回顧性調查眼科日間手術取消原因及改進措施

楊小曉 馬張芳 劉敬花 張宛俠 張巖 于佳 劉晴 薛智偉 周麗娟

日間手術是指患者在24 h內完成入院、手術、出院的操作,不包括門診手術[1]。日間手術在發達國家發展較為迅速,20世紀80年代以來,歐美等國日間手術占總手術量的比例高達80%以上[2]。隨著醫療技術的進步和患者的需求逐漸增加,日間手術在我國逐漸開展起來[3]。眼科疾病如白內障、青光眼等,手術操作復雜程度相對偏低,具備施行日間手術的良好條件。隨著日間手術量的增多,手術的臨時取消現象也愈發多見。目前國內各中心報道的日間手術取消率5%～40%[4]。手術的臨時取消不但會造成醫療資源的浪費,影響日間病房的高效運轉,還會給患者帶來經濟壓力,甚至會延誤患者治療,進而引發醫患矛盾[5]。目前,針對眼科疾病開展的日間手術的情況分析,缺少大宗的臨床病例研究,且尚無對疾病取消的原因進行歸納總結。為進一步降低眼科日間手術取消率,本研究總結分析首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心日間病房2018年6月至2021年5月手術取消情況,總結分析其取消原因,將其歸納為可控因素和不可控因素。針對可控因素提出了相應的改進方案,并評估這些改進措施的有效性,為臨床相關科室提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 我院眼科日間手術中心成立于2012年,手術量逐年穩定增長,并成為眼科手術的主流趨勢,總量遠超于非日間手術。手術由最初的單一病種(白內障),逐漸拓展到眼科多專業常見疾病[6]。從2012至今,日間手術總量高達 208 298例。其中,2018年6月至2021年5月眼科日間手術總量為78 352例,取消量為4 013例(5.12%)。2021年6月至11月手術總量為15 419例,取消量為730例(4.73%)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料:回顧性分析了我院2018年6月至2021年5月眼科日間手術患者的手術取消情況。調取此時段眼科日間手術患者列表,統計完成手術及取消手術患者;通過現場問詢、電話追訪等形式了解患者手術取消的原因。數據錄入至Excel軟件,統計取消手術患者術前準備情況,分析手術取消原因。參照澳大利亞衛生保健委員會標準,將手術取消原因分為醫療因素、患者因素、管理因素[7]三大類20小類進行統計分析。同時考察國際疾病分類標準(ICD-10)中常見眼科疾病的手術取消率、并對排名前5位病種的手術取消情況進一步細化統計,以分析了解病種、手術取消原因等各因素之間的關系。在此基礎上進一步將手術取消原因歸納為可控因素與不可控因素,并對其可控因素制定相應的改進措施。

1.2.2 方法:針對影響眼科日間手術取消的可控因素制定相應的改進措施。患者因對疾病的認知及重視程度不足,加強科普宣教力度,運用HEALS宣教助手,增加與患者溝通與交流的機會。全麻患者術前電話回訪,再次提示患者術前注意事項,在一定程度上降低因患者術前準備不充分而導致的手術取消。針對術前過度焦慮的患者采用靜默療法聯合正念呼吸的方法幫助患者轉移注意力,緩解緊張情緒。

1.2.3 總結分析:總結改進后的半年(2021年6～11月)眼科日間手術取消情況,并與改進前(2018年6月至2021年5月)的數據進行比較。

1.3 統計學分析 應用SPSS 24.0統計軟件,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2018年6月至2021年5月眼科日間手術取消量為4 013例,取消率為5.12%。取消情況按疾病種類進行分類,排名前5位的分別為:白內障(2 627例,65.47%)、視網膜疾病(561例,13.98%)、青光眼(257例,6.41%)、斜視(172例,4.29%)、眼整形相關疾病(105例,2.63%)。見表1、2。

表1 眼科日間手術按病種排名手術取消情況

表2 常見病種手術取消原因分析

2.2 2018年6月至2021年5月,主要包括患者因素(3 030例,75.50%)、醫療因素(916例,22.83%)以及管理因素(67例,1.67%)等。將取消原因分為可控因素與不可控因素兩種。其中可控因素有:爽約、放棄/拒絕手術、準備不充分、未遵醫囑、血壓高、醫生不熟悉、機器故障、要求更換術者/晶體、無效預約等,可歸納為知識缺乏和應激反應。不可控因素主要為患者的病情變化和疫情影響。針對可控因素,我們采取了相應的措施,使取消率由原來的5.12%降為改進后的4.73%,差異無統計學意義(χ2=3.647,P=0.056)。見表3。

表3 改進前后日間手術取消率比較 例(%)

