從肝脾論治原發(fā)性肝癌思路探討

宋慶良,張玉佩,楊欽河

(暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510632)

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌,為我國常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重危害人們的生命健康。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性肝癌主要是使用抗腫瘤藥物、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融、靶向化療、肝切除或肝移植等[1]。即便如此,患者的五年生存率依舊不高,且不良反應(yīng)較大。中醫(yī)藥在預(yù)防原發(fā)性肝癌及其早中晚期治療,以及改善患者生存質(zhì)量、減輕并發(fā)癥等方面均具有顯著優(yōu)勢[2]。

1 肝脾相關(guān)理論及其內(nèi)涵

原發(fā)性肝癌臨床上多表現(xiàn)為腹部疼痛脹滿甚則硬塊,或伴有納差、周身黃疸、身體羸瘦、出血,以及自覺疲憊不堪等,雖未有明確病名,但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“積聚”“黃疸”等疾病范疇。

《素問·玉機(jī)真臟論》言:“五臟相通,移皆有次”,肝脾之間、五臟之間相互制約,共同維持人體的平衡。肝脾相關(guān)理論不僅是肝臟與脾臟之間的對應(yīng)關(guān)系,更是肝與脾兩大藏象系統(tǒng)之間的整體協(xié)同關(guān)系。肝脾兩臟在生理上互相為用,病理上相互聯(lián)系,臨床治療上側(cè)重肝脾同治。梳理古今醫(yī)籍文獻(xiàn)可知,肝脾相關(guān)理論的內(nèi)涵主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

1.1 生理上相互為用

在生理上,肝脾同居大腹,其解剖位置相近,肝脾同居中焦,共同完成飲食物的消化吸收,以及疏運(yùn)互用、藏統(tǒng)協(xié)調(diào);且肝脾兩臟經(jīng)脈相通,肝經(jīng)與脾經(jīng)同起于足大趾,在內(nèi)踝上八寸處相交匯;五行之中肝脾為木與土的關(guān)系,木得土而生,土得木而達(dá),土木之間互相為用、互相制約[3]。《素問·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽,揆度以為常也。”無土之處,則無木生,肝氣疏泄有賴于脾胃滋養(yǎng),肝脾相輔相成,共同維持人體正氣的穩(wěn)態(tài)。

1.2 病理上相互傳變

在病理上,肝臟和脾臟的疾病可以相互影響。肝病會影響脾,而脾病也會影響肝,即“木不疏土”或“土壅木郁”,最終導(dǎo)致肝脾同病。在肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中,無論是急、慢性期,均與肝脾兩臟聯(lián)系密切,初起病在肝脾,后期久病及腎,最終導(dǎo)致肝、脾、腎功能失調(diào),從而使肝病的病機(jī)及證候表現(xiàn)顯得錯(cuò)綜復(fù)雜,給臨床治療帶來了一定困擾。

1.3 治療上肝脾同治

在臨床上肝郁和脾虛常交互出現(xiàn),治療時(shí)應(yīng)相輔相成,需分清肝郁與脾虛孰輕孰重,分清主次,結(jié)合肝脾相關(guān)理論,將肝脾結(jié)合治療,或是滋水涵木,抑或補(bǔ)脾治肝。臨床如見肝郁久治不解,從脾土調(diào)治可有改善。《金匱要略》云:“故實(shí)脾,則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也,肝虛則用此法,實(shí)則不在用之。”臨床根據(jù)證型不同,多采用疏肝健脾、調(diào)肝和脾、補(bǔ)肝健脾等方法,實(shí)則補(bǔ)之、虛則瀉之,標(biāo)本兼顧。

2 從肝論治原發(fā)性肝癌

主疏泄和主藏血是肝的兩大主要生理功能。《格致余論》言:“主疏泄者肝也。”肝主疏泄主要表現(xiàn)于調(diào)暢全身氣機(jī)、促進(jìn)血行津布、促進(jìn)脾胃運(yùn)化、調(diào)節(jié)男精女血,以及調(diào)暢情志活動(dòng)等方面。《素問·五常政大論》言:“土疏泄,蒼氣達(dá)。”肝主藏血主要表現(xiàn)于貯藏血液和調(diào)節(jié)血量等方面[4],《素問·本神》言:“肝藏血,血舍魂”,當(dāng)肝臟發(fā)生疾病時(shí),會導(dǎo)致肝的疏泄功能失常。

