重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠對宮腔鏡下宮腔粘連切除術患者的效果研究

戶月 金立娟 王麗 杜杰 楊彥粉 王宏衛

Asherman于1948 年首次描述并報道宮腔粘連(intrauterine adhesions)又稱Asherman 綜合征,系指子宮腔、子宮峽部、宮頸管,因宮腔手術操作或因放射線、感染等造成的腔壁相互粘連,臨床表現為閉經或月經過少、周期性腹痛、繼發不孕、習慣性流產等[1,2]。據報道,約1.7%的繼發性閉經和40%的不孕癥患者有不同程度的宮腔粘連[2],故應予以高度重視。手術為治療首選,而為預防術后宮腔粘連,目前多采用術后放置避孕環和應用大劑量雌激素周期治療來防止術后新的粘連形成并促進內膜的覆蓋,但是避孕環對有妊娠要求的患者無法使用,而大量雌激素的治療對患者激素水平也有較大的影響,并發其他不良反應[3]。隨著臨床藥學的發展,術中應用透明質酸鈉治療可以降低術后粘連的發生。而新型藥物重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(商品名:貝復新),在臨床應用于促進創面愈合取得優于透明質酸鈉的效果[4]。而目前對預防宮腔鏡下宮腔粘連切除術(TCRA)術后宮腔粘連(IUA)臨床尚未見報道,且除常規術后指標外,最新研究表明微血管密度(MVD)水平和血管內皮生長因子(VEGF)表達與宮腔術后粘連有著密切的關系。基于此,本研究以貝復新預防宮腔粘連切除術后宮腔粘連,并比較MVD水平和VEGF表達。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2016年1月至2019年1月收治120例擇期超聲監測下行宮腔鏡下宮腔粘連切除術患者,以隨機數字表法分為對照組和試驗組,每組60例。對照組,年齡22～39歲,平均(27.2±1.9)歲;粘連嚴重程度:中度49例,重度11例。試驗組,年齡21～41歲,平均(26.8±2.0)歲;粘連嚴重程度:中度47例,重度13例。2組一般資料具有可比性。

1.2 診斷與排除標準

1.2.1 診斷標準[4]:按照1978年March提出的宮腔粘連分類法,將其判定標準運用于本研究中,根據粘連部位分為周圍型粘連、中央型粘連和混合型粘連。嚴重程度分類如下:①輕度:粘連菲薄或纖細,累及宮腔<1/4,輸卵管開口和宮腔上段病變很輕或清晰可見;②中度:無宮壁粘著,累及1/4～3/4 宮腔,輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖;③重度:宮壁粘著或粘連帶肥厚,累及宮腔>3/4,輸卵管和宮腔上段閉鎖。納入標準:宮腔粘連診斷明確;符合切除術指征;可配合治療與隨訪工作。

1.2.2 排除標準[5]:手術、麻醉禁忌癥;本組所用研究藥物過敏;無法配合隨訪工作者。

1.3 方法 患者均于月經干凈后3～7 d內(卵泡期)施行手術,術前1 d下午常規宮腔插入16號導尿管擴張宮頸。次日在全身麻醉下完成超聲監測下行宮腔鏡下宮腔粘連切除術。(1)對照組術后將10 mg/ml透明質酸鈉[商品名:欣可聆,國食藥監械(準)字2012第3221219號(更)]5 ml勻速注入宮腔內。試驗組則以牛堿性成纖維細胞生長因子(商品名:貝復新,珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準字S20040001)。2組患者術后均予預防感染2 d治療,患者均定期復診。

1.4 觀察指標 比較2組患者術后情況(術后不同時間內出血量、出血停止時間、腹痛消失時間),月經復潮情況(復潮時間、復潮月經量、腹痛率),術前、術后7 d MVD水平和VEGF表達,隨訪期間再次粘連的發生率[6]。(1)血量采用容積法及稱重法計算,分別稱重衛生巾、敷料包、手術包等后相減得到重量的結果,換算為毫升數(根據血液1.05的比重換算),失血量約為有血敷料與干敷料重量差/1.05,時間以產后0～h,6～h,12～h計算。(2)記錄2組患者出血停止時間與腹痛消失時間、月經復潮時間。(3)MVD計算CD 105 陽性反應為分布于血管內皮細胞的棕褐色顆粒。在光學顯微鏡高倍鏡(OLYMPUS公司生產,型號2BX41)(10×40),隨機選取5 個視野(依據Weidener研究方法),應用全自動彩色圖像分析系統(HMIA公司生產,型號為S22000)對圖像進行收集、儲存,對CD 105 標記的陽性血管計數,求平均值為MVD[7]。(4)VEGF蛋白表達測定按照陽性細胞百分比得分和染色強度進行評估:①染色強度:陰性計0分、弱陽性計1分、陽性計2分、強陽性依次為計3分; ②陽性細胞百分比:無陽性細胞為0分,≤25%為1分,26%～50%計2分,>50%計3分; ③以總分相比較,0～2分為陰性,3～6分為陽性。

