查安生教授從郁論治非糜爛性胃食管反流病經驗

楊月　查安生　楊家美　馬茹意

摘要：非糜爛性胃食管返流病是食管動力障礙性疾病，常受精神因素影響，近年患病率呈上升趨勢。西醫治療本病常采用質子泵抑制劑聯合抗焦慮抑郁藥物，癥狀易反復，而中醫藥對緩解此類病癥的臨床癥狀、防止其復發等方面具有一定的優勢。查安生教授認為本病發病機制為肝、心、脾臟腑的氣機紊亂而生“郁”，臨證強調“治酸先治郁”，常以疏肝理氣健脾為先、化痰開郁治脾為次、清熱除煩寧心再之，用藥重在調理氣機，依臨床病癥施治。

關鍵詞：從郁論治；非糜爛性胃食管反流病；查安生

中圖分類號：R571文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0004-04

非糜爛性胃食管反流病（non-erosiver reflux disease，NERD）是一種由多種因素聯合作用導致胃內容物反流至食管的動力障礙性疾病［1］，但內鏡下食管黏膜未見損傷，臨床常表現為反酸、燒心、咽部不適等癥狀，本病具有病程長、難治愈、易反復的特征，常常不同程度影響著患者的生活質量及精神狀態，研究表明，NERD患者中焦慮患病率達51%，抑郁患病率達45%［2］。因此，西醫在治療該病時通常采用質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑以及抗焦慮抑郁藥物［3］，雖能緩解癥狀，但停藥后易反復發作。時常伴有不良反應。中醫在治療NERD時對緩解臨床癥狀、防止其復發、提高患者醫從性等方面具有顯著優勢，為該病的治療開辟了新思路。

查安生教授，系江淮名醫、安徽省名中醫，博士研究生導師，潛心研究胃腸病學的中醫及中西醫結合的臨床、教學、科研等30年余，擅長治療胃腸道常見病、難治病。查教授治療非糜爛性胃食管反流病有其獨到見解，主張從郁論治NERD，臨證以“肝郁為先，脾郁次之，心郁亦不可忽視”為準則。現將查安生教授的治療經驗介紹如下。

1病因病機

中醫學根據NERD的癥狀將其歸納為“吐酸、噫酸、嘈雜、噎膈”等范疇。歷代醫家對于此類病因病機認識大多相同，其主要病因包括情志失調、先天不足、飲食內傷等，主要病機為胃氣上逆、胃失和降。而查教授認為NERD發病機制離不開“郁”，正如《醫碥》所言“百病皆生于郁……一有拂郁……或郁于氣”，“郁”可理解為不通暢，含有蘊結、積、滯之意，因諸多生理病理因素阻滯，導致脾胃氣機不暢、郁滯不通發為NERD。清代吳謙《醫宗金鑒》云“氣郁胸腹脹滿……濕郁痰飲，火郁為熱……吞酸吐酸，嘈雜噯氣”氣、痰、濕、火與肝、脾、心關系密切，通過影響氣的升降出入，導致氣機不暢、胃失和降，引起反酸、嘈雜、噯氣等發為NERD；張景岳提出情志郁：怒郁、思郁、憂郁，而肝在五志主怒，憂思離不開心、脾，由此可見NERD發病機制與肝、脾、心關系密切。因此NERD病位在食管，與肝、脾、心關系密切，最主要癥狀為反酸、泛酸、吐酸等，查教授提出“治酸先治郁”，脾胃氣機不暢，郁滯不通是NERD發病的關鍵，臨證提出“肝郁為先，脾郁次之，心郁不可忽視”。肝郁常見氣滯，失于疏泄，脾郁生痰濕，則失于運化，心郁陰火內生，則神失所養。查安生教授指出治療NERD以疏肝理氣健脾為先、化痰開郁治脾為次、清熱除煩寧心再之。

