射血分數下降與射血分數正常的持續性房顫患者射頻手術風險比較

楊美玲，楊建濤，邢亮亮，李 靜，李 婷，鞏貴宏

河南大學第一附屬醫院心內科，河南 開封 475000

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］根據左室射血分數（LVEF）值將心衰分為射血分數下降心衰（LVEF＜40%）、射血分數臨界值的心衰（LVEF40%～49%）、射血分數保留的心衰（LVEF≥50%）。Marrouche 等［2］研究提示，與藥物復律相比，射頻消融術可有效降低房顫合并心功能不全患者的房顫復發率。與藥物治療相比，射頻消融術可延長竇律維持時間，降低患者因心衰再入院率、死亡率，恢復竇律后，左心室功能逐漸改善，甚至可能恢復正常。藥物復律需長期服用抗心律失常藥物，且存在依從性差、失隨訪等情況，導致藥物復律效果不理想。電復律不易維持竇律，因此，導管消融逐漸成為治療持續性房顫的主要措施?；诖?，本研究旨在比較射血分數下降與射血分數正常的持續性房顫患者射頻手術風險，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015 年2 月—2018 年2 月河南大學第一附屬醫院收治的200 例持續性房顫患者作為研究對象，其中男103例，女97 例，平均年齡（61.8±8.7）歲。根據術前LVEF值分組，A 組為持續性房顫、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級II級及以上、LVEF＜40%的患者，B 組為持續性房顫、LVEF40%～49%的患者，C 組為持續性房顫、LVEF≥50%的患者。三組患者一般資料情況具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。納入標準：（1）持續性房顫，均首次行射頻消融術。（2）年齡≤75 歲。（3）術前經食道心臟超聲檢查，無心房血栓形成。排除標準：（1）既往有房性心動過速、陣發性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、病態竇房結綜合征等其他心律失常。（2）甲狀腺功能亢進相關房顫。（3）各種類型心肌病。（4）既往有腦腫瘤、腦卒中、TIA發作、腦及頸動脈狹窄或閉塞、間質性肺病、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、肺心病、睡眠呼吸暫停綜合征、結締組織病、內分泌及血液系統疾病。（5）肝腎功能嚴重不全。

表1 三組患者一般資料情況

1.2 方法

（1）觀察指標。包括左心房建模時間、消融時間、總手術時間、術中發生急性心衰、其他房性心律失常（RATs）、腦血管事件、心包積液事件及平均住院日。（2）術中使用器材。三維電解剖標測系統（CARTO）、體表參考電極、房間隔穿刺針環形標測電極、射頻消融電極。（3）手術方法。患者取平臥位，消毒雙側鎖骨上下區及雙側腹股溝區皮膚，鋪無菌單，1%利多卡因局麻，穿刺右側股靜脈，置6 F 鞘，沿鞘送冠狀竇電極至冠狀竇內，送8.5 F swartz 鞘至上腔靜脈，沿鞘送房間隔穿刺針至卵圓窩，穿刺房間隔，將swartz 送至左心房，沿鞘送LASSO 電極至左心房。應用swartz鞘行肺動脈造影，在CARTO 系統指導下建立左房模型，以30 w 分別行雙側肺靜脈前庭隔離，觀察30 min，送LASSO 電極至右上肺靜脈、右下肺靜脈、左上肺靜脈、左下肺靜脈，均達到雙向阻滯。必要時，加左心房線性消融，消融部位為左心房頂部或左心房峽部，終點為消融徑線完整，達到雙向阻滯。導管消融結束后，心電監護如果仍為房顫律，則行同步電復律。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術相關指標情況

三組患者左心房建模時間、消融時間、總手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A 組與B 組平均住院日長于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術相關指標情況

雙側肺靜脈前庭電隔離后仍為房顫律，給予直流電復律，三組患者術中需要電復律例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A 組術中發生RATs 3 例，其中，1 例為房速，2例為房撲。B組發生1例房速，C組發生3例房速。A組與B組、A 組與C組組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B 組與C 組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A 組術中心衰急性發作5 例，B 組急性心衰4 例，C組無急性心衰發生。A 組與B 組組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組術中發生腦血管事件1 例，B 組與C組術中無腦血管事件發生。三組患者均無心包積液或填塞事件發生，見表3。持續性房顫射頻術中可發生RATs、心衰急性發作、腦血管事件發生，但總發生率不高。

表3 三組患者術中事件發生情況（±s）例

表3 三組患者術中事件發生情況（±s）例

指標電復律RATs心衰急性發作腦血管事件發生心包積液A組（n=20）12 B組（n=65）34 C組（n=115）57 3 5 1 0 1 4 0 0 3 0 0 0 3 討論

持續性房顫伴快速心室率，能量消耗增加、心肌細胞缺血導致患者心功能下降，引起心力衰竭，兩者互相加重，嚴重影響患者預后?！?016 年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南》［3］將合并心功能不全的持續性房顫患者行導管消融術改為Ⅱa類推薦。

