維持性血液透析患者二元應對現狀及影響因素分析

段含含，徐 巍，趙麗敏，余晶晶

（上海市第十人民醫院，上海 200072）

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者數量持續上升，每1 000名成年人中超過2名患有ESRD，已成為全球嚴重的公共衛生問題[1-2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD 的主要治療方式（91.94%），延長了患者的生命周期[3]。但在漫長的治療過程中，MHD 患者不僅要面對疾病帶來的痛苦，還要承受家庭與社會的壓力，導致恐懼、自我感受負擔增加等[4]。配偶作為患者最重要的照顧者和陪伴者，同樣承受較大的壓力，易出現疲乏、焦慮等負性情緒[5]。二元應對是指夫妻雙方作為一個整體在面對壓力事件時的反應與決策[6]。研究表明，患者和其配偶一起采取積極的應對方式，可促進患者身心健康，減輕患者配偶感知壓力，提高雙方的生活質量和幸福感[7]。自我效能是個體對自身能力的認知、評價與期望，對患者應對方式有一定的調節作用[8-9]。目前，國外關于二元應對的研究較廣泛且取得了一定進展，而國內相關研究[10-12]主要集中在癌癥、腫瘤、糖尿病等方面，鮮見針對MHD 患者的研究。因此，本研究通過調查分析MHD 患者二元應對現狀及其影響因素，以期為臨床工作中制訂有效的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2021 年12 月至2022 年2 月在上海市第十人民醫院血液凈化中心行MHD的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥20歲；②規律MHD 治療≥3個月且每周透析3次；③已婚且和配偶居住生活；④有良好的溝通、讀寫能力，能配合完成調查；⑤知情同意并自愿參加本次研究。排除標準：①精神或認知功能障礙，不能正常交流者；②有嚴重并發癥且生活不能自理者；③準備腎移植或行腹膜透析者；④急診或住院血液透析者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥參與其他研究項目者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表由研究者閱讀大量文獻后自行設計，包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、醫療費用支付方式、職業狀況、婚齡、家庭人均月收入、居住情況、配偶有無重大疾病（如惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等）、透析齡、血管通路類型、原發性疾病和尿素清除指數（Kt/V）。

1.2.1.2 二元應對量表（Dyadic Coping Inventory，DCI）采用由Bodenmann 等[13]研制、我國學者徐峰等[14]漢化的DCI，包括壓力溝通、支持應對、授權應對、消極應對、共同應對和質量評價6 個維度，共37 個條目。前4 個維度包括患者感知的自我應對和患者配偶應對兩方面，共同應對維度是指患者感知的夫妻雙方共同應對，質量評價是患者對配偶參與應對總體質量的評價。每個條目均采用Likert 5 級計分法，1 分表示極少、5 分表示非常頻繁，消極應對反向計分，應對質量評價不計入總分。總分35～175 分，＜111 分表示低于正常水平、111～145 分為中等水平、＞145 分表示高于正常水平。本研究中該量表的Cronbach’sα系數為0.941。

1.2.1.3 慢性病自我效能量表由美國Stanford 大學Lorig 等[15]研制，包括6 個條目，每個條目賦值1～10分，其中1 分表示完全沒有信心、10 分表示完全有信心。前4 個條目為1 個維度，反映癥狀管理自我效能；后2 個條目為1 個維度，反映疾病共性管理自我效能。自我效能總得分為各條目的平均分，分值越高表明自我效能水平越高。

1.2.2 調查方法本次調查采取自愿參與原則，由調查者向調查對象說明研究的目的和意義，并采用統一指導語指導被調查者獨立填寫，問卷當場收回。共發放問卷185 份，回收有效問卷171 份，有效問卷回收率為92.43%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、構成比描述；計量資料若符合正態分布則以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；兩個連續變量相關性采用Pearson 相關分析，多因素分析采用多元線性回歸。以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD 患者二元應對得分情況171例MHD 患者的二元應對總分為（127.36±17.97）分，處于中等水平，各維度得分情況見表1。

表1 MHD患者二元應對各維度得分情況（N=171）

2.2 MHD 患者二元應對得分的單因素分析171 例MHD患者年齡為32～81歲，平均年齡為（60.87±11.35）歲。不同性別、年齡、家庭人均月收入、居住情況、透析齡、配偶有無重大疾病和Kt/V 值患者的二元應對得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 MHD 自我效能與二元應對的相關性分析171例MHD患者自我效能得分為（6.87±2.17）分，癥狀管理維度和疾病共性管理維度得分分別為（6.71±2.23）、（7.04±2.09）分。Pearson相關分析顯示，MHD患者自我效能得分與二元應對總分呈正相關（r=0.542，P＜0.01）。

2.4 MHD 二元應對得分的多元線性回歸分析將二元應對總分作為因變量，單因素分析和相關分析中具有統計學意義的變量作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值見表3，多元線性回歸分析結果見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 MHD患者二元應對的多元線性回歸分析結果（N=171）

3 討論

3.1 MHD 患者二元應對水平有待提高本組MHD患者二元應對總分為（127.36±17.97）分，呈中等水平，與趙露等[16]對中青年2 型糖尿病患者的研究結果相似。可能是MHD作為壓力事件，患者為延續生命需進行每周3 次的透析治療，其漫長性與創傷性使夫妻雙方都產生了巨大的身心壓力。本調查中患者感知的配偶支持與授權應對得分略低于患者自我支持與授權應對，可能是配偶既要照顧陪伴患者，還要顧及家庭與工作，會產生疲倦、負性情緒等。受我國傳統文化影響，夫妻間傾向于以非語言形式[17]關心彼此，可能會有溝通不到位的情況。因此，護士不僅要做好血液透析治療的專科工作，還要注意鼓勵夫妻雙方相互交流支持，可通過同步教育、腎友會等活動加強相互間的溝通理解，提高MHD患者及其配偶的二元應對技能。