2審證求因，辨證論治

2.1行氣疏肝以解肝郁肝為全身氣機升降的根本，肝郁必氣滯，查師認為肝氣郁滯是NERD發病的主要因素，正如趙獻可《醫貫》云“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”闡述了郁病最主要是肝郁。《類證治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為噯，為脹……皆肝氣橫決也”［4］，肝郁時疏泄不暢，影響氣機升降，橫逆犯胃，表現出反酸、脅痛、噯氣等氣機失調的癥狀。《醫方論》云“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”，查教授勤學古訓，臨證思辨，根據臨床所見認為：情志不調，肝氣郁滯，臟腑氣血陰陽失調可致郁證的發生，因此治療肝郁型NERD時應當注重調暢氣機，尤當行氣疏肝，佐以健脾。師臨證重用柴胡配白芍條達肝氣。柴胡苦泄性升散，善疏肝氣以解肝氣之郁；白芍味酸，入肝經斂肝陰，長于養血柔肝、緩中止痛，柴胡與白芍雖功效大不同，二藥合用有清膽疏肝，解郁止痛之妙用。肝氣疏，則肝郁得解。有研究表明，柴胡-白芍藥對可能通過調節大鼠海馬和皮質中的多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等神經遞質的表達水平從而發揮治療抑郁癥的作用［5］。此外查師喜用青皮與陳皮等量配伍，陳皮長于理氣調中，青皮善疏肝破氣，二藥合用皆理中焦之氣以達調節全身氣機之效，常佐以烏貝散用以治酸，因海螵蛸所含碳酸鈣為吸附性抗酸藥，有制酸止痛之效，浙貝母有效成分中的甲種生物堿，具有阿托品樣作用，可緩解胃腸道平滑肌痙攣作用，兩者合用，治療泛酸有立竿見影之功。查師針對肝郁所致的NERD病癥，用藥重于理氣，兼顧健脾，意為氣機通暢，肝脾調和，則郁可消。

2.2化痰行氣以治脾郁脾胃氣機的升降失調，引起臟腑氣血壅滯不通而生郁。脾升清胃降濁，脾胃功能失常，降濁升清功能失調，水濕停聚，蘊結于中焦，易生痰濕，阻滯氣機。基于此，查師提出NERD發病的另一重要因素為“脾郁”。金元四大家李東垣在《脾胃論》中提出喜、怒、憂等情志可損耗元氣，脾胃氣虛則氣行不暢，將調節脾胃的氣機作為治療的關鍵；明代醫家朱丹溪《丹溪心法》言“凡郁皆在中焦”脾胃為全身氣機升降的樞紐，中焦氣滯則生郁；脾胃為生痰之源，中醫學認為痰是致病因素，亦是病理產物，常由脾不健運郁積而成，正如《醫宗必讀》所言“郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路”［6］，郁氣生痰，痰亦生郁，郁與痰均影響脾胃氣機失調，互為因果，痰性黏滯，蘊結于中焦，臨床與“梅核氣”相類似，常表現為咽喉部異物感，吐之不出，吞咽不下，嘔惡痰涎等癥狀。查師從脾的運化失司導致聚濕生痰，提出治療脾郁當以健脾燥濕化痰為主，《內經》云“氣行則津行，氣滯則痰凝”，則兼以行氣以解脾郁。導師治療脾郁所致NERD，臨證重用陳皮配半夏，選自二陳湯，《本草備要》曰“治痰通用二陳湯”陳皮善運脾開胃，導壅滯之氣而化痰，半夏助脾運化、除濕濁，尤善治濕痰，二藥合用有行中焦之氣滯、健脾燥濕又化痰，以達解脾郁之妙用。喜用木香配砂仁，木香能通理三焦且尤善行中焦氣滯，砂仁溫通之品，善醒脾行氣化濕，二藥合用達行氣化痰、補而不滯之意，香附姜汁炒用可化痰飲，佛手行散辛香，善理脾胃氣滯，二者合用加強行氣化痰之效。枳實寬中下氣作用迅猛，善治中焦痰凝氣滯，配伍白術長于補氣健脾，燥濕功效弱，二者合用調中焦氣機，燥濕化痰又不傷脾胃。查師在治療此類病癥時重于健脾行氣以化痰，以痰化方可解郁。臨床常見痰與濕共見，常加藿香、佩蘭等量相需配伍，二者均為芳香化濕之品，藿香長于行氣化濕濁，佩蘭善于醒脾而開郁。查師治療“脾郁”NERD，認為以健脾燥濕化痰為主，重視調節全身氣機，痰化、燥濕、脾健、氣暢則郁愈。