2.3 進一步對取消手術中各種原因占比進行分析,將各種手術取消原因分別歸納為可控因素及不可控因素,處理組在可控因素與不可控因素分布方面與處理前組有明顯差異(χ2=34.925,P=0.000)。處理組可控因素占比與處理前相比有明顯降低。而相反,不可控因素的占比在處理組中明顯升高?？煽匾蛩刂?患者放棄/決絕手術,術前血壓高2個因素在處理組中占比明顯降低(χ2=1236.86,P=0.000;χ2=4.283,P=0.028),而準備不充分因素在處理組中占比明顯升高(χ2=51.685,P=0.000)。不可控因素中,疫情,醫生取消,全身疾病因素,無家屬陪同,轉住院手術5個因素占比均明顯升高(χ2=37.129,P=0.000;χ2=6.148,P=0.013;χ2=7.632,P=0.006;χ2=4.079,P=0.043;χ2=4.704,P=0.030),其余因素占比變化均無明顯統計學差異。見表4。

表4 改進前后日間手術取消因素比較 例(%)

3 討論

3.1 眼科日間手術取消情況系統解析 隨著日間手術總量的逐漸增多,手術臨時取消現象也成比例提高。歐美等發達國家報道的日間手術取消率約為1.5%～9.7%[8],國內日間手術取消率約為5%～40%[4]。從流程管理、病房及手術室管理和人員配比等方面,目前國內與歐美等發達國家尚有一定的差距。我院眼科日間手術的取消率為5.12%,較國內同行報道的日間手術取消率相對偏低,但Olso等[9]提出日間手術取消率控制在2%以內是日間手術中心良好運行的一項重要指標。經過分析我院眼科日間手術取消的因素發現,有很多可控因素是可以通過醫護人員的努力來進行控制的,從而進一步降低手術取消率。因此,我院眼科日間手術運行效率仍有很大的提升空間。

3.1.1 眼科日間手術取消原因分析:根據澳大利亞衛生委員會標準,影響日間手術取消的原因主要有患者因素,醫療因素和管理因素。綜合分析我院眼科日間手術取消情況,患者因素仍占位主導,總占比約為55.27%。由于對疾病的認識及重視程度不足,患者主動放棄/拒絕手術(1 319例)、爽約(895例)為主要原因。與Pohlman等[8]報道一致。此外,由于日間手術的特殊性,患者在院時間短,圍手術期得到的直接照顧較少[10],術前應激反應也導致一定比例的手術取消。

3.1.2 取消原因按疾病種類系統分析:①白內障:占比最大,為65.47%(2 627例)。我院白內障日間手術患者中,84.6%>60歲,由于醫護人員與患者及其家屬的溝通時間不足,患者對疾病知識缺乏,致其認為此病不致盲也不影響生命安全,本著“湊合”的態度,爽約或放棄手術。是改進的重點。②視網膜疾病:該類疾病手術復雜,患者在術前排隊等候時間3～6個月,緊張、焦慮等情緒往往在術前集中體現,引發血壓異常。此外,本病大部分為異地患者,較為昂貴的醫療費用、住宿費用、往返交通費用導致的爽約也是臨時取消手術的原因。③青光眼類疾病:病癥致使患者眼壓升高,伴有劇烈的頭疼、惡心、嘔吐等癥狀[11],難以忍受的不適感讓患者無法繼續等待,到外院進一步治療。④斜視類疾病:患者大部分為兒童及青少年,以全麻手術為主,手術取消的原因與圍術期上呼吸道感染密切相關。⑤眼整形相關疾病:此類患者求醫心理預期也比較高,由于擔心手術預后與預期效果不符,故而爽約或拒絕/放棄手術。

3.1.3 手術取消原因:基于以上原因分析,我們將其歸納為可控因素和不可控因素。①不可控因素包括患者病情發生變化、預約等候時間過長等。患者的病情變化是不可預見的,此外,由于我院眼科患者流量較大,手術室及工作人員有限,在一定程度上造成了患者預約的手術時間較晚,等待時間較長。②可控的因素有:患者主動放棄/拒絕手術、爽約、術前高血壓、未遵醫囑等。通過深入研究,我們將上述各種可控因素歸納為兩方面:術前應激反應和知識缺乏。

姚雪芬等[12]指出,大部分患者術前均會存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒,日間手術患者尤為明顯。術前出現一過性的血壓升高,糖尿病患者血糖不穩,進而導致手術取消,這些都可歸結于術前的應激反應。然而,知識缺乏表現為以下方面:①大部分取消手術的患者對疾病的認知及重視程度遠遠不夠,存在認知偏差,患者認為日間手術為非急癥擇期手術,手術往往會讓位于其他事件,術日出現主動放棄/拒絕手術、爽約的現象發生;②由于患者對疾病的了解程度不足,產生抗拒和焦慮的心理狀態;③部分患者遵醫行為較差,術前眼藥出現未點、少點或錯點等現象。

