子宮內膜異位癥患者中醫體質分布情況及影響因素分析

韓 倩,王子衿,石舉梅,趙瑞華,武 穎

(1. 首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院,北京 100026;2. 中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是好發于育齡期女性的一種常見病、疑難病,隨著腹腔鏡技術的廣泛開展,內異癥的發病率呈逐年增長趨勢,有報道稱腹腔鏡術中發現內異癥的概率高達15%～53%[1]。內異癥臨床表現多樣,常以不同程度、不同類型的疼痛(如痛經、急性腹痛、非經期慢性腹痛、性交痛、排便痛等)、不孕、盆腔包塊、月經異常為主要表現,內異癥與不良情緒之間存在不容忽視的復雜關系,嚴重影響著女性的身心健康[2]。體質是先天稟賦和后天獲得形成的在形態結構、生理功能、心理狀態等方面相對穩定的一種狀態。體質不僅決定著對某些致病因素的易感性,而且在疾病發展過程中對證候類型、證候轉歸具有一定的傾向性,對某些疾病的預后和轉歸起決定作用。但體質可隨著個體生長發育的不同階段、生活方式的改變、疾病的發展等因素發生變化,具有動態可調性。本研究通過流行病學調查方法對內異癥患者進行體質辨識,結合臨床資料分析患者體質分布情況并分析影響體質的相關因素,以期為內異癥患者臨床早期診療、預后、預防及養生提供指導。

1 資料與方法

1.1診斷標準 內異癥的診斷參照《子宮內膜異位癥診治指南(第三版)》[3]和第3版《婦產科學》[4]相關標準。腹腔鏡診斷標準:子宮直腸窩、后腹膜見紫藍色小點,伴腹腔液增多;子宮骶韌帶增粗,灰白色結節,伴有疏松粘連,輸卵管多數通暢;卵巢包膜增厚,表面不平、粘連,并常見表面有褐色陳舊性出血斑塊,卵巢穿刺巧克力樣陳血;卵巢有粘連,而輸卵管大多通暢。病理診斷標準:切片有子宮內膜腺體、子宮內膜間質,有組織出血證據,見紅細胞、含鐵血紅素、局部結締組織增生即可確診。

1.2納入標準 符合內異癥診斷標準;年齡21～55歲;患者自愿接受中醫體質判定。

1.3排除標準 合并子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、較大子宮肌瘤等其他盆腔器質性病變者;合并嚴重心、肝、腎、腦、血液系統、惡性腫瘤等嚴重疾病者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.4一般資料 選取2020年10月—2022年3月就診于首都醫科大學附屬北京婦產醫院和中國中醫科學院廣安門醫院,經腹腔鏡手術/病理確診為內異癥,且符合納入標準及排除標準的600例患者。本研究通過北京婦產醫院和廣安門醫院倫理委員會批準(2020-KY-054-01,2018-173-KY)。

1.5研究方法 本研究遵循臨床流行病學調查方法,對納入患者進行一般資料調查,收集年齡、體質指數、文化程度、經濟條件、常住地、飲食習慣、運動習慣、性格性情、婚育史等和初次診斷內異癥時臨床癥狀、內異癥合并癥狀及病程、治療史、術中r-AFS分期等。采用中華中醫藥學會體質分會制定的《中醫體質分類與判定》標準進行體質判定,分析患者中醫體質分布情況及相關的影響因素。調查研究人員均由具有婦科專業研究生及以上學歷人員擔任,均經過統一培訓,掌握統一的方法和標準用語。

1.6中醫體質判定方法 《中醫體質分類與判定》標準將中醫體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質9類,其中平和質屬于正常體質,其他8種體質均屬于偏頗體質。同時兼有2種或2種以上體質為兼夾質。患者需要回答《中醫體質分類與判定》表中的全部問題,每一問題按 5 級評分,計算原始分及轉化分,依標準判定體質類型。原始分=各個條目分值相加;轉化分數=[(原始分-條目數)/(條目數×4)]×100。