2.3清熱除煩以療心郁情志的失常影響著各臟腑功能，心為五臟六腑之大主，情志之傷無不與心有關，《類經》曰“情志之傷，雖有五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”［7］，查教授認為“心郁”亦為NERD發病過程中不可忽視的致病因素。心主藏神，能夠主宰人的精神、意識、情志等精神活動，心失所養則神失所藏發為“心郁”，或心火不隨胃氣而降，心火上炎亦可引起胃逆而反酸。“心郁”表現出吐酸、煩躁、胸膈懊惱不自寧、或胸膈一時不可名狀如火烘炙等一系列“火郁”之癥，查教授認為“心郁”常為“心火”之意，而“心火”實為內生之火，情志不暢導致心君不寧，化而為火，脾胃后天不足，心火即可直接影響脾胃，導致氣機不暢，發為反酸、嘈雜，正如“凡嘈雜皆因心脾二經虛火發動”。查安生教授臨證治療“心郁”所致NERD時提倡“法于陰陽……精神內守，病安從來”，強調清心降火為先，重鎮安神為次。常以黃連配半夏以1∶3固定比入方，《本草新編》言：“黃連，入心與胞絡，最瀉火……而入心尤專任也”，黃連為苦寒之品，尤擅長清心火、泄中焦濕熱，酒炒后清心除煩效優；張錫純在安魂湯中用半夏，清熱化痰又交通陰陽，使陰中之陽漸漸潛藏于陰，陰陽通則夜寐安，半夏辛溫入脾、胃經，亦有臨床研究證明半夏具有鎮靜安神的作用［8］，二者辛開苦降，清心火又安胃和；添加麥冬歸心經，清心火又養心陰，與黃連配伍清心除煩養陰；竹茹善治火熱內擾、心煩不寐之癥，配伍黃連清熱寧心安神之用。佐以煅龍齒鎮定心神以助眠，燈心草除煩清熱。查師臨床驗證心火降、心神寧、胃得安，則“心郁”可除。

3典型病案

仝某，男，51周歲，主訴：反復反酸、燒心2年，再發加重2月。患者2年前無誘因下出現上腹隱痛，反酸，胃灼熱，就診于當地衛生室，予以奧美拉唑口服后可緩解，遂未重視。兩個月前，患者因與家人口角爭執出現上腹脹痛，反酸加重，伴有噯氣，口干口苦，心煩失眠，小便赤，大便調。納食一般。自行服用奧美拉唑緩解不明顯。查胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎。舌尖紅，苔薄黃，脈弦數。四診合參，中醫診斷為吐酸病，辨證：肝氣郁滯，心火及脾，治法：行氣疏肝、清心除煩，方選柴胡疏肝散加減。處方：柴胡20 g，白芍20 g，青皮10 g，陳皮10 g，煅瓦楞先煎15 g，海螵蛸先煎15 g，浙貝母15 g，枳實15 g，白術15 g，麥冬15 g，黃連5 g，燈芯草5 g，共14劑，水煎服，早、晚餐后1 h溫服，1日１劑。囑患者停藥后間隔1周復診。

二診：患者訴上腹脹痛、反酸、胃灼熱均較前好轉，偶有口干口苦，偶有噯氣，納可，易醒，心情較低落，小便黃，舌尖微紅，苔薄，脈弦細。上方去煅瓦楞、燈芯草，加黃芩10 g，蘆根15 g，龍齒先煎10 g，14劑，水煎服，早晚餐后1 h溫服，每日１劑。囑患者停藥后間隔1周復診。

