手術內固定輔以散瘀止痛續骨湯在老年肱骨近端粉碎骨折中的應用

張 寧,尚紅濤,張永占,劉子豪,李明艷,李 煜,董桂賢,劉玉民

(1. 衡水市人民醫院,河北 衡水 053000;2. 秦皇島市第一醫院,河北 秦皇島 066000)

肱骨近端骨折是骨科臨床常見損傷,是指肱骨外科頸以遠1～2 cm 至肱骨頭關節面之間,包括肱骨干近端、大結節、小結節及肱骨頭四部分的骨折,該損傷常伴有肩袖、周圍神經血管損傷[1]。目前,全球老年化趨勢明顯,高齡肱骨近端骨折患者數量在不斷增加[2]。老年患者骨密度低下,骨皮質變薄,在創傷下極易造成粉碎骨折,占整個肱骨近端骨折的5%～10%,老年復雜粉碎骨折的外科治療一直是較為棘手的問題[3-4]。雖然多數采用保守治療就能達到較好臨床效果,但由于制動時間長,復位不良,畸形愈合及不愈合可能性大,多遺留嚴重肩關節功能障礙。手術內固定治療可早期功能鍛煉,減輕肌肉萎縮及關節粘連。但臨床中筆者發現,由于患者多伴隨骨質疏松,術后骨折遲緩愈合或不愈合風險高;雖然術后可早期鍛煉,但因傷口周圍軟組織腫痛不適,仍有部分患者存在肩關節粘連、活動受限。中醫藥治療骨折有上千年的歷史,積累了豐富的經驗。本研究觀察了手術復位鎖定板內固定輔以中藥散瘀止痛續骨湯治療老年肱骨近端粉碎骨折的療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①有明確的外傷史,如摔傷、高處墜落傷及車禍傷等所致閉合骨折;②患者肩部疼痛明顯,主、被動活動受限,局部腫脹、壓痛,可有骨擦感及反常活動;③肩關節正、側位X射線片,CT三維重建等明確骨折為Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型(粉碎骨折);④年齡60～80歲;⑤受傷前患側肩關節活動無異常;⑥同意參與本研究并簽訂知情同意書;⑦依從性好,嚴格遵守試驗方案要求,堅持治療,按時復診。

1.2排除標準 ①病理骨折、開放骨折,或有軟組織缺損及感染者;②伴有重要血管神經損傷者;③手術后無口服中藥條件者;④伴嚴重的并發癥,需要采取綜合治療救治者;⑤合并心功能不全、肝腎功能及凝血功能異常、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病患者;⑥病情危重,難以對藥物的有效性和安全性作出確切評價者。

1.3剔除標準 ①受試者中途退出者;②違反試驗方案者;③因不良反應而終止治療者。

1.4一般資料 選擇于2019年1月—2022年5月在衡水市人民醫院住院的老年肱骨近端粉碎骨折患者共123例,均為新鮮閉合骨折,在傷后3～15 d內行手術治療,平均時間6.5 d。隨機分為2組:觀察組61例,男21例,女40例;年齡60～79歲,平均67.7歲;Neer骨折分型:Ⅲ型38例,Ⅳ型23例。對照組62例,男19例,女43例;年齡62～77歲,平均65.5歲;Neer骨折分型:Ⅲ型40例,Ⅳ型22例。2組患者性別、年齡、Neer骨折分型比較差異無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經衡水市人民醫院倫理委員會審核通過(2019-2-007)。

