顯微修復(fù)結(jié)合微型錨釘與單純微型錨釘治療錘狀指效果比較

王清濤 高新梅 王寶石 李廣章 李巖 韓旭

錘狀指是因外觀像錘子而得名,多是因?yàn)槭艿酵饨鐝?qiáng)烈屈曲力量使指伸肌腱自止點(diǎn)處撕脫,有時(shí)可造成遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折,損傷后產(chǎn)生屈曲畸形,影響手指的外形及功能,最早于1880年即有記錄[1]。采用微型錨釘技術(shù)治療錘狀指是試圖將肌腱重新再修復(fù)重建至止點(diǎn)處,恢復(fù)其原有解剖結(jié)構(gòu),因此成為大家公認(rèn)的理論上比較好的修復(fù)錘狀指的術(shù)式,隨著廣泛應(yīng)用,大家發(fā)現(xiàn)其術(shù)后療效不一[2,3],術(shù)后并發(fā)癥較多[4],如傷口感染、皮膚穿破、指端感覺(jué)異常、指甲畸形等,這些限制了其應(yīng)用。我科探索應(yīng)用顯微鏡修復(fù)技術(shù),利用其操作輕柔細(xì)致,損傷小的特點(diǎn)來(lái)解決應(yīng)用微型錨釘治療錘狀指并發(fā)癥較多的問(wèn)題,以期為臨床治療錘狀指找到更好的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2021年9月收治的44例錘狀指患者進(jìn)行回顧性分析,比較單純微型錨釘法(甲組)和使用顯微精細(xì)修復(fù)結(jié)合微型錨釘法(乙組)治療的臨床效果,入組病例根據(jù)患者術(shù)式類型分組:采用傳統(tǒng)的單純微型錨釘組(甲組)22例,采用顯微精細(xì)修復(fù)結(jié)合微型錨釘組(乙組)22例。2組患者一般資料(性別、年齡、受傷手指)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),致傷原因:運(yùn)動(dòng)時(shí)不慎撞擊傷19例,無(wú)意戳傷或扭傷16例,不明原因9例。錨釘使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的直徑1.3 mm帶雙線可吸收微型錨釘,手術(shù)顯微鏡采用德國(guó)Carl Zeiss Meditec AG公司生產(chǎn)的外科顯微鏡。患者均簽署知情同意書。本研究獲本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019H008號(hào))。見(jiàn)表1。

表1 2組病例一般資料比較 n=22

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均為閉合性伸肌腱止點(diǎn)腱性損傷,符合Doyle分型Ia型錘狀指診斷標(biāo)準(zhǔn)(單純I區(qū)指伸肌腱斷裂或撕脫)[5,6];患者精神正常,能配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)治療,且能堅(jiān)持隨訪>6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并遠(yuǎn)節(jié)指骨撕脫骨折的患者;患者年齡過(guò)小骨骺還未閉合的。

1.3 方法

1.3.1 采用單純微型錨釘組(甲組):手術(shù)均在指根神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,手指根部勒手套剪成的橡皮條作為止血帶,記錄勒止血帶時(shí)間。在手指的遠(yuǎn)位側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)作類似“Z”形的手術(shù)切口,全層切開(kāi)皮膚,分離皮下組織,暴露伸肌腱斷端,分離時(shí)緊貼伸肌腱表面,注意保護(hù)腱周膜及掀起的皮膚血運(yùn),將肌腱斷端適當(dāng)向近側(cè)游離,向遠(yuǎn)端暴露伸肌腱止點(diǎn)處時(shí)注意不要損傷甲基質(zhì),將掀起的皮膚用縫線臨時(shí)固定,將手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)置于輕度背伸位,以便伸肌腱在止點(diǎn)重建時(shí)張力較小,用一枚直徑為1.0 mm的克氏針縱行倒打固定至中節(jié)指骨。用微型錨釘自帶固定裝置將微型錨釘垂直置于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)伸指肌腱止點(diǎn)處,待錨釘牢靠后,用錨釘自帶的縫線采用半改良Kessler縫合法將指伸肌腱斷端縫合固定于止點(diǎn)骨面上,由于該處近斷端伸肌腱較為薄弱,在作半改良Kessler縫合時(shí)盡量使縫線穿過(guò)肌腱中心并盡可能向近端延長(zhǎng)穿過(guò)肌腱修復(fù),用6-0無(wú)創(chuàng)線在肌腱淺面背側(cè)光滑縫合斷端的指伸肌腱腱膜及腱周組織以覆蓋肌腱斷端。隨后沖洗傷口,用5-0可吸收縫線閉合創(chuàng)面。見(jiàn)圖1。

