腹腔鏡子宮肌瘤挖除術聯合子宮動脈阻斷術對患者卵巢功能的影響*

鄒文青,王麗娟

1.江西省新余北湖醫院,江西新余 338000;2.江西省新余市婦幼保健院婦產科,江西新余 338025

子宮肌瘤作為育齡女性生殖系統常見腫瘤,多因子宮平滑肌細胞過度增殖所致,容易引發月經異常、下腹部不適等,影響患者生活質量[1]。目前,多采用手術方式治療子宮肌瘤,以完整剔除肌瘤組織,遏制疾病進展[2]。腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(LM)作為治療子宮肌瘤的首選微創術式,療效已得到臨床實踐證實,且手術創傷較小,有利于患者機體功能快速恢復[3]。但相關研究發現,腹腔鏡術中存在止血困難的情況,且出血量較多,容易影響手術視野,可能會導致肌瘤殘留[4]。近年來,有研究將子宮動脈阻斷術(UAO)用于LM的輔助治療,結果顯示,可顯著減少手術出血量,有利于手術的順利實施[5-6]。但關于阻斷子宮動脈是否會在一定程度上影響卵巢功能尚存在質疑,鑒于此,本研究觀察了LM聯合UAO對患者卵巢功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2021年5月江西省新余北湖醫院收治的子宮肌瘤患者78例,采用隨機數字表法分為研究組和對照組,每組39例。對照組年齡21～38歲,平均(29.53±2.63)歲;肌瘤最大徑2.3～9.8 cm,平均(6.04±1.03)cm;肌瘤數量1～6個,平均(3.42±0.62)個。研究組年齡22～37歲,平均(29.41±2.60)歲;肌瘤最大徑2.1～9.7 cm,平均(6.01±1.02)cm;肌瘤數量1～6個,平均(3.11±0.58)個。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合子宮肌瘤相關診斷標準[7],且經超聲檢查證實;(2)首次給予手術治療;(3)凝血功能、免疫系統正常;(4)認知功能正常,交流正常。排除標準:(1)合并嚴重心、腦血管疾病;(2)合并子宮或其他部位惡性腫瘤、子宮內膜惡性病變等;(3)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙;(4)伴有感染性疾病;(5)近6個月使用過性激素或激素類藥物。所有患者均了解本研究并簽訂知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1手術方法 對照組給予LM治療,患者月經結束后3～7 d實施手術,取膀胱截石位,調整體位為頭低足高(約30°),消毒鋪巾后實施全身麻醉,并于麻醉滿意后行氣管插管,置入舉宮器;于臍下做2 cm左右切口,刺入氣腹針,建立人工氣腹,然后在緩慢置入腔鏡,觀察病變情況;分別穿刺兩側麥氏點,并置入相關操作器械,鈍性剝離假包膜后挖除肌瘤組織,然后徹底止血創面,并用子宮旋切器取出肌瘤組織,最后觀察肌瘤殘留情況,退出手術器械,常規縫合、關閉穿刺口。研究組給予LM聯合UAO治療,LM操作步驟與對照組相同;于腔鏡、手術器械置入后將子宮峽部兩側闊韌帶前葉剪開,游離子宮動脈上行支部分,確認上行支充分暴露后直視下用雙極電凝電灼上行支,阻斷血流,可見宮體顏色變為紫紅時再挖除肌瘤組織。見圖1～4。

圖1 術前子宮及肌瘤外觀

圖2 游離子宮動脈上行支

圖3 雙極電凝電灼子宮動脈上行支暫時阻斷血流

圖4 子宮肌瘤剔除術后

1.2.2隨訪 兩組患者術后均接受6個月康復隨訪。

1.3觀察指標 (1)圍手術期指標:包括手術時間、手術出血量、術后首次排氣時間、住院時間等。(2)卵巢功能指標:包括卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)等。采集兩組患者術前、術后6個月時空腹肘部靜脈血4 mL,4 000 r/min離心10 min,收取血清,采用放射免疫分析法測定FSH、LH、E2水平等。(3)卵巢動脈血流參數:包括卵巢動脈收縮期最大血流速度(Vmax)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)等。采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者術前、術后6個月Vmax、RI、PI等參數。(4)肌瘤復發情況:記錄兩組患者術后肌瘤復發例數。

2 結 果

2.1兩組患者圍手術期指標水平比較 研究組患者手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組,手術出血量低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標水平比較

