基于臨床醫案分析藏醫“屑瓦”病的臨床用藥規律

岡 根,尼瑪次仁,奔蘇·晉美*

(1.西藏藏醫藥大學,西藏 拉薩 850000;2.西藏自治區藏醫院,西藏 拉薩 850000)

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據源于2021年10月-2022年10月,西藏自治區藏醫院皮膚科收治的第一診斷為屑瓦病的108例患者病歷,涉及39首處方藥。

1.2 診斷標準

按照藏醫《四部醫典》《藏醫150病種診斷標準》[7]中診斷依據,納入108例屑瓦病病歷。

1.3 納入與排除標準

符合上述藏醫屑瓦病的診斷標準;男、女不限;年齡16～80歲;以藏醫藥治療為主。排除不符合納入標準的病歷,如診斷不明確;重復病歷;病歷信息不完整,藏西醫結合治療者。

1.4 數據規范

共收集西藏自治區藏醫院皮膚科診治的屑瓦病病例200例,其中,排除92例不符合標準的病例,最終獲得108例有效病歷及39首處方,本研究所涉方劑中藥材名稱均參考《藏藥晶鏡本草》及《中華人民共和國衛生部藥品標準·藏藥》(第一冊),由專人錄入審核,確保臨床數據準確。

1.5 數據分析

采用Microsoft Excel 2019軟件統計整理108位患者的年齡、性別、癥狀、方劑頻次及39首處方的配伍藥物等,運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件制作分析結果圖例,運用IBM SPSS Statistics 26.0統計軟件進行層次聚類分析。

2 結果

2.1 患者年齡分布

在108例病例數據中患者年齡最小16歲,最大為80歲,平均年齡為40歲,以青年、中年為主。見表1。

表1 年齡分布 (歲)

2.2 患者性別分布

本研究共收集藏醫診治屑瓦病108例,其中女性患者66例,占61.11%,男性患者42例,占38.89%,女性占大多數。見表2。

表2 性別分布

2.3 患者臨床癥狀頻次分析

經SPSS26.0軟件統計,108例屑瓦病患者共涉及50種不同癥狀,其中,瘙癢頻次最高,頻數為68次,占總數的62.96%,其后依次是出丘疹(37次)、表皮燒灼感(15次)、滲出黃水(10次)、表皮鱗屑脫落(9次)等,頻次≥9次的屑瓦病癥狀分布情況見表3。

表3 癥狀頻次分布

2.4 方劑頻次分析

本研究共收集了藏醫診治屑瓦病的39首方劑,通過分析其方劑用藥頻次發現,藏藥十味乳香丸用藥頻次66次,占總方劑的61.11%,其次是二十五味大湯散、千里光膏劑、十八味歐曲丸等,頻次>10的方劑分布情況見表4。

表4 組方藥物頻次分布

2.5 藥物頻數分布

在39首組方中共有 130種不同藥物,其中使用頻次最高的藥物為訶子,使用頻次為220次,占總藥物的13.02%,其次為川木香、余甘子、渣馴等。使用頻次大于>100 的藥物分布情況見表5。

表5 單藥頻次分布

2.6 時辰用藥規律分析

108例病例早晨用藥方劑共8種,使用頻次最高為二十五味大湯散(32次),占29.63%,中午用藥方劑共12種,使用頻次最高為十味乳香丸(37次),占34.26%,間隔外用藥方劑共3種,使用頻次最高為千里光膏(35),占32.41%,晚上用藥方劑共 13種,使用頻次最高為二十味沉香丸(23次),占21.30%。見表6。

表6 時辰用藥頻數分布

2.7 藥物關聯規則

將使用頻次>10的藥物建立數據庫,使用SPSS 26統計軟件進行關聯規則分析,設置支持度20%,置信度80%,提升度>1,挖掘潛在藥物組合,共篩選訶子-余甘子、訶子-毛訶子、訶子-渣馴、川木香-渣馴、川木香-白豆蔻、藏紅花-渣馴、鴨嘴花-藏木香等。見圖1。