在手術取消率相對較低的歐美發達國家,強調多學科合作,構建圍手術期優質護理專科團隊[13],運用醫護互補式的術前評估方法[14],高質量地術前訪視患者,避免因一些低級錯誤造成手術取消。因此,針對應激反應和知識缺乏等導致眼科日間手術取消的可控因素,我們采取了以下改進措施降低手術取消率。

3.1.4 手術取消因素分析:本文結果發現,在可控因素中,患者放棄/決絕手術,術前血壓高2個因素占比明顯降低,而準備不充分因素占比明顯升高。不可控因素中,疫情、醫生取消、全身疾病因素、無家屬陪同、轉住院手術5個因素占比均明顯升高。這提示了改進措施實施之后,可有效降低可控因素,但對不可控因素的控制效果欠佳,甚至使得不可控因素占比顯著升高?？紤]原因,可能是改進措施注重對患者自身意愿以及血壓水平的干預,從而有效降低上述兩項可控因素占比,但忽略了對醫務人員準備工作的改進。而在改進措施實施后的2021年6～11月,國內疫情不容樂觀,全國各地均有發病,繼而增加了醫療人員的工作負荷,突發情況較多,從而可能導致手術取消率增加。故此,在臨床實際工作中,應加強對不可控因素的重視程度,通過制定并實施相關改進方案,以達到降低手術取消率的目的。

3.2 改進措施

3.2.1 醫護共同合作,加強疾病科普宣教。這是控制手術取消的核心改善項目,也是整體護理工作中的重要環節[15]?；颊咭驅膊〉恼J知及重視程度不夠,會有部分患者在手術當日爽約、放棄/拒絕手術。我院日間病房已著重開展科普宣教,采用口頭宣教配合HEALS宣教助手里的視頻宣教,對于部分老年不會應用手機的患者,給予紙質版疾病宣教單,讓患者了解疾病的相關知識,提升認知程度。且重視“醫患”共商,提高彼此的交流程度。

3.2.2 個性化的宣教模式,圍手術期針對性的指導。在預約手術時,充分評估患者,了解其需求。伴有內科疾病的患者進行用藥與飲食指導,注重對慢性疾病的管理。全麻及有特殊臥位要求的患者由護士電話回訪,再次進行關注與提醒。文獻顯示手術取消與季節也有一定的相關性[16],冬季(特別是2月份)天氣寒冷,患者易出現上呼吸道癥狀,造成手術取消的比例最高。溫馨提示患者關注天氣,及時增減衣服,注意保暖等,也可在一定程度上降低手術取消率。

3.2.3 靜默療法聯合正念呼吸法改善患者術前焦慮。大多數患者對手術存在嚴重的焦慮與恐懼[17],日間手術更有其特殊性,患者在院診療時間較短,加之手術患者數量多,流動性較大,醫護人員很難給病人做具體的心理疏導,因而日間手術患者的心理護理,往往容易被忽視[18]。因此,人文關懷及心理護理顯得尤為重要。此外,對于術前出現一過性的血壓升高的患者,在手術當日我們為患者運用“靜默療法”、“正念呼吸”等輔助治療的方法,幫助患者轉移注意力,有效地緩解日間手術患者術前心理應激水平,減輕患者焦慮、恐懼等不良情緒,進而降低手術取消率[19]。

3.2.4 提高醫護人員綜合素養。醫護人員定期參加?？婆嘤?增長專業知識,對患者提出相關內容進行答疑解惑,及時解決患者存在的問題;加強對患者的責任心,貫徹“以患者為中心”的“一站式”管理理念等,也有助于減少日間手術的取消率。

3.3 試驗成效 與之前3年的數據相比,我院2021年6～11月眼科日間手術取消率較前期有所降低,已初見成效(P<0.05)。在運用上述改進措施后,可控因素中占手術取消首位的患者因知識缺乏導致爽約、放棄/拒絕手術的現象較前有大幅度下降;因術前血壓高、醫生不熟悉、機器故障等情況導致手術取消的現象有所降低。但在患者遵醫行為、術前準備不充分和錯誤預約方面仍存在不足,有待未來進一步改善。在不可控因素方面,患者因上呼吸道感染而導致取消手術的情況比例有所降低,與疫情期間加強防護有關。但在其他不可控因素方面,還需進行長期的追蹤與隨訪。

3.4 局限性 本研究有一定的局限性,比如采用的是回顧性分析的方法,部分資料會有缺失;未對患者性別、職業、家庭收入、家庭成員關系、基礎精神疾病狀態等進行分析,在一定程度上造成結果可能存在偏倚。但該研究可為其他中心開展眼科日間手術并提高日間手術中心的工作效率,提供重要的參考。

本研究對我院眼科日間手術取消原因進行了系統的回顧性分析,并針對導致手術取消的可控因素制定了相應的改進措施。在實施改進措施后,我院眼科日間手術取消率已有一定的降低。針對影響手術取消的不可控因素,我們今后會在臨床實踐中進一步摸索,以期找到更好的解決方案,從而降低日間手術的總取消率。