整體觀念是中醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)之一,根據(jù)中醫(yī)學(xué)五臟-形神一體觀,人體是一個(gè)有機(jī)整體,臟腑之間相互關(guān)聯(lián)、協(xié)調(diào)合作,從而共同完成人體生命活動(dòng)過程。倘若一臟發(fā)生病變,必然會影響其他臟腑的生理活動(dòng)。如肝氣郁結(jié)的病理變化,會影響全身氣機(jī)調(diào)節(jié),氣機(jī)紊亂又會進(jìn)一步影響血和津液運(yùn)行、脾胃升清降濁、膽汁排泌及情志活動(dòng)等。肝郁對于原發(fā)性肝癌的病理影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 肝氣郁結(jié)所致氣滯血瘀是引發(fā)肝癌的重要原因

氣郁為六郁先導(dǎo),而肝郁或肝郁脾虛則是肝癌眾多病機(jī)的先導(dǎo)。《靈樞·百病始生》言:“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆,氣上逆則六輸不通,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,說明情志失常往往會產(chǎn)生氣郁,而氣郁又常是諸郁先導(dǎo),氣郁可化火,且氣為血之帥,氣不行則血不暢,日久形成血瘀,久之氣滯血瘀,積于脅下,日積月累則發(fā)為該病[5]。此外,若氣郁日久,肝體受損,脈絡(luò)受傷可致肝藏血功能失常,導(dǎo)致肝血虧虛,血行不暢,亦可致氣滯血瘀。

2.2 肝郁乘脾產(chǎn)生痰濁、水濕等也是肝癌發(fā)病過程中的重要病理因素

《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。根據(jù)五行生克關(guān)系,木郁即易克土,肝氣郁結(jié)常會導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃升清降濁功能與肝的疏泄密切相關(guān)。《素問·寶命全形論》曰:“土得木而達(dá)。”肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢可致三焦水道不利,津液輸布、運(yùn)行障礙,從而釀成痰濕,此時(shí)再加之脾胃功能受損,脾不能升清,胃不能降濁,脾胃升清降濁不利,則脾胃運(yùn)化無權(quán),水谷及津液代謝紊亂,氣化失司,水濕停滯于內(nèi),形成水濕中阻或痰飲的病理產(chǎn)物,從而進(jìn)一步加重痰濕,或?yàn)樗[,長此以往則形成肝郁脾虛的病理表現(xiàn)。

綜上,血瘀、痰濁、水濕等病理因素,互相影響、互為因果、相互融合,逐漸形成了肝癌的致病產(chǎn)物——癌毒[6]。臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者,初期多病在氣,久則累及營血,后期臨床表現(xiàn)常以痰濁、水飲、瘀血等為主。究其根本,肝氣郁結(jié)是“罪魁禍?zhǔn)住?更是原發(fā)性肝癌疾病發(fā)生、發(fā)展的重要推手。

3 從脾論治原發(fā)性肝癌

3.1 正氣虧虛是原發(fā)性肝癌發(fā)生的根本原因

《素問》言:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”肝癌病性是本虛標(biāo)實(shí),正氣不足,是疾病發(fā)生的根本因素,在肝癌疾病中,脾虛(脾氣虛或脾陽虛)是其發(fā)病的根本所在。《醫(yī)宗必讀》言:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”,首先,脾虛給了邪氣居留的機(jī)會,其次脾位居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,脾失健運(yùn)則水液運(yùn)化吸收障礙,濕聚成痰,水飲停留,朱丹溪《丹溪心法·痰》言:“百病多由痰作祟”;再者,脾胃虛弱打破了五行之間原本的制化平衡,土壅木郁會導(dǎo)致脾氣進(jìn)一步虛弱。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》提出:“百病皆由脾胃衰而生”。臨床上肝癌患者多有慢性肝病病史,病情遷延,正虛邪戀,因虛致實(shí),最終虛實(shí)夾雜。高嬋嬋等[7]提出肝癌病機(jī)關(guān)鍵為脾虛肝損所致“土虛木枯”,認(rèn)為肝癌的本虛為“土虛木枯,涉及腎水”。總結(jié)各醫(yī)家觀點(diǎn),原發(fā)性肝癌發(fā)生的根本原因無不歸結(jié)為“本虛”兩字。