三診：患者上腹脹痛、反酸、燒心癥狀明顯緩解，口干口苦、失眠、心情低落明顯好轉，小便正常，舌淡，苔薄，脈弦，前方繼服。

后循初診方隨證加減，間隔服藥３個月后患者反酸、燒心癥狀消失，后續隨訪 3 月未見復發。

按：此患者上腹隱痛，反酸，胃灼熱，服用奧美拉唑癥狀緩解不明顯，胃鏡下未見黏膜損傷，符合非糜爛性胃食管反流病的診斷。后因與家人發生口角爭執，情志因素導致肝失疏泄，氣機升降失調，發為上腹脹痛、噯氣、口干口苦等癥狀，伴有心煩失眠、小便赤為心火癥狀，舌尖紅，苔薄黃，脈弦，可辨證為肝氣郁滯、心火及脾，當以行氣疏肝、清心除煩為主。查師臨證重用柴胡配白芍在此病案中得以驗證，方中青皮配陳皮，破氣加行氣，海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞制酸止痛，佐枳實配白術以健脾，麥冬滋陰降心火，黃連清心除煩，燈芯草清心火、利小便。二診：上腹脹痛，反酸，胃灼熱好轉，但情緒仍低落，小便黃，所以去煅瓦楞、燈芯草，加黃芩10 g，蘆根15 g，龍骨10 g，加強滋陰清火安神之效。三診：患者各癥狀均有所好轉，后續方藥主要以行氣開郁安神為主，前方繼服。查師的臨床實踐驗證肝郁、心郁常可兼病，主以行氣疏肝佐以清心除煩安神。

4小結

NERD的病程漫長，患者病情遷延不愈時過分關注病癥導致情志障礙發而為“郁”，亦是西醫治療反復的重要因素之一。中醫對于“郁證”的認識廣泛，如五郁、六郁、情志三郁、藥郁”等，查教授引古據今，認為本病當以根據臨床癥狀先辨別臟腑，再明確“郁”的由來，總體來說肝郁、脾郁、心郁的發生發展皆有氣郁的參與，此病病機為肝、脾、心的氣機不暢而致郁，在臨床治療中，常有合而為病者，亦可見三臟呈進階式發展，其中肝郁為先，脾郁次之，心郁不可忽視。臨床癥狀上可由善嘆息、胸脅脹滿到咽喉異物感、飲食受影響，再到胸骨后或背部灼熱感、煩躁失眠，癥狀呈多樣化。《證治匯外·郁證》云“郁病

雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火化痰消積，猶當分多少治之。”查教授臨證時總以調暢氣機為主，依臨床病癥施以疏肝解郁、健脾化痰、清心安神之劑，必要時加以飲食指導以及心理疏導。查師治療NERD臨證經驗常獲佳效，以此總結，供日后臨床應用參考。參考文獻：

［1］汪忠鎬，吳繼敏，胡志偉，等.中國胃食管反流病多學科診療共識［J］.中華胃食管反流病電子雜志，2020，7（1）：1-28.

［2］周金池，竇維佳，魏延，等.中國胃食管反流病患者焦慮抑郁患病率的Meta分析［J］.中國全科醫學，2021，24（5）：608-613.

［3］馬晶，雷云霞.非糜爛性胃食管反流病的中西醫臨床研究進展［J］.新疆中醫藥，2021，39（3）：111-114.

［4］林珮琴.類證治裁［M］.北京：人民衛生出版社，1988：25-28.

［5］張洪財，王文姌，陳雁雁.柴胡-白芍對抑郁大鼠海馬神經遞質的影響［J］.哈爾濱商業大學學報（自然科學版），2017，33（5）：519-522.

［6］李中梓.醫宗必讀［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2018：17-19.

［7］張景岳.《類經》［M］.北京：學苑出版社，2005：51-52.

［8］趙永，張智華，曹秋實.影響半夏安神功效的多因素研究［J］.湖北中醫藥大學學報，2021，23（6）：40-43.

（收稿日期：2022-11-02）