1.5治療方法 術前所有患者均行肩關節CT重建術,以進一步明確骨折情況。

1.5.1手術方法 麻醉成功后,沙灘椅仰臥位,采用三角肌胸大肌入路。切口起自喙突,沿著三角肌胸大肌間隙向遠端延伸。切開皮膚,用骨剝分離三角肌胸大肌間隙,找到頭靜脈并牽向內側加以保護。顯露肱骨近端骨折,保護關節囊、肩袖組織及與骨折塊相連的軟組織,清除骨折端的血腫及軟組織,助手牽引遠端進行復位后,用克氏針予以臨時固定。在放置鋼板前,應透視確認骨折塊已經復位,選擇長度合適的鋼板置于骨折處的肱骨外側,上端不超過肱骨大結節。先在骨折近端鉆孔,一般擰入3～4枚螺釘,之后再在遠端擰入數枚螺釘。C臂透視觀察鋼板及螺釘的固定情況,確保螺釘不穿出關節面,活動肩關節無異常后,沖洗術口,徹底止血,下引流管1根,依次縫合閉合傷口。

1.5.2術后處理 對照組術后常規使用抗生素48 h預防感染,密切觀察患肢末端的感覺、運動和血運等情況,抬高患肢,以促進血液循環,加快消腫。麻醉消失后可主動屈伸腕及手指關節等長收縮前臂肌肉。術后第1天,患肢用三角巾懸吊保護下地活動,并指導患者循序漸進地開展肩關節外展、前屈、后伸、內旋、外旋等功能恢復訓練。觀察組在對照組處理基礎上,術后第1天能進食開始口服散瘀止痛續骨方,每日1劑,分2次口服,連續4周。散瘀止痛續骨方組成:乳香8 g、沒藥8 g、地鱉蟲10 g、赤芍15 g、川芎10 g、桂枝8 g、延胡索10 g、木香8 g、枳殼6 g、羌活6 g、防風6 g、骨碎補12 g、續斷12 g、澤瀉10 g、車前子8 g、白術10 g、熟地6 g、當歸6 g、黨參10 g、黃芪20 g、甘草6 g。 辨證加減:如局部腫脹明顯,酌加重利水消腫之藥物,如茯苓、薏苡仁等;消化不良者加雞內金、焦神曲、焦麥芽;出血多、體弱者可增加黨參、黃芪、熟地。

1.6觀察指標 ①觀察2組術后腫脹消退時間。②術后4周、8周、12周攝X射線片觀察骨折愈合情況。其骨痂生長情況按Lane-Sandhu X射線評分標準進行評價[6]。0分:無骨痂生成,可見完全清晰骨折線;1分:骨痂占25%,骨折線比較清晰;2分:骨痂占50%,骨折線模糊,部分可見;3分:骨痂占75%,骨折線基本消失;4分:骨痂占100%,骨折線完全消失。③比較2組骨折臨床愈合時間。骨折臨床愈合標準:局部無壓痛,無縱向叩擊痛;局部無異常活動;X射線片示骨折線模糊,有連續性骨痂通過骨折線;在解除外固定前提下,下肢能連續徒步步行3 min;連續觀察2周骨折處不變形,則觀察的第1天即為臨床愈合期。④術后12周釆用Neer肩關節評分系統對2組患者術后肩關節功能進行評分。 Neer評分系統[7]的內容主要涉及4個方面,即疼痛、功能、活動、解剖,對應的分數分別為35分、30分、25分、10分。總分為100分,肩關節功能分數90～100分為優,肩關節功能分數80～89分為良,肩關節功能分數70～79分為可,肩關節功能分數在70分以下為差。優良率為優率與良率之和。

2 結 果

2.1治療結果 123例患者均獲隨訪,時間6～15個月,平均9.5個月。2組術中均未發生神經、血管損傷,未發生切口感染及肱骨頭壞死,觀察組無藥物變態反應,2組骨折全部愈合。

2.22組術后腫脹消退時間、骨折愈合情況比較觀察組術后腫脹消退時間、骨折臨床愈合時間明顯短于對照組(P均<0.05)。2組術后4周Lane-Sandhu X射線斷端骨痂生長評分比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術后8周、12周骨痂生長評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年肱骨近端粉碎骨折患者腫脹消退時間、Lane-Sandhu X射線斷端骨痂生長評分、骨折臨床愈合時間比較