3.2 肝癌疾病過程中的黃疸、腹水、發(fā)熱等癥狀是脾虛的結(jié)果

《金匱要略·黃疸病》言:“黃家所得,從濕得之。”外邪濕邪最易傷脾,內(nèi)有脾虛,脾虛生濕,內(nèi)外合邪,痰濕中阻,加之肝失疏泄引起的膽汁不循常道,溢于肌膚而發(fā)生黃疸。《素問·至真要大論》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”肝郁乘脾,肝脾同病,久病及腎,而腎為先天之本,脾胃為后天之本,后天之本不能充養(yǎng)先天之本,最終導(dǎo)致肝脾腎三臟俱損,氣血水停聚于腹中而發(fā)為腹水。李東垣《脾胃論》言:“脾胃虛則火邪乘之而生大熱。”脾胃氣血生化不足,則陰火內(nèi)生,可致內(nèi)傷發(fā)熱[8],且病變后期脾虛濕困日久亦易郁而化熱,濕熱與毒瘀互相結(jié)合,耗傷陰血,最終可致正衰邪實(shí)。

3.3 濕熱型體質(zhì)的人易感疫毒且疫毒易留滯于體內(nèi)

臨床上觀察發(fā)現(xiàn),原發(fā)性肝癌患者大部分有慢性肝炎病史,體內(nèi)感染了含量或高或低的肝炎病毒,根據(jù)臨床患者的表現(xiàn),可將這類病毒歸類為中醫(yī)學(xué)“疫毒”范疇[5]。但這些疫毒并非人人都會感染,且即使感染有人也能很快將其從體內(nèi)祛除,也有人終身與其共存,究其原因是這些易感者的體質(zhì)非常適宜此類疫毒生存與繁殖,臨床發(fā)現(xiàn)這些易感染且不易祛除肝炎病毒的體質(zhì)多為濕熱型體質(zhì)。不論是肝郁或是脾虛的發(fā)展,最終在患者體內(nèi)形成了濕熱疫毒的內(nèi)環(huán)境,導(dǎo)致病邪疫毒不易從體內(nèi)祛除,這也是慢性肝炎特別是慢性乙型肝炎后期遷延不愈的重要原因。

縱觀古今醫(yī)家之論,脾胃虛衰不僅是肝癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素,更是肝癌發(fā)展變化過程中的常見現(xiàn)象。肝癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)正邪斗爭的過程,一旦正氣虛弱,正不敵邪,正氣逐漸衰落,必然導(dǎo)致疾病發(fā)展或病情加重。

4 肝脾同治治療原發(fā)性肝癌

4.1 肝郁脾虛是肝癌基本證型之一

臨床上,對于原發(fā)性肝癌患者,其肝郁和脾虛并無明確界限,常有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),中醫(yī)各家大多將其歸納為肝郁脾虛證。通過文獻(xiàn)研究及臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),肝郁脾虛是肝癌眾多分型中最常見的分型之一[9-11]。王濟(jì)等[12]對大鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),肝郁脾虛的刺激可通過改變肝臟的局部組織結(jié)構(gòu),增加腫瘤區(qū)域血供,為腫瘤的生長提供有利環(huán)境,從而誘發(fā)大鼠產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性肝癌,并且可通過降低機(jī)體免疫功能促進(jìn)化學(xué)誘發(fā)肝癌的發(fā)生、發(fā)展。原發(fā)性肝癌病變初起多在氣分,臨床上最先出現(xiàn)的往往是肝郁脾虛的相關(guān)癥狀,且無論肝郁或是脾虛,其發(fā)展終會至肝郁脾虛階段。