圖1 帶線錨釘半改良Kessler縫合法示意圖

1.3.2 采用顯微精細(xì)修復(fù)結(jié)合微型錨釘組(乙組):手術(shù)均在指根神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,手指根部勒手套剪成的橡皮條作為止血帶,記錄勒止血帶時(shí)間。在放大6倍的手術(shù)顯微鏡下施行手術(shù),在手指的遠(yuǎn)位側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)作類似“Z”形的手術(shù)切口,鏡下注意操作輕柔,全層切開(kāi)皮膚,分離皮下組織及顯露伸肌腱斷端時(shí)充分利用顯微鏡優(yōu)勢(shì),盡可能不損傷伸肌腱背側(cè)肌腱膜及皮下組織血管,分離時(shí)緊貼伸肌腱表面,將肌腱斷端適當(dāng)向近側(cè)游離,向遠(yuǎn)端暴露伸肌腱止點(diǎn)處時(shí)注意不要損傷甲基質(zhì),將掀起的皮膚用縫線臨時(shí)固定,將手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)置于輕度背伸位,以便伸肌腱在止點(diǎn)重建時(shí)張力較小,用一枚直徑為1.0 mm的克氏針縱行倒打固定至中節(jié)指骨。用微型錨釘自帶固定裝置將微型錨釘垂直置于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)伸指肌腱止點(diǎn)處,待錨釘牢靠后,用錨釘自帶的縫線采用半改良Kessler縫合法將指伸肌腱斷端縫合固定于止點(diǎn)骨面上,由于該處近斷端伸肌腱較為薄弱,在作半改良Kessler縫合時(shí)盡量使縫線穿過(guò)肌腱中心并盡可能向近端延長(zhǎng)穿過(guò)肌腱修復(fù),在顯微鏡下用6-0無(wú)創(chuàng)線在肌腱淺面背側(cè)光滑精細(xì)縫合斷端的指伸肌腱腱膜及腱周組織以覆蓋肌腱斷端。隨后沖洗傷口,在顯微鏡下用5-0可吸收縫線精細(xì)閉合創(chuàng)面。

1.3.3 術(shù)后傷口每2天換藥1次,換藥時(shí)注意觀察傷口愈合情況,術(shù)后14 d拆線,術(shù)后6周拔除內(nèi)固定克氏針指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄甲、乙組患者手指肌腱遠(yuǎn)處斷端殘留的長(zhǎng)度、測(cè)定術(shù)后手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)固定時(shí)背伸的角度、手術(shù)從切皮開(kāi)始到完全閉合創(chuàng)面所用的時(shí)間、患者住院的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、皮膚穿破、指端感覺(jué)異常、指甲畸形等)情況、測(cè)量拔除內(nèi)固定克氏針后術(shù)后6個(gè)月患指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈伸損失角度及手指活動(dòng)度。使用Crawford[7]功能評(píng)分法評(píng)定隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的手指功能情況。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后所有患者獲得6～15個(gè)月隨訪。2組患者在手指肌腱遠(yuǎn)處斷端殘留的長(zhǎng)度、術(shù)后手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)固定時(shí)背伸的角度、手術(shù)從切皮開(kāi)始到完全閉合創(chuàng)面所用的時(shí)間、住院的時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) n=22,

2.2 2組術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈伸功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)后遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈伸功能與健側(cè)相比均出現(xiàn)不同程度的受限,但伸直受限角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),甲組的屈曲角度和活動(dòng)度顯著小于乙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈伸功能相關(guān)指標(biāo) n=22,°,

2.3 按Crawford功能評(píng)分,術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果 乙組優(yōu)良率(90.9%)顯著高于甲組(59.1 %),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者按Crawford功能評(píng)分術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果 例

2.4 術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果 乙組優(yōu)良率(95.45%)高于甲組(81.8%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者按Crawford功能評(píng)分術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果 例

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥和切口I期愈合情況比較 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率甲組顯著高于乙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)切口Ⅰ期愈合率,乙組顯著高于甲組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和手術(shù)切口Ⅰ期愈合率 例

3 討論

Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂的錘狀指畸形的形成是由于指伸肌腱自止點(diǎn)周圍斷裂或自止點(diǎn)處撕脫,有時(shí)伴有撕脫骨折,從而使手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸不能。伸肌腱止點(diǎn)附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)的骨面,薄如紙狀,淺表位于皮膚之下,這一解剖特點(diǎn)決定了其修復(fù)的難度。治療Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂的錘狀指需抓住兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),即縮短負(fù)荷力臂和在伸肌腱愈合之前施以強(qiáng)大、持續(xù)、有效的過(guò)伸力量[8]。因此,其治療的關(guān)鍵是維持充足的血液供應(yīng)及堅(jiān)強(qiáng)的固定。以前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于早期錘狀指患者給予保守的治療方法,使用支具、石膏或夾板將遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)固定于伸直位或過(guò)伸位6～8周,保守治療雖然最大限度地保護(hù)了周圍組織的血運(yùn),但肌腱的連續(xù)性和修復(fù)的牢固性不能保證,導(dǎo)致其結(jié)果往往不令人滿意[9-11]。

