無痛分娩對妊娠期高血壓產婦圍生期血液流變學和血小板活化狀態的影響

申彥敏 馮巧榮 李文政 江振龍 王小娟 張海芬 趙二梅 侯艷芳 任安虎 宋學平

妊娠期高血壓疾病是臨床較常見的于妊娠期特有的并發癥,臨床檢查時以孕婦發生水腫、蛋白尿及高血壓等為主要特征,并多見于妊娠周期≥20周的產婦;此外患有該類疾病的孕產婦不同于健康孕產婦,在孕產過程中出現不良情況的比率較高[1]。且有相當數量的不良反應與凝血等方面的因素有關。在發病時會導致患者出現凝血功能障礙狀況,破壞機體纖溶系統平衡,甚至造成多個臟器受到損傷;不僅會嚴重影響產婦身心健康,還會導致流產、早產及新生兒畸形情況發生,嚴重危害母嬰安全[2,3]。因此,對患有妊娠期高血壓疾病的孕產婦應重視早期準確診斷,同時進行循環相關指標的監測,及時發現循環指標的變化并給予科學的調控,根據診斷結果制定并實施相應的醫療方案,在此基礎上減少對產婦及其胎兒安全產生的影響,這對產婦和新生兒結局均有較大價值[4,5]。血流變化和血小板活化狀態是檢測循環狀況的重要指標,已有研究對其在產婦圍生期的表達變化進行分析,發現極有意義[6,7]。本研究篩選我院行硬膜外分娩鎮痛的妊娠高血壓疾病產婦臨床資料,對無痛分娩時該類產婦圍生期血液流變學和血小板活化狀態的影響進行探討。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年1 月至2020年12 月行硬膜外分娩鎮痛的110 例妊娠高血壓疾病產婦,均為單胎,產婦的生命體征和化驗結果顯示均正常,無椎管內麻醉禁忌癥。隨機分為無痛分娩組和常規分娩組。常規分娩組55例,年齡22～39 歲,平均年齡(26.85±3.66)歲;孕周36～42 周,平均孕周(38.30±2.38)周;孕次0～4次,平均孕次(1.43±1.08)次;產次0～4次,平均(1.25±0.89)次;收縮壓146～174 mm Hg,平均(165.33±13.76)mm Hg;舒張壓106～124 mm Hg,平均(113.02±9.97)mm Hg。無痛分娩組產婦55例,年齡21～40 歲,平均年齡(27.02±3.59)歲;孕周37～41 周,平均孕周(37.95±2.35)周;孕次0～4次,平均(1.37±1.01)次;產次0～4次,平均(1.26±1.00)次;收縮壓145～175 mm Hg,平均收縮壓(164.96±13.88)mm Hg;舒張壓105～125 mm Hg,平均(112.04±10.02)mm Hg。本次研究進行前對所選產婦及家屬詳細講解本研究內容,保證其知情且均在入組前簽署知情同意書,2組產婦年齡、體重、孕周等一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組產婦的一般資料 n=55,

1.2 診斷標準 患者符合《婦產科學》中的妊娠期高血壓疾病診斷標準[8]。

1.3 納入標準[9](1)產婦均符合上述診斷標準;(2)孕產期無對本研究藥物有影響的應用歷史;(3)年齡20～45歲;(4)均為頭位、足月妊娠和單胎妊娠;(5)患者及家屬對本研究內容、方法及注意事項知曉并提前簽訂知情同意書;(6)通過本院倫理委員會審核并批復準許。

1.4 排除標準[10](1)有嚴重的心肝腎肺等臟器功能不全的孕產婦;(2)明確過敏體質或藥物既往過敏史產婦;(3)意識交流障礙者;(4)擬行剖宮產者;(5)多胎者;(6)孕前即患有高血壓;(7)依從性差;(8)合并具有影響指標判斷的病理或生理性病變;(9)中途退出。

1.5 方法 首先對所有產婦在分娩鎮痛前實施胎心監測。

1.5.1 常規分娩組:進行常規分娩,在整個產程的過程中對產婦進行耐心指導,解答產婦及家屬的疑問,全程指導產婦進行合理地用力直至安全分娩。

1.5.2 無痛分娩組:給予無痛分娩,在產婦宮口開到3 cm的時候,進行硬膜外穿刺,找到腰3～4間隙,穿刺成功后向上置管行硬膜外鎮痛。所用藥物為2%鹽酸利多卡因(生產廠家:上海朝暉藥業有限公司,規格:5 ml∶0.1 g),取3 ml于硬膜外穿刺間隙中注入,密切觀察產婦若3 min 內未出現不適應情況,后注入0.1% 羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,規格:10 ml∶0.1 g)與0.4 μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,規格:5 ml∶250 μg),注入速度控制在8 ml/20 min,直至產婦分娩安全完成。