2.32組術后肩關節功能比較 術后12周按Neer肩關節評分,觀察組臨床優良率為88.52%,顯著高于對照組的66.13%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年肱骨近端粉碎骨折患者治療12周臨床肩關節功能比較 例(%)

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床骨科中較為常見的一種骨折類型,具有較高的發病率[8]。青壯年的肱骨近端骨折多因嚴重創傷所致,常表現為肱骨近端粉碎骨折伴盂肱關節脫位,年老患者因肱骨上端骨質疏松,輕微外力即可表現為粉碎骨折,在人口老齡化趨勢不斷加劇的大背景下,肱骨近端骨折的發病率有了一定上升[9]。相較于年輕患者而言,老年肱骨近端骨折患者的情況比較特殊。一方面,老年患者通常伴有不同程度的骨質疏松癥,血液循環比較差,骨折愈合的難度比較大;另一方面,老年患者往往合并高血壓、高血糖等慢性基礎性疾病,容易對骨折愈合產生一定的負面影響[10]。另外隨著社會的進步和醫學的發展,人類的平均壽命明顯延長,許多老年人仍需要良好的肢體功能去從事一定的體力活動,患者已不再僅僅滿足于骨折的愈合,因此尋找一個合理有效的治療方式,最大限度恢復肩關節功能是臨床醫生面臨的巨大挑戰。

手術治療可直視下復位鎖定鋼板內固定,早期功能鍛煉,增加對抗外力的能力,有效促進骨折愈合,因此,接受手術治療的患者越來越多。但是近年來臨床研究發現,內固定術后患者的肩關節功能恢復效果并不是非常理想。手術聯合中醫藥早期干預治療肱骨外科頸骨折逐漸被采用,在一定程度上滿足了人們對術后肩關節功能恢復的要求。中醫對于老年肱骨近端骨折的治療堅持活血行氣、補腎壯骨的原則,貫徹辨證施治的理念,力求通過各種藥物的作用,促進骨折的愈合,同時增強骨質[11]。中醫認為“瘀不盡,骨不長”[12],骨折早期的病理特征主要為氣血虧虛、氣運無力、氣滯血瘀,它既是創傷的主要病理產物,也是傷后活動減少、氣血運行不暢所致,正所謂“瘀血不去則新血不生”,骨折愈合緩慢,所以,在治療過程中當重視對瘀血的治療。臨床中發現,骨折早中期(2～6周)應用活血化瘀類中藥方劑可明顯促進骨折愈合,比中后期補益肝腎更為重要[13]。

散瘀止痛續骨湯是我院骨科經驗方,全方以化瘀止痛為主,兼具益氣養血、續筋接骨之功效。方中乳香、沒藥、地鱉蟲活血散瘀止痛,延胡索、木香、枳殼行氣開郁,活血止痛,續斷續筋接骨,骨碎補強筋脈、活血脈,現代醫學還發現其能提高血中鈣、磷的沉積,促進成骨細胞的表達,因而具有促進新骨生成的作用[14]。熟地、當歸、黨參、黃芪補氣養血,澤瀉、車前子利水消腫。全方具備活血散瘀、行氣止痛、補氣養血、續筋接骨功效。

本研究結果顯示,觀察組肩關節功能恢復優良率和各項治療指標的改善或消失情況均明顯優于對照組,充分說明了鎖定鋼板內固定和中藥內服聯合治療的效果要比單一手術治療效果更明顯。

綜上所述,采用手術內固定輔以散瘀止痛續骨湯治療老年肱骨近端粉碎骨折,能促進消腫和骨折愈合,還兼有預防粘連、緩解疼痛、改善關節活動度等作用,值得臨床上推廣應用。但本研究樣本量不夠大,在今后工作中還需繼續收集病例,深入研究,從分子生物學機制來分析中藥促進骨折愈合的機制,以便更好地指導臨床應用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。