4.2 疏肝健脾治法貫穿于肝癌治療始終

本虛標(biāo)實(shí)是原發(fā)性肝癌的病性關(guān)鍵,而肝郁脾虛、濕熱瘀毒是原發(fā)性肝癌病機(jī)的關(guān)鍵。因此,治療應(yīng)以疏肝健脾、清熱祛濕解毒為主,若病變后期久病及腎,肝腎陰血不足時(shí)還應(yīng)注意滋陰祛邪。且肝為剛臟、將軍之官、體陰而用陽,治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意調(diào)肝體而助肝用,臨床治療時(shí),疏肝氣難免使用理氣藥物,而理氣藥物多性燥,燥便傷陰,故使用理氣藥物時(shí)應(yīng)注意用量,山廣志[5]認(rèn)為肝癌治療過程中應(yīng)少攻伐、多調(diào)補(bǔ)正是此理。李佩文認(rèn)為,養(yǎng)血在肝癌治療中具有重要地位,病證同治、兼證用藥,還應(yīng)重視運(yùn)用水紅花子、八月札、綠萼梅、鱉甲、凌霄花等引經(jīng)藥[13]。

根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)及疾病進(jìn)展情況,筆者發(fā)現(xiàn)肝癌初起時(shí)多氣機(jī)失調(diào),可出現(xiàn)肝郁脾虛的癥狀,臨床表現(xiàn)為上腹部脹滿疼痛、食欲不振、面色萎黃暗淡,自覺疲憊不堪、舌紅苔薄白或黃膩,脈弦細(xì)等。肝脾同病,治療時(shí)應(yīng)肝脾同治。治法當(dāng)以疏肝健脾、理氣祛瘀。在臨床治療上,陳澤濤多使用柴胡疏肝散加減治療原發(fā)性肝癌肝郁脾虛證[14];謝潔蕓等[15]研究發(fā)現(xiàn),疏肝健脾軟堅(jiān)方結(jié)合西醫(yī)治療肝癌效果良好;李民杰等[16]研究發(fā)現(xiàn),疏肝健脾化積湯在改善中晚期肝郁脾虛證原發(fā)性肝癌患者生存質(zhì)量,以及肝郁脾虛證候方面有積極意義。臨床醫(yī)家治療肝郁脾虛型原發(fā)性肝癌,雖用方各異,但總以疏肝理氣、健脾化痰[17]為基礎(chǔ)再加上各自的經(jīng)驗(yàn)用藥治之,常取得不錯(cuò)的療效。

至病變中期,患者在肝郁脾虛基礎(chǔ)上,肝郁化火、濕邪困脾,濕熱互結(jié)日久進(jìn)而出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)毒等表現(xiàn),可對證使用茵陳蒿湯等加減治療,若有血瘀毒結(jié)表現(xiàn),可對證使用膈下逐瘀湯等加減治療,隨著病情病程發(fā)展,后期若出現(xiàn)肝腎陰虧、熱毒瘀滯等表現(xiàn),可對證使用清熱地黃湯等加減治療。臨床各期,證候證型雖有各異,但各個(gè)證型之間并非孤立單一,而是相互聯(lián)系、相互滲透,治療時(shí)應(yīng)各型互參,結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳治療方案。

5 總結(jié)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“天氣通于肺,風(fēng)氣通于肝,雷氣通于心,谷氣通于脾,雨氣通于腎。六經(jīng)為川,腸胃為海,九竅為水注之氣”,說明中醫(yī)治療疾病的天人合一思想,五行之中肝屬木,肺為金,金克木,肺又與大腸相表里,同屬于金。故在臨床治療肝病時(shí),保證大便通暢非常關(guān)鍵。否則大腸傳導(dǎo)失司,濁氣不去,金伐木,將加重肝病病情,或出現(xiàn)肝性腦病。

近年來,原發(fā)性肝癌有上升趨勢,盡管中醫(yī)流派雖多,歷代醫(yī)家對原發(fā)性肝癌也有不同的見解和治法,但根據(jù)對患者肝脾生理及病理的認(rèn)識,一致認(rèn)為肝脾不和,尤其是肝郁脾虛與原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展聯(lián)系密切。中醫(yī)肝脾相關(guān)理論對于治療原發(fā)性肝癌肝郁脾虛證具有重要的指導(dǎo)意義,治療時(shí)應(yīng)重視脾胃及正氣顧護(hù)、肝血調(diào)養(yǎng),佐以疏肝健脾、調(diào)和肝脾等治法,證癥兼治、肝脾同治、氣血同治、標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施,以期達(dá)到相應(yīng)的治療目的。對于肝癌其他證型的機(jī)理及治療方法仍有待進(jìn)一步探究。