目前手術(shù)治療的方法也有很多,各有優(yōu)缺點(diǎn)。錨釘技術(shù)因?yàn)槠浞€(wěn)定性和安全性[12],現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身多處腱性區(qū)止點(diǎn)處損傷的修復(fù)[12-14],成為應(yīng)用較廣的修復(fù)錘狀指一種手術(shù)方式,隨之也出現(xiàn)了錨釘治療錘狀指并發(fā)癥發(fā)生率[4,15]較高的問(wèn)題,李偉等[4]認(rèn)為是在縫線縫合肌腱斷端時(shí),用力不均或線結(jié)太多,造成肌腱局部膨大壓迫其上的切口皮膚,造成皮膚壞死。盡可能在堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上不破壞周圍組織血運(yùn),本研究應(yīng)用顯微鏡微創(chuàng)操作進(jìn)行手術(shù)期望可以解決這一問(wèn)題。顯微鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于操作輕柔精細(xì),減少對(duì)皮膚、皮下組織、腱周組織、甲基質(zhì)損傷,能精準(zhǔn)修復(fù)肌腱纖維組織,有利于肌腱自愈,減少肌腱組織的粘連。

本研究中通過(guò)對(duì)甲、乙組患者手指肌腱遠(yuǎn)處斷端殘留的長(zhǎng)度、術(shù)后手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)固定時(shí)背伸的角度、手術(shù)從切皮開(kāi)始到完全閉合創(chuàng)面所用的時(shí)間、患者住院的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、皮膚穿破、指端感覺(jué)異常、指甲畸形等)情況、拔除內(nèi)固定克氏針后術(shù)后6個(gè)月患指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈伸損失角度及手指活動(dòng)度、使用Crawford功能評(píng)分法評(píng)定隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的手指功能情況、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和手術(shù)切口Ⅰ期愈合率的比較研究,結(jié)果顯示乙組(顯微精細(xì)修復(fù)結(jié)合微型錨釘組)在遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈曲角度和活動(dòng)度改善方面、按Crawford功能評(píng)分術(shù)后3個(gè)月隨訪優(yōu)良率方面以及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和手術(shù)切口Ⅰ期愈合率方面顯著優(yōu)于甲組(單純錨釘組),原因分析在以下幾個(gè)方面有關(guān):(1)顯微鏡下手術(shù)本身具有放大作用,組織辨別清晰,對(duì)皮膚、皮下、肌腱、韌帶、肌腱止點(diǎn)處骨質(zhì)情況會(huì)有更加明確的了解,有助于保護(hù)毗鄰結(jié)構(gòu),對(duì)局部血液循環(huán)及毛細(xì)血管干擾小,局部損傷小,減少手術(shù)瘢痕,防止皮膚壞死和術(shù)后粘連;(2)在手術(shù)顯微鏡下施術(shù),可更微創(chuàng)的修復(fù)肌腱,從而在恢復(fù)肌腱連續(xù)性情況下又最大限度地減少對(duì)肌腱內(nèi)部及表面血運(yùn)的破壞,有利于肌腱自愈和減少肌腱粘連;(3)顯微精細(xì)修復(fù)結(jié)合微型錨釘?shù)闹委煼椒▽⑽?chuàng)、堅(jiān)強(qiáng)固定巧妙結(jié)合,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)將錨釘置入止點(diǎn)處,為肌腱與骨質(zhì)愈合止點(diǎn)重建創(chuàng)造有利條件。

需注意事項(xiàng):(1)需要術(shù)者具備熟練的顯微鏡下操作技術(shù),操作需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線,經(jīng)驗(yàn)豐富者可大大極高手術(shù)的質(zhì)量和縮短手術(shù)的時(shí)間。(2)在作切口時(shí)在顯微鏡下要全層切開(kāi)皮膚并注意微創(chuàng)操作,從而減少瘢痕的長(zhǎng)度和縫合處的粘連[16]。(3)由于伸肌腱末端菲薄,受傷撕脫時(shí)常呈馬尾狀,避免過(guò)多解剖,注意保護(hù)腱周組織,肌腱縫合及打結(jié)處避免過(guò)于膨大造成切口或皮緣張力大導(dǎo)致線結(jié)外露[17,18]。(4)向患者強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性,隨訪時(shí)細(xì)致的指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

本研究的局限性:(1)本研究為回顧性研究,非前瞻性研究,有其局限性,研究結(jié)果存在偏倚可能;(2)本研究參與例數(shù)較少,隨訪時(shí)間短,使研究受到一定限制,后續(xù)需繼續(xù)積累病例數(shù),延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,并發(fā)展多中心研究。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示采用顯微外科技術(shù)結(jié)合微型錨釘治療錘狀指,創(chuàng)傷小,固定牢靠、療效顯著,尤其在減少并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)明顯,符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念,值得在臨床推廣。