圖1 藥物關聯規則網絡

2.8 藥物聚類分析和樹狀圖

為找到更加有效的藏藥方劑,對頻數(n>90次)的20味藏藥運用SPSS 26.0統計軟件進行系統聚類分析,依據相應藏醫藥理論對其進行分類,共得到4組治療屑瓦病的藏藥新方。見表7、圖2。

圖2 藥物聚類

表7 高頻藥物聚類分析

3 討論

隨著人們飲食結構變化和社會發展節奏加快,皮膚病的發病率呈逐年上升趨勢,且發病率較高,易于復發、病程較長,對廣大患者的身體健康和精神造成了諸多影響。其中,屑瓦病為臨床常見的皮膚病之一。藏醫藥治療皮膚病療效顯著,藏醫藥診療屑瓦病有系統的理論體系及臨床實踐。現代醫學在治療中常選用糖皮質激素類、抗組胺類、抗病毒類、外用復方制劑等聯合使用,有一定的臨床療效,但長期應用可能導致腸道反應及內分泌紊亂等,不宜長期服用。藏醫藥具有毒副作用小、安全性高、有效性顯著等優勢,能有效減輕患者癥狀,提高患者生活質量[8]。

分析西藏自治區藏醫院皮膚科108例診斷為屑瓦病病歷發現,19～59歲的患者最多,占總病例的81%。藏醫《四部醫典》根據三因屬性及成分將年齡分為三個階段,16歲前為童年,屬于培根型;17～70歲之間為壯年,屬于赤巴型。70歲以上為老年,屬于隆型[2]。由此可見,臨床上屑瓦病好發于壯年赤巴型人。在本研究中,女性患者66例,男性患者 42例,女性患者人數多于男性患者。分析108例患者癥狀發現,高頻典型臨床癥狀依次為瘙癢(68次)、出丘疹(37次)、表皮燒灼感(15次)、滲出(10次)、脫屑(9次)等癥狀為主,屑瓦病是因飲食起居不良,黃水聚集于皮下致皮膚病癥。

對頻次>10的10首方劑進行分析發現,高頻藏藥十味乳香丸、二十五味大湯散、千里光膏、十八味歐曲丸、十八味黨參丸,除二十五味大湯散均具有清熱解毒、祛風燥濕、消除黃水之功效,是臨床治療皮膚病的經典方劑。二十五味大湯散具有調和三因(隆、赤巴、培根)、升三胃火的功效,如公保才旦等[9]通過研究發現,二十五味大湯散具有抗血栓、抗氧化、抗凋亡的作用。千里光膏、青鵬膏、天冬門膏(外用)是經藥材浸泡、煎煮、濃縮煉成的劑型,用于治療屑瓦等皮膚病,是具有止癢、殺蟲、斂癘等作用的外用特制秘方藥。二十味沉香丸具有調和氣血的功效。藏醫學認為隆(氣)具有寒、熱兩性,游行于全身上下,借助于太陽之陽氣其性為火,借助于月亮之涼氣則其性為水,因此萬病皆起之隆,隆之平,三因皆平[10]。

