不佳的獨立預后因素。FUJIKAWA 等［6］不僅認同了上述觀點，還稱進展期胃癌伴淋巴結轉移預示著更差的預后。除了胃癌外，在結直腸癌、乳腺癌、食管癌中，脈管浸潤同樣是預后不佳的影響因素［7-9］。雖然脈管浸潤會影響淋巴結轉移、遠處轉移和預后，但是脈管浸潤是以一種特殊的病理生理性的方式導致預后不良，而不參與TNM 分期［10］。依據第8 版TNM 分期標準［11］，T 分期僅表示腫瘤的浸潤深度。即僅在脈管內的癌栓并不影響T 分期，但當癌栓穿透脈管壁至其外時，則可影響T 分期。

跳躍式脈管浸潤是脈管浸潤的一種特殊的情況，是腫瘤的浸潤深度為T1 期，但在更深的部位如固有肌層及漿膜下出現了脈管癌栓，提示了腫瘤細胞沿著腸壁內不連續的播散［1，12］，SATO等［12］報道跳躍式脈管浸潤是T1 期結直腸癌的顯著危險因素，需要進行結直腸的手術切除術以防止復發或轉移，日本結腸直腸癌學會（JSCCR）因此修改了大腸癌的治療指南。

浸潤脈管的癌細胞的結局一般有以下幾種結果：①癌細胞被機體免疫系統識別并殺滅。雖然進入脈管的大部分癌細胞可以被自身免疫系統識別、滅殺，但仍有一小部分癌細胞幸存下來導致轉移［13］。②癌細胞浸潤淋巴管轉移至淋巴結。③癌細胞浸潤血管或癌細胞浸潤淋巴管隨著淋巴液回流至血管隨血液循環至全身各處。這是傳統的癌組織轉移至淋巴結和遠處轉移的理論依據。現在很多發現對傳統理論都能形成挑戰，PEREIRA 等［14］報道淋巴結轉移可侵襲局部血管，離開淋巴結，并定植于遠處器官。LUGASSY 等［15］報道血管向性、胞周擬態和血管外遷移一種全新的腫瘤擴散轉移程序。那么癌細胞浸潤淋巴管隨著淋巴液流向，在合適的位置破壞、侵蝕淋巴管壁并定植于該處，此種情形有無可能呢？現在看來是可能的，結直腸癌TNM 分期中N1c 期對于癌結節的描述似乎是此種情形的佐證［11］。目前對于癌栓進出脈管的分子機制尚知之甚少，TAVORA等［16］研究稱內皮細胞的TLR3-SLIT2 軸可能是與之相關的分子機制。

此病例是一例特殊的跳躍式脈管浸潤的胃癌，癌栓不僅在淋巴管內穿行，且穿透淋巴管壁至間質內，按照第8 版的TNM 分期標準，T 分期是以浸潤的最深處作為最終評價標準，故應分為pT3而不是pT1b，臨床病理分期亦應是T3N2M0（ⅢA期）而不是T1bN2M0（ⅡA 期），患者的臨床經過也佐證了術后分期的正確性。除了此例外，筆者回顧了武漢科技大學附屬孝感醫院2016 年至2021年所有的胃癌根治術標本278 例，未發現與之相同的病例，查閱了國內外相關文獻，未發現與此病例相同的報道。此例應屬罕見的病理現象，仍需要更多的病例和隨訪，以便總結、歸納此類病理現象對于臨床病理分期和預后的影響。