1.6 觀察指標

1.6.1 用心電監護儀監測2組產婦鎮痛期間生命體征變化。使用視覺模擬評分(VAS法[4])評價2組分娩疼痛情況。總分10 分,分數越高則疼痛越劇烈,分別在鎮痛前、鎮痛開后10 min、鎮痛開后20 min、宮口擴張至7～8 cm、宮口擴張至10 cm時記錄。

1.6.2 于鎮痛前、宮口全開時和產后10 min分別采集2組產婦的靜脈血樣本,留取待測。以血流變學分析儀檢測2組血流變化(血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、血沉方程K值、血細胞比容、紅細胞聚集指數)。以郭峰法檢測血小板活化指標(CD61、GMP140、CD63)。分別檢測后收集數據,分析并比較。

2 結果

2.1 產婦生命體征比較 于術前、鎮痛后10 min、鎮痛后20 min、鎮痛后30 min、鎮痛后60 min和分娩后對2組生命體征指標進行比較,無痛分娩組的心率、血壓、脈搏血氧飽和度變化幅度均小于常規分娩組(P<0.05)。見表2。

表2 產婦生命體征指標比較 n=55,

2.2 疼痛情況比較 在鎮痛開始后10、20 min時,無痛分娩組的疼痛評分優于常規分娩組(P<0.05)。在宮口擴張至7～8 cm時,2組產婦的VAS評分相比較,又趨于接近(P>0.05)。及至宮口擴張至10 cm時,無痛分娩組產婦的VAS評分均低于常規分娩組產婦(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦不同分娩時間的產痛評分比較 n=55,分,

2.3 2組血液黏度比較 鎮痛前2組的血液黏度指標(血漿黏度、全血黏度及全血還原黏度)比較差異無統計學意義(P>0.05),宮口開全時及產后10 min 2組均先升后降(P<0.05),且無痛分娩組均顯著高于常規分娩組,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血液黏度比較 n=55,mPa·s,

2.4 2組間其他血流變化指標比較 鎮痛前2組的其他血流變化指標(血沉方程K 值、血細胞比容及紅細胞聚集指數)差異無統計學意義(P>0.05),宮口開全時、產后10 min 2組均先升后降, 且無痛分娩組均顯著高于常規分娩組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組間血沉方程K值、血細胞比容和紅細胞聚集指數水平比較 n=55,

2.5 2組血小板活化狀態指標比較 鎮痛前2組的血小板活化狀態指標(CD61、GMP140及CD63)比較差異無統計學意義(P>0.05),宮口全時及產后10 min 2組均先升后降(P<0.05), 且無痛分娩組均顯著高于常規分娩組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組血小板活化狀態指標比較

3 討論

妊娠期高血壓疾病作為一種產科并發癥,是一類以高血壓和蛋白尿為臨床主要特征且為妊娠期孕婦特有的多系統綜合征,可給母嬰雙方的健康帶來直接影響,甚至可直接威脅生命健康,是導致產婦及胎兒死亡的主要原因[8,11,12],且該病的發生機理尚未明確,誘發因素主要有纖維系統紊亂、凝血、血管內皮細胞損傷等,且妊娠期高血壓疾病患者多存在止凝血機制紊亂狀況,當前的觀點主要以內皮細胞激活和損傷學說為代表[13-15]。已有研究表明:原發性高血壓疾病患者的血管壁存在復雜的炎性反應, 這些反應與高血壓又呈互相作用、相互影響的態勢[11-15]。在臨床上有研究顯示,炎性反應可導致妊娠期高血壓疾病患者的血小板活化及血液流變學狀態發生異常改變[14,15]。因此應重視血液相關指標的監測,以此提升防治效果。

血液流變學指標是反映機體血液流動性、黏滯性、凝固性及變形性狀態的一系列因子[16,17]。監測血流變學指標變化情況,在臨床上對患者病情尤其是高血壓疾病患者的病情得到了廣泛應用,并起著重要作用[17,18]。孕婦由于妊娠反應的生理影響和明顯增高的激素水平的雙重調節,其血容量會岀現一定程度的增加,血液濃度亦會相應降低,隨之紅細胞壓積水平降低,血漿黏度逐漸下降,纖維蛋白原則逐漸升高[17-19]。然而,發生妊娠期高血壓疾病的孕婦會出現全身微小血管痙攣,這個變化同時又增加其自身外周循環阻力,改善缺氧,致患者紅細胞出現代償性地增多,此時與正常孕婦相比,該類孕婦的全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度、紅細胞比容及聚集指數等呈現明顯地升高趨勢[20],此種狀態又有誘發凝血功能障礙的很大可能,若診療不及時會對母嬰安全產生嚴重威脅[13-17]。這些研究結論提示妊娠期高血壓疾病患者相較于正常妊娠女性,其凝血發生風險更高,且妊娠期高血壓疾病患者隨著疾病進一步進展,凝血功能指標水平的差異會愈加顯著,因此檢測血液黏度指標有利于提升妊娠期高血壓疾病及病情程度診斷準確性。