2 結 果

2.1內異癥患者一般情況 600例患者年齡21～55(35.1±6.1)歲;BMI 16.02～37.55(21.88±3.24)kg/m2;大學及以上學歷占88.17%(529/600);月收入在1萬元以上者占49.67%(298/600);無性生活史者占7.50%(45/600),有性生活未生產者占54.33%(326/600),已生產者占38.17%(229/600);無癥狀者占14.17%(85/600),合并痛經者占32.00%(192/600),合并慢性盆腔痛者占38.33%(230/600),合并不孕癥者占27.50%(165/600),合并月經異常者占11.67%(70/600)。

2.2內異癥患者中醫體質分布情況 平和質占31.00%(186/600),偏頗體質占69.00%(414/600)。偏頗體質中,混合體質占30.83%(185/600),血瘀質占11.67%(70/600),陽虛質占7.50%(45/600),氣郁質占5.17%(31/600),痰濕質占4.17%(25/600),濕熱質占3.00%(18/600),氣虛質占2.67%(16/600),陰虛質占2.17%(13/600),特稟質占1.83%(11/600)。合并痛經者,體質以兼夾質、平和質、陽虛質為主(39.58%,21.88%,13.54%),合并慢性盆腔痛、不孕和月經異常者,體質均以兼夾質、平和質、血瘀質為主(35.39%,25.39%,15.39%;37.58%,29.09%,12.12%;32.86%,21.43%,15.71%),無癥狀者,體質以平和質、兼夾質、血瘀質為主(39.23%,21.55%,10.50%)。見表1。

2.3內異癥r-AFS分期與中醫體質的關聯性>600例患者中,Ⅰ～Ⅱ期占13.83%(83/600),Ⅲ～Ⅳ期占86.17%(517/600)。Ⅰ～Ⅱ期患者中,平和質占49.40%(41/83),偏頗體質占50.60%(42/83);Ⅲ～Ⅳ期患者中,平和質占28.05%(145/517),偏頗體質占71.95%(372/517),不同r-AFS分期患者體質分布差異有統計學意義(P<0.05)。 Ⅰ～Ⅱ期患者偏頗體質分布:兼夾質>痰濕質>血瘀質>特稟質>氣虛質、氣郁質、陰虛質>濕熱質、陽虛質,Ⅲ～Ⅳ期患者偏頗體質分布:兼夾質>血瘀質>陽虛質>氣郁質>濕熱質、痰濕質>氣虛質>陰虛質>特稟質,Ⅲ～Ⅳ期兼夾質、血瘀質患者比例顯著高于Ⅰ～Ⅱ期(167/517,65/517 VS 18/83,5/83)患者,不同r-AFS分期患者偏頗體質分布差異有統計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 子宮內膜異位癥r-AFS分期與中醫體質的關聯性 例

2.4內異癥血清CA125水平與r-AFS分期、中醫體質的關聯性 血清CA125<35 IU/mL患者中,平和質占38.61%(61/158),偏頗質占61.39%(97/158);血清CA125≥35 IU/mL患者中,平和質占24.68%(38/154),偏頗質占75.32%(116/154),不同血清CA125水平患者體質分布存在差異(P<0.05)。血清CA125<35 IU/mL患者中,Ⅰ～Ⅱ期占11.39%(18/158),Ⅲ～Ⅳ期占88.61%(140/158);血清CA125≥35 IU/mL患者中,Ⅰ～Ⅱ期占3.90%(6/154),Ⅲ～Ⅳ期占96.10%(148/154),不同血清CA125水平患者r-AFS分期存在差異(P<0.05)。

2.5內異癥病程與中醫體質的關聯性 病程<3年者,平和質占39.04%(130/333),偏頗質占60.96%(203/333);病程在3～5年者,平和質占27.56%(43/156),偏頗質占72.46%(113/156);病程在6～10年者,平和質占12.37%(12/97),偏頗質占87.63%(85/97);病程>10年者,平和質占7.14%%(1/14),偏頗質占92.86%(13/14);不同病程患者體質分布存在顯著差異(P<0.05),且隨著病程的延長,偏頗體質比例呈逐漸升高趨勢。病程<3年者體質分布以兼夾質、血瘀質、陽虛質、痰濕質、氣郁質為主,病程3～5年、6～10年者體質分布均以兼夾質、血瘀質、陽虛質為主,病程>10年者體質分布以兼夾質為主,不同病程患者偏頗體質分布存在差異(P<0.05),且隨著病程的延長,偏頗體質中兼夾質的比例在逐漸增加。 見表3。