2.2術前、術后6個月兩組患者卵巢功能指標水平比較 兩組患者術后6個月FSH、LH、E2水平與術前比較,以及研究組術前及術后6個月FSH、LH、E2水平與對照組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術前、術后6個月兩組患者卵巢功能指標水平比較

2.3術前、術后6個月兩組患者卵巢動脈血流參數比較 兩組患者術后6個月Vmax、RI、PI與術前比較,以及研究組患者術前及術后6個月Vmax、RI、PI與對照組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術前、術后6個月兩組患者卵巢動脈血流參數比較

2.4兩組患者術后肌瘤復發情況比較 研究組患者術后肌瘤復發率[2.56%(1/39)]低于對照組[20.51%(8/39)],差異有統計學意義(χ2=4.522,P=0.034)。

3 討 論

據文獻報道,育齡女性子宮肌瘤患病率高達25%以上,且近年來發病率呈逐年升高趨勢[8]。目前,子宮肌瘤的治療方案主要分為藥物、手術兩種,其中藥物干預雖可促使肌瘤組織體積縮小,但復發率較高,且長期服藥可能會帶來一定不良反應,應用效果有局限[9]。而尋求安全、有效手術方式對徹底剔除肌瘤組織尤為重要。

隨著微創理念的發展,LM在臨床上廣泛應用,其療效不僅與傳統開腹手術相當,還可減少手術損傷,且腹部瘢痕小,患者滿意度高[10]。但相關研究表明,對體積相對較大的子宮肌瘤腹腔鏡手術可能會出現止血困難的情況,且術中反復電凝、縫合可能會影響術后切口愈合,延長患者康復時間[11-12]。此外,于腹腔鏡下實施手術無法直接觸及子宮,可能會影響術中對肌瘤組織的判斷,導致小肌瘤殘余,造成術后復發[13]。近年來,有研究發現,腹腔鏡術中通過阻斷子宮上行支動脈,可切斷子宮血供,控制術中出血情況,保障手術視野[14]。子宮動脈主要分為上行支與下行支,子宮血供90%來源于上行支,而通過阻斷上行支子宮動脈則可有效切斷子宮血供,且有利于血栓形成,起到較好止血效果[15]。本研究結果顯示,研究組患者圍手術期相關指標優于對照組,說明子宮肌瘤患者采用LM聯合UAO治療可縮短手術時間,減少手術出血量,加速患者康復進程。分析原因在于LM聯合UAO阻斷了子宮上行支動脈,可控制子宮出血,便于觀察肌瘤組織,從而可縮短手術時間,且出血量少,機體損傷輕微,從而有利于患者早期康復[16-17]。

據文獻報道,子宮作為卵巢重要靶器官,遭受損傷后內分泌功能異常可能會影響卵巢發揮功能,導致性激素水平紊亂,且子宮動脈被阻斷,也可能會影響卵巢血供,進一步降低卵巢功能[18]。本研究結果顯示,兩組患者術后6個月FSH、LH、E2水平,以及Vmax、RI、PI與術前比較,差異均無統計學意義(P>0.05);研究組術前及術后6個月FSH、LH、E2水平,以及Vmax、RI、PI與對照組比較,差異均無統計學意義(P>0.05),說明LM聯合UAO治療對子宮肌瘤患者卵巢功能影響較小。分析原因在于手術直接阻斷子宮動脈,也快速止血,減少了對其他臟器的影響,而卵巢血供代償主要來源于卵巢血管網側支循環,術后短期內卵巢血供可能會受影響,但隨著術后時間的延長,卵巢可建立側支循環維持血供,從而可恢復卵巢正常血流,有利于卵巢功能恢復[19]。但LM聯合UAO時應盡量縮短子宮動脈阻斷時間,避免子宮內膜不可逆損傷,同時需觀察卵巢動脈,防止手術損傷,從而減少對卵巢功能的影響。

此外,本研究還發現,研究組患者術后肌瘤復發率低于對照組,說明LM聯合UAO治療可在一定程度上預防肌瘤復發。分析原因在于腹腔鏡術中阻斷子宮動脈可使手術視野清晰,從而有利于肌瘤組織觀察、挖除,避免小肌瘤組織殘留,降低復發率[20]。但本研究并未觀察兩組患者妊娠情況,研究結果有局限,未來仍需延長隨訪時間進一步研究驗證。

總之,子宮肌瘤患者采用LM聯合UAO治療對卵巢功能影響不大。