血小板在人體血栓形成過程中非常重要的因素之一。其狀態通常相對穩定, 而一旦血小板轉變為具有活化功能的狀態時, 血栓形成就成為人體內一種必然趨勢。妊娠期高血壓疾病患者的血管內皮細胞通常會呈現不同程度的損傷,臨床檢測時會表現為血栓前狀態和血小板活化狀態[21,22]。

血小板通常情況下處于相對穩定的狀態, 一旦血小板轉化成為具有活化功能的情況時, 血栓形成將成為一種趨勢。而血小板的活化也可以進一步造成患者的微循環血栓障礙, 兩者互相促進互相影響。

機體在自我保護各器官功能正常運轉時,需要體內的血液系統各成分能夠保持動態平衡[21,22],而妊娠期高血壓的患者的血液常處于一種相對的高凝狀態,雖然對胎盤剝離面的止血是有必要的,可以有效預防產后出血,但高凝狀態在妊娠期總是處于較高水平,則會發生出血傾向和血栓形成風險[23],尤其是胎盤微循環的血栓形成就會嚴重威脅母子平安,為了能夠代償這種高凝狀態帶來的危害,血小板功能的作用就會非常重要,以免發生慢性彌漫性血管內凝血,通過監測血小板功能指標的變化,并與凝血功能指標比較,甚至與血清鈣離子指標對照,就可以預知母嬰健康的情況。隨著孕期增加,在妊娠期高血壓患者體內,胎盤、羊水、蛻膜、胎糞等通過釋放大量促凝血活酶激活凝血系統[19-23],不僅激活纖溶系統,也會影響到血小板參數的改變,一系列生理病理變化影響著機體的總平衡,到子癇前期患者,包括鈣離子水平在內的凝血功能指標、血小板參數變化等,都會及時提示即將有不良妊娠并發癥發生[24-26]。因此,綜合這些所有指標的變化。對妊娠期高血壓患者母子預后有著巨大的臨床價值。

妊娠期高血壓疾病不僅對產婦有很明顯的危害,還會對胎兒(新生兒)有相當的危害,且發生率逐漸上升[24]。在的相關研究中,關于妊娠期高血壓疾病患者血液及循環方面的研究也是重要的一方面,有此類研究提示,隨著妊娠期的增長,孕婦自身的相關凝血指標明顯變化,至臨產期這種變化會更凸顯,會對圍生期不利[26]。因此,探究罹患妊娠期高血壓疾病產婦的圍生期血液及循環相關指標變化,并給予及時、有效的治療與糾正,尤為重要。

此外,臨床對血液流變學及血小板的相關指標目前均研究較多,表明在臨產產婦中多呈現明顯升高的狀態[27],而這種異常的狀態對機體微循環狀態有不良影響[25-28],因此對患有妊娠期高血壓疾病的產婦進行血流變化及血小板活化狀態的變化研究意義重大。

本研究分析妊娠期高血壓疾病產婦行無痛分娩時血液流變學水平和血小板活化情況的影響,所得的結果數據顯示,應用無痛分娩對該類產婦的有較為合適的優勢,主要表現在無痛分娩時產婦的血液流變學指標(血液黏度及其他血流變化指標)及血小板活化相關指標(CD61、GMP140及CD63)均處于較小波動幅度,而均低于常規模式分娩的產婦,說明無痛分娩對妊娠期高血壓疾病產婦凝血與循環異常情況有積極的改善作用。分析其發生的原因,可能與無痛分娩有效控制了產婦分娩時的疼痛過激及疼痛介質導致的機體不良應激有關,且此過程中疼痛相關的炎性疼痛狀態也控制得較好[28],另有研究顯示,血流變化受疼痛及炎性刺激等的影響后,會出現升高的情況,如將其有效控制則有助于血流變化的正向改善[29]; 此外,人體中血小板活化狀態也會受有效應激的控制而呈現出相應的狀況,控制有害應激反應是血小板活性的有效影響因素之一[30],因此在本研究中對其監測的臨床意義較高。

本研究中,2組生命指征指標比較,無痛分娩組的心率、血壓、脈搏血氧飽和度變化幅度均小于常規分娩組,無痛分娩組產婦的VAS評分均低于常規分娩組產婦。表明無痛分娩在妊娠期高血壓疾病產婦的順利分娩過程中安全、可靠。并且2組的血液黏度指標(血漿黏度、全血黏度及全血還原黏度、血沉方程K 值、血細胞比容及紅細胞聚集指數)和血小板活化狀態指標無痛分娩組均顯著高于常規分娩組(P<0.05)。表明無痛分娩對妊娠期高血壓疾病產婦的圍生期血液黏度和血小板活化狀態指標無不良影響。

綜上所述.與正常妊娠女性比較,妊娠高血壓疾病患者的血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、血沉方程K值、血細胞比容、紅細胞聚集指數水平會有所變化,發生凝血的風險級別更高,通過監測這些指標的變化可指導該類患者的診療,以減少患者分娩風險。此外無痛分娩對妊娠期高血壓疾病產婦圍生期血流變化和血小板活化狀態的影響相對更好,應用價值較高。