表3 子宮內膜異位癥病程與中醫體質的關聯性 例

2.6內異癥患者年齡、性情與中醫體質的關聯性平和質中,年齡≤35歲者占49.50%(92/186),年齡>35歲者占50.50%(94/186);偏頗質中,年齡≤35歲者占48.55%(201/414),年齡>35歲者占51.45%(213/414),不同體質者在年齡分布上無顯著差異(P>0.05)。平和質中,性情平和者占72.04%(134/186),焦慮抑郁/煩躁易怒者占27.96%(52/186);偏頗體質中,性情平和者占40.10%(166/414),焦慮抑郁/煩躁易怒者占59.90%(248/414),不同體質者在性情分布上存在顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

內異癥歸屬于中醫“婦人腹痛”“經行腹痛”“不孕”“癥瘕”等范疇。現代醫家根據內異癥臨床表現及特點將其定為血瘀證,但因人、因地、因時以及生活習慣等不同,內異癥患者體質分布亦不盡相同。鄔素珍等[5]對嶺南地區816例內異癥患者進行體質辨識,體質分布前五位依次為陽虛質、氣虛質、濕熱質、氣郁質、痰濕質,進一步回歸分析發現,陽虛質、血瘀質、氣郁質與內異癥發病存在正相關。王增珍[6]對成都中醫藥大學附屬醫院就診的120例內異癥患者進行體質辨識,提示血瘀質占比最高(26.67%),其次為氣郁質、濕熱質、陽虛質(21.67%,21.67%,10%)。成臣等[7]對江蘇省三所醫院就診的內異癥患者進行體質辨識,結果提示內異癥以氣郁質、血瘀質為主(39%,26%),且比例顯著高于健康對照組(12%,11%)。本研究顯示內異癥偏頗體質中,合并2種及2種以上體質者(兼夾體質)居多,600例患者中偏頗體質占69.00%,各偏頗體質中以兼夾質、血瘀質、陽虛質、氣郁質為主(30.83%,11.67%,7.50%,5.17%)。 體質的動態性和多樣性決定了體質具有可分性,并存在復雜的兼夾現象,這種兼夾現象的發生與健康狀況與疾病結局有一定的相關性。一項涉及23 671例的一般人群體質研究結果提示,兼夾體質的總發生率高達54.3%,且以3種以上偏頗體質兼夾者最多,同時研究提示兼夾體質狀態與肥胖、高血糖、高血脂、高血壓患病率顯著相關[8]。偏頗體質反映的是先天不足或后天失養的一種病理狀態,是影響生命健康的危險因素,兼夾體質則屬于更為復雜的健康危險因素,而內異癥患者兼夾體質具有較高的比例。

體質判定建立在臨床癥狀上,而內異癥患者臨床表現多樣,不同的臨床表現具有不同的體質分布。鄔素珍等[9-10]調查研究顯示,內異癥痛經患者以陽虛質、血瘀質、氣郁質為主要體質,而重度痛經患者血瘀質的分布顯著高于輕中度者,內異癥不孕與陽虛質、痰濕質、血瘀質、氣郁質分布呈正相關,與平和質呈負相關。黃莎[11]對卵巢子宮內膜異位囊腫患者進行體質判定,結果提示血瘀質、濕熱質、痰濕質是其主要體質,且Ⅱ～Ⅳ期患者體質分布均以血瘀質為主。本研究提示,內異癥合并痛經患者體質以兼夾質、平和質、陽虛質為主,合并慢性盆腔痛、不孕和月經異常者均以兼夾質、平和質、血瘀質為主,無癥狀者以平和質、兼夾質、血瘀質為主。內異癥引起的疼痛,不外乎不通則痛、不榮則痛,內異癥不孕常責之腎虛、痰濕、氣郁、血瘀等導致的腎虛、沖任氣血失調,內異癥盆腔包塊的形成多因臟腑不和、氣機阻滯、瘀血內停,由于其病因錯雜、病機復雜多樣、病性虛實夾雜、臨床癥狀不一、個體差異等因素,導致內異癥不同臨床表現可能出現不同的體質分布。