在治療屑瓦病的39首方劑中使用頻次較高的單味藥有訶子(220次)、川木香(195次)、余甘子(181次)、渣馴(178次)、毛訶子(158次)、決明子(148次)、鴨嘴花(145次)、黃葵子(141次)、沒藥(114次)、琥珀(106次)等,這些藥物具有消除黃水、清熱祛濕、愈瘡止癢等功效。藏醫臨床治療屑瓦病以消除黃水、清熱祛濕為原則。訶子為使用頻次最高的藥材,也是藏醫藥中最常用的一味藥材,具有祛除病邪、調和三因之效。《藏藥晶鏡本草》[11]記載:“訶子具有六味、八性、三化味、十七效,對諸病均有療效,成為眾藥之王。”在現代藥理學研究表明,訶子具有抗菌、抗氧化、神經保護、抗病毒和抗腫瘤等多種藥理活性[12]。這與藏醫認識基本相同,符合藏醫學理論注重整體思維,在用藥中關注身體保護的特色。使用頻次第二位為川木香,其味辛、苦,性溫,效潤而濕。《藏藥晶鏡本草》記載:川木香主要用于隆血引起的疾病,有鎮痛活絡的作用。現代藥理學研究表明,川木香中含有樺腦、云木香胺、木香烯內酯等化學成分,具有顯著的抗炎、抗菌、鎮痛作用。余甘子和毛訶子具有益氣養血、清熱祛濕等功效,是治療壞血病及黃水病的常用藥物,與訶子構成三果湯散,可清熱、調和氣血的功效。琥珀、黃葵子與決明子三味藥并稱黃水三藥,是黃水病的核心藥物,具有斂黃水、殺蟲、止癢等治療皮膚頑癬的功效。現代藥理學研究表明,琥珀、黃葵子與決明子均具有抗菌、抗炎的作用。渣馴,藏名,意譯為“巖石的精華”,經水浸泡,濾去雜質熬制成膏使用,具有調和三因、清諸熱之效。沒藥味苦、性平,具有散瘀止痛之效。鴨嘴花味苦、性寒,具有清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛等功效。藏醫臨床治療屑瓦病中以上藥物出現的頻次較多,藏醫臨床治療屑瓦病不僅以病因治療為主,也注重對癥治療。

藏醫學根據疾病特性,制定了10種不同的用藥方法,臨床最常見的是飯后服用,這不僅可以減少對胃的刺激,也可避免發生惡心、嘔吐等反應。早晨,治療屑瓦病以助胃火的二十五味大湯散等為主;中午以消除黃水、清熱解毒的十味乳香丸等為主;晚上以調和的二十味沉香丸等為主;間隔以減輕瘙癢等癥狀的千里光膏等外涂藥為主。藏醫理論認為,疾病發生是因三因動態平衡失調所致,藏醫臨床的組合用藥體現了藏醫的整體觀、辨證論治等思想[13]。

藥物關聯規則分析顯示,訶子-余甘子、訶子-毛訶子、訶子-渣馴、川木香-渣馴、川木香-白豆蔻、藏紅花-渣馴、鴨嘴花-藏木香等組合最突出,其中,訶子、余甘子、毛訶子聯合使用為藏藥三果湯,主治瘟疫、紊亂熱癥、促使虛熱癥成型。渣馴、川木香、白豆蔻、藏紅花、鴨嘴花、藏木香這些藥物均有消除黃水、鎮痛、活絡、抗炎、調節“隆”和“血”的作用。因此,可以大致推測藏醫治療屑瓦病的核心藥物是以消除黃水、抑菌為主,以平三因為輔。

對頻數>90次的藥物進行聚類分析,可得出4組聚類組合,第一類為波棱瓜、石榴、麝香(人工)、兔耳草、藏木香、白豆蔻,其中波棱瓜、石榴、兔耳草、藏木香均具有清熱解毒之效,主要用于治療黃水及壞血病,即熱癥常用藥;白豆蔻通絡活血作用顯著。第二類為寬筋藤、木瓜、丁香、黃葵子、決明子,其中寬筋藤、黃葵子、決明子是治療黃水病常用藥,具有斂黃水、止癢、鎮靜的功效;木瓜具有升胃溫、祛濕痹的功效。第三類為藏紅花、沒藥、毛訶子、琥珀、鴨嘴花,具有活血化瘀、益氣養血之效。第四類為川木香、余甘子、渣馴、訶子,均具有清熱解毒之效,是赤巴病的常用藥,赤巴與黃水病密不可分[14]。

本研究以藏醫治療屑瓦病臨床用藥規律為研究對象,通過數據挖掘方法顯示,藏醫臨床治療屑瓦病以三因素動態平衡、保護胃腑火溫、對癥治療等標本兼顧為特色。