3.2 MHD 患者自我效能有待提升MHD 患者自我效能得分為（6.87±2.17）分，處于中等水平，與王雪等[9]研究結果相似。其中癥狀管理維度得分較低，表明患者對自身癥狀管理信心不足，可能與本研究所納入的MHD 患者年齡偏大、血液透析時間長有關。MHD 患者需要接受終身治療、疾病癥狀持續存在且長期透析治療可能帶來的并發癥均減弱了患者控制疾病癥狀的信心。疾病共性管理維度得分較高，說明面對疾病帶來的問題，MHD 患者仍有較好的遵醫行為且注重自我保健。研究[18-19]表明，MHD患者的自我效能得分越高，其生活質量和幸福感越高。臨床工作中應注意評估患者的自我效能及心理狀況，建立病友微信群，給予參與式或同伴教育，增強其自我管理意識和信心，從而提高自我效能水平。

3.3 MHD患者二元應對的影響因素分析

3.3.1 性別本研究表明，男性患者二元應對水平低于女性，這與柏榮偉等[12]研究結果一致。有研究[12,20]顯示，夫妻二元應對過程中，女性更易受益。可能是男性作為家庭支柱，生病后經濟壓力和心理負擔明顯比女性重，可能會隱匿自己的情感，與配偶的溝通交流減少；而女性敏感，善于表達自己的需求和情感，更易依賴男性，配偶會提供更多的心理支持與照顧。醫護人員應注意不同性別MHD患者的二元應對水平，制訂針對性的宣教內容。

3.3.2 配偶有無重大疾病表4 顯示，配偶無重大疾病（如惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等）者的二元應對得分高于配偶有重大疾病者，表明配偶患有疾病是夫妻雙方共同的壓力事件，是相互作用的過程[7]。由于受各自病情的影響，彼此可能為對方花費的時間和精力不足，配偶對患者的照顧減少，使患者感知的配偶二元應對得分下降。臨床護理人員在工作中須注意關心患者配偶的身體健康情況，鼓勵患者和配偶以良好的心態面對疾病。

3.3.3 家庭人均月收入與居住情況由表4 可知，家庭人均月收入越高，患者二元應對水平越好。這與吳宗壁等[21]研究結果相似。長期透析影響患者正常工作，導致收入下降，使患者心理負擔加重[4]。而配偶因照顧患者，長期的身心壓力與經濟負擔導致的負性情緒使患者感知的配偶支持應對比較消極[17]。臨床工作中，醫護人員應將患者和配偶看作一個整體，了解雙方的應對方式，提供指導和幫助，選擇適合患者經濟情況的透析模式和藥物，最大限度減少遠期并發癥發生和住院次數，以減輕患者的經濟負擔。本研究表明，與配偶和子女一起居住的患者二元應對得分高于與配偶居住的患者，可能與子女會給患者更多的幫助和督促有關。MHD 患者需長期往返醫院，同時也要控制水分和食物的攝入、按時服藥、適當運動。本組調查對象的子女大部分已成年，同住可更好地監督照顧患者，改善患者營養狀態，減輕患者配偶壓力[22]。因此，護理人員可鼓勵患者及其配偶多向子女尋求幫助，充分調動家庭支持系統，利于提高患者透析依從性和二元應對水平。

3.3.4 尿素清除指數（Kt/V)Kt/V 是評價透析充分性的重要指標。本研究顯示，Kt/V≥1.2 的患者二元應對得分高于Kt/V＜1.2 者，說明透析充分性好的患者二元應對水平高于透析不充分者。可能是因為透析越充分，患者生活質量越高，面對疾病時的應對方式更積極，且伴侶應對方式與其呈正相關關系[23-25]。而Kt/V受治療模式、透析器型號、抗凝劑用量、患者自我管理等多種因素影響。醫護人員對于透析不充分的患者，除了要制訂個性化的透析處方，還需關注其二元應對水平，督促患者做好自我管理、配合治療，從而改善透析充分性、提高二元應對水平。

3.3.5 自我效能相關分析和多元線性回歸均表明，MHD 患者自我效能是其二元應對水平的獨立影響因素。自我效能越高，二元應對水平也越高，這與安慧穎等[11]的研究結果一致。Li 等[26]研究表明，自我效能影響患者的生活質量，自我效能的提高有利于促進夫妻雙方關系。患者對疾病自我管理效能的信心會增進其和配偶進行有關疾病的交流及決策等，有助于改善其不良情緒及依從性，從而使其以更加積極的態度面對疾病[8]。臨床工作中，護士可從患者自我效能入手，協助患者做好自我管理，幫助改善患者的二元應對現狀。

3.4 研究局限性本次回歸模型的決定系數R2=0.399，說明其解釋MHD患者二元應對39.9%的影響因素，提示可能還有一些潛在的影響因素未被納入，如人格特點、心理彈性等。此次調查范圍及地域有限且為橫斷面研究，未來可在多個血液凈化中心進行大樣本的縱向調查或質性研究；也可從配偶角度出發，分析夫妻雙方二元應對的影響因素，為制訂更專業、更完善的干預方案提供參考依據。

4 小結

本研究結果表明，MHD 患者二元應對處于中等水平，有待提高；主要影響因素有性別、配偶有無重大疾病、家庭人均月收入、居住情況、Kt/V 以及自我效能。臨床工作中可從提高患者自我效能水平及改善透析充分性著手，制訂相應的干預措施及健康宣教內容，并鼓勵配偶積極參與，從而改善患者的二元應對現狀。