r-AFS分期是根據內異癥病灶大小、浸潤深度、盆腔粘連情況等進行評分,在一定程度上反映病情嚴重程度,內異癥分期對治療方案的選擇、療效及預后判斷有重要的指導作用。Ⅰ～Ⅱ期內異癥常以腹膜型或較小的卵巢型內異癥為主,常因合并不孕癥行腹腔鏡手術。鄔素珍等[12]的調查研究提示,Ⅰ～Ⅱ期內異癥不孕患者體質分布以陽虛質、血瘀質、氣郁質為主。許廣寧[13]則認為Ⅰ～Ⅱ期內異癥不孕患者體質以血瘀質、濕熱質、痰濕質為主,而血瘀與濕熱、濕熱與痰濕、陽虛與氣虛體質具有相關性,且偏頗體質中大部分為兼夾體質。隨著內異癥期別增高,病灶大小及粘連程度更重,黃莎[11]的研究提示,Ⅱ～Ⅳ期內異癥患者體質分布以血瘀質為主,其中Ⅱ期以血瘀質、痰濕質為主,Ⅲ期以血瘀質、濕熱質為主。縱觀各項研究,由于調查地域不同,一般資料亦存在差異,因此結果不盡相同。本研究提示,Ⅰ～Ⅱ期偏頗體質分布比例顯著低于Ⅲ～Ⅳ期,Ⅰ～Ⅱ期偏頗體質以兼夾質、痰濕質、血瘀質為主,Ⅲ～Ⅳ期偏頗體質以兼夾質、血瘀質、陽虛質為主,隨著疾病的進展,兼夾質和血瘀質比例顯著升高。血清CA125的濃度與內膜生物活性相關,在臨床診斷內異癥靈敏性較高,本研究提示CA125升高的內異癥患者中,偏頗體質比例及Ⅲ～Ⅳ期內異癥比例均顯著高于CA125正常者,因此提示內異癥體質分布及疾病嚴重程度存在一定的關聯。

內異癥反復發作的盆腔疼痛、月經異常、生育力下降、術后較高的復發率等臨床表現嚴重威脅著女性身體和心理健康。據報道,內異癥患者合并焦慮、抑郁不良情緒的概率高達87%和86%,內異癥反復性臨床癥狀可加重不良情緒的發生,而不良情緒又可促進內異癥的發展[14-17]。動物實驗亦證實,內異癥模型大鼠能夠出現與時間呈依賴性的抑郁、焦慮樣行為[18]。2018年中國的專家共識將提高患者的生命質量列為內異癥長期管理的目標之一[19]。Márki等[2]研究提示,內異癥患者健康生活質量的主要預測因素是疼痛緩解和情緒調節,在使用藥物緩解臨床癥狀的同時,聯合心理治療能夠提高患者的生活質量。本研究觀察了不同性情(性情平和、焦慮抑郁/煩躁易怒)內異癥患者體質分布的差異,結果提示,偏頗體質中性情為焦慮抑郁/煩躁易怒的內異癥患者比例顯著高于性情平和者,即焦慮抑郁/煩躁易怒者更易患偏頗體質。內異癥屬于激素依賴性疾病,具有漸進性進展的特點,本研究結果提示,內異癥患者偏頗體質與病程具有相關性,隨著病程延長,偏頗體質及其中的兼夾體質比例在逐漸增加。兼夾體質較單一的偏頗體質合并焦慮、抑郁等心理健康問題的概率更高[20],因此,焦慮抑郁/煩躁易怒這種不良情緒可能在內異癥的發展過程中起著負面作用,隨著病程延長,偏頗體質可能隨著不良情緒的影響越來越明顯。

近年來,體質學說發展迅速,研究者不僅分析體質、疾病、證候的相關性,而且深入研究體質形成機制及微觀生物學特征,利用分子學、遺傳學、基因及代謝組學等方法為中醫體質提供了客觀的證據,更是進行了體質動物模型的構建、評價和探索,通過客觀化、數字化逐漸提高中醫診斷的精準性[21-23]。內異癥是一種慢性病,需長期管理[24-25],內異癥患者具有較高比例的偏頗體質,基于體質可分、體質相關、體質可調的特點,將體質辨識與調養應用到內異癥的預防與診療過程中具有重要的臨床價值。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。