2 結果

2.1 2組患者術后情況比較 試驗組患者術后不同時間內出血量明顯少于對照組,而試驗組患者出血停止時間、腹痛消失時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術后情況比較 n=60,

2.2 術前、術后7 d MVD水平和VEGF表達比較 2組患者術前、術后7 d MVD水平和VEGF表達差異無統計學意義(P>0.05)。術后MVD水平和VEGF表達較術前明顯下降,其中試驗組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前、術后7 d MVD水平和VEGF表達比較 n=60

2.3 2組患者月經復潮情況比較 試驗組患者月經復潮時間明顯短于對照組,復潮月經量多于對照組,而月經復潮腹痛率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者月經復潮情況比較 n=60

2.4 2組患者隨訪期間再次粘連的發生情況比較 試驗組患者隨訪期間再次粘連發生率為3.33%,對照組為15.00%,試驗組患者隨訪期間再次宮腔粘連發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者隨訪期間再次粘連的發生情況比較 n=60,例(%)

3 討論

宮腔粘連是臨床常見病癥,隨著宮腔鏡技術的發展,超聲監測下行宮腔鏡下宮腔粘連切除術,在宮腔鏡技術下,可以準確觀察宮腔情況,可完善的完成針對性地分離或切除宮腔粘連,達到術后恢復正常月經,改善生殖功能的最佳效果,成為治療宮腔粘連的標準方法[8,9]。但是在臨床患者的治療中,術后再粘連發生率較高,也是至今仍是臨床治療中的難題[10]。而究其至粘連因素探討,宮腔粘連主要因清宮術導致患者子宮內膜受損、宮腔吸刮過度所致,表現為陰道異常出血,伴腹痛、經量減少甚至閉經等癥狀,甚至導致不孕、反復流產,因此,臨床需對宮腔粘連切除術后患者,再次實施以宮腔粘連予以積極預防。

錢芳波等[11]認為,透明質酸鈉凝膠能顯著降低宮腔鏡術后宮腔粘連的發生率和嚴重程度。牛堿性成纖維細胞生長因子對來源于中胚層和外胚層的細胞具有促進修復和再生作用,外源性堿性成纖維細胞生長因子可影響表皮增殖和分化狀態,促進表皮層成熟,刺激細胞外基質和成纖維細胞蛋白合成進而形成膠原,達到修復皮膚屏障功能的作用[12,13]。研究表明,它能促進毛細血管再生,改善局部循環,促進創面愈合,對創傷修復有重要意義。在局部合適的微環境中,可促進肉芽組織形成[14]。VEGF是具有高度特異性的促血管內皮細胞有絲分裂素,表達水平反映了血管內皮細胞增殖、遷徙和血管構建的水平。MVD 越豐富說明新生血管越豐富,是評價新生血管的指標[15]。

本研究中,試驗組患者術后不同時間內出血量明顯少于對照組,而試驗組患者出血停止時間、腹痛消失時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。試驗組患者月經復潮時間明顯短于對照組,復潮月經量多于對照組,而月經復潮腹痛率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者術前、術后7 d MVD水平和VEGF表達比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后MVD水平和VEGF表達較術前明顯下降,其中試驗組均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,在超聲監測下行宮腔鏡下實施的宮腔粘連切除術后,應用貝復新治療,可明顯減少患者術后不同時間段內的出血量,縮短患者出血停止時間與腹痛癥狀消失時間,縮短月經復潮時間,使月經量更平穩且正常,降低VEGF表達率與MVD水平,減少隨訪期間的宮腔再次粘連的發生率,效果理想。