本研究結果顯示，三組患者射頻消融術中需要電復律例數無明顯差異，A組射頻消融術中發生RATs、心衰急性發作患者高于B組、C組，A組患者中1例術中發生腦血管事件，三組患者均無腦卒中、心包積液及填塞事件發生，可能與本研究樣本量少有關。本研究結果顯示，A 組術中發生事件的概率相較于B 組和C 組明顯增加，手術風險相對較高。因此，在臨床工作中，針對嚴重心功能不全合并房顫患者是否行射頻消融術需綜合評估，對于該類患者可先使用藥物治療心衰，擇期再行心臟射頻消融術。有研究［4］顯示，3.6%的持續性房顫患者術中會發生RATs。射頻消融術中患者發生RATs 機制包括折返性和局灶性，大多數是大環折返導致的房速，少數為局灶性。左心房與肺靜脈間可能存在消融漏點，80.0%的折返性房速與消融漏點有關，少數與漏點無關，如發生在左心房頂部的折返性房速。持續性房顫患者左心房發生電重構及解剖重構，可能會形成多個折返環，射頻消融可消除部分折返環，導致持續性房顫患者消融術中RATs 發生率明顯增高。有研究［5］表明，LVEF 低的房顫患者射頻術中RATs 發生率增高，LVEF 降低是房顫術中出現RATs的影響因素。本研究排除術前存在RATs 的患者，A 組RATs 發生率為15.0%，其他研究［6］術中RATs 發生率為10.0%～75.0%，研究結果相似，提示LVEF 低的持續性房顫患者導管消融術中發生RATs 機率較其他房顫患者較高。因此，術中應密切關注該類患者心律變化，通過心臟電生理檢查，明確其他房性心動過速的發作機制，從而提高手術成功率。本研究結果顯示，A 組心衰急性發作的發生率較B 組高，提示對于LVEF＜40%持續性房顫患者可先給予藥物治療，改善心功能，待LVEF 升高至40%以上，擇期再行射頻消融術，可能會降低術中心衰急性發生率。研究［7］顯示，術前優化藥物治療，術中采用頭端多孔消融導管，減少鹽水灌注，可減少術中急性心衰發作的發生率。有研究［8］對2003—2006 年182 家電生理中心的20 825 例房顫患者進行研究，結果顯示，導管消融術并發腦卒中的發生率為0.2%，腦血管事件發生率為0.7%。另有國外［9］研究對2000—2010 年93 801 例房顫射頻患者進行研究，結果顯示，腦血管事件發生率為1.0%。臨床中出現癥狀的腦卒中總體發生率不高。有研究［10］對232 例房顫患者消融術前及術后常規行顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，結果顯示，無癥狀性腦卒中發生率達14.0%，遠遠高于有臨床癥狀的腦卒中患者。研究［11］顯示，186例持續性房顫患者行心臟射頻消融術，術后2 d 發生腦梗死1 例。另一項研究［12］顯示，2.9%的患者出現圍手術期腦卒中，且中風后死亡率達0.6%。頸動脈狹窄、腦卒中病史、注射肝素前操作時間的長短、左心房自發性顯影（血流瘀滯）是房顫消融術中腦卒中的危險因素，而且腦卒中病史是術中腦卒中的獨立危險因素。術后腦卒中可能與術后抗凝不足、臥床時間長、攝入量不足、不恰當降壓等因素有關。研究［13］顯示，對比服用華法林及達比加群的患者，術中腦血管事件發生例數分別為2 例、1 例，華法林組術中及術后總并發癥發生率高于達比加群組。由此可知，術前選擇新型口服抗凝藥物可降低患者腦卒中發生率。術中出現腦血管事件可能與以下幾個方面有關。（1）心房鞘管及導管影響血流方向、消融損傷內膜、局部血流加熱，可能會激活凝血系統，促進血栓形成。（2）對于術前未充分有效抗凝的患者，術前行經食管超聲心動圖（TEE）排除左心房血栓，而對于術前抗凝的患者未全部行TEE 檢查，可能存在未被發現的左心房血栓，導致腦栓塞。（3）術前未完善腦血管及頸部血管相關檢查，血管狹窄并發術中低血壓或迷走神經反射，將會導致腦組織低灌注，從而發生腦血管事件，嚴重者發生腦卒中。本研究中，A 組術中發生1 例腦血管事件，突發頭暈伴惡心，查體：血壓為103/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏：72次/min，神志清，言語不清，無口角歪斜，伸舌居中，左上肢肌力4 級，左下肢及右側肢體肌力5 級，肌張力正常，腱反射正常，雙側病理呈陰性。不能完全排除血栓栓塞及腦血管痙攣的可能，此時離第1 次給予肝素時間達1 h，再次給予肝素100 單位，同時補液、升壓，改善腦灌注。觀察30 min，患者病情好轉，頭暈消失，言語流利，左上肢肌力好轉?？紤]該腦血管事件發作與血壓低、動脈硬化有關。心臟射頻消融術中還可發生膈神經損傷、心碎綜合征等癥狀，冷凍球囊消融和射頻消融是房顫導管消融的主要方式。

綜上所述，LVEF＜40%的持續性房顫患者導管射頻術后心臟結構及功能改善，可從射頻消融術中獲益，但術中發生急性心衰、RATs、腦血管事件的風險相對較高。