神經內鏡經鼻蝶入路切除無功能性垂體腺瘤的效果及對視覺功能的影響研究

楊震宇

佳木斯市中心醫院二部內分泌科，黑龍江 佳木斯 154002

垂體腺瘤（PA）是來源于垂體及顱咽管上皮殘余細胞的良性病變，發生率約為顱內腫瘤的10%～15%［1］。PA有功能性、無功能性腺瘤兩種類型，其中無功能性垂體腺瘤（NFPA）約占PA 總數的14%～54%［2］。NFPA 因無分泌激素的功能，早期基本無明顯癥狀，后期可出現頭痛、視覺功能障礙等壓迫癥狀和（或）尿崩癥、泌乳等激素分泌紊亂癥狀［3］。手術切除為當前NFPA 的首選治療方式，而經鼻蝶入路是NFPA 切除的標準術式，可解除腫瘤壓迫，保護正常垂體功能與神經功能，恢復代謝紊亂，但術中利用神經內鏡或者顯微鏡開展尚未統一［4］。本研究旨在探討神經內鏡經鼻蝶入路切除NFPA的效果及對視覺功能的影響，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2021 年6 月佳木斯市中心醫院內分泌科收治的86 例NFPA 患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組：男23例，女20 例；年齡34～59 歲，平均年齡（43.39±4.26）歲；病程8～39 個月，平均病程（19.19±1.86）個月；腫瘤直徑0.24～5.98 cm，平均腫瘤直徑（3.23±0.30）cm；腫瘤部位為僅位于鞍內25 例，侵襲海綿竇9 例，侵襲蝶竇9 例；Knosp 分 級 為0 級10 例，1 級8 例，2 級7 例，3 級9 例，4級9 例。觀察組：男24 例，女19 例；年齡34～61 歲，平均年齡（43.41±4.27）歲；病程8～38 個月，平均病程（19.21±1.87）個月；腫瘤直徑0.26～5.97 cm，平均腫瘤直徑（3.21±0.31）cm；腫瘤部位為僅位于鞍內26 例，侵襲海綿竇8 例，侵襲蝶竇9 例；Knosp 分級為0 級10 例，1 級9 例，2 級7 例，3 級8 例，4 級9 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。納入標準：（1）經MRI檢查、病理學與內分泌學確診，且診斷符合《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》［5］標準。（2）患側術前經視野檢查，有視野缺損。（3）術前蝶竇氣化良好。（4）無麻醉或手術禁忌證。（5）近期無急性腦血管疾病。（6）精神正常，可配合研究。（7）簽署知情同意書。排除標準：（1）腫瘤突入顱中窩或者顱后窩。（2）腫瘤呈向鞍上、鞍側生長，無法行經鼻蝶入路術。（3）合并其他惡性腫瘤、造血系統疾病、免疫功能障礙、重要臟器功能障礙。（4）有鼻腔、鼻竇感染、鼻腔疾病或者蝶竇解剖異常。（5）術前有藥物治療、放射治療史。（6）合并顱腦外傷、顱腦占位性病變或有顱內手術史。（7）因外傷、青光眼、黃斑病變、球后視神經炎等其他原因所致的視野缺損。

1.2 方法

觀察組給予神經內鏡經鼻蝶入路切除術。取仰臥位，全麻，雙側鼻腔暴露消毒。將棉片浸入0.01%腎上腺素溶液中，取出后去除多余藥液，塞入鼻腔使鼻腔收縮，形成手術通道。經鼻置入神經內鏡（德國卡爾史托斯，國械注進20152061295，型號8403ZX），探查蝶竇開口，切開蝶竇前壁黏膜，以暴露蝶竇前下壁與骨性鼻中隔。咬骨鉗咬除前下壁骨質，顯露鞍底。用磨鉆磨除鞍底骨質，直至顯露鞍底硬膜。使用細針行鞍底硬腦膜穿刺，確認無腦脊液及血液。按照十字形常規切開硬腦膜，內鏡直視下分塊切除腫瘤組織。采用明膠海綿填塞瘤腔，生物膠封閉鞍底。進行蝶竇前壁黏膜復位，鼻腔采用膨脹海綿填塞，防止出血。術后3～5 d拔除。

對照組給予顯微鏡經鼻蝶入路切除術。體位、麻醉、消毒同觀察組。擴張手術通道，安放手術顯微鏡（德國卡爾蔡司醫療，國械注進20162064391，型號S7/OPMI Sensera），將鼻窺器插至蝶竇前壁，將鼻中隔和黏膜推向對側，以擴大手術視野。顯微鏡下找到蝶竇開口，剝離蝶竇開口部分黏膜，顯露骨性蝶竇開口和前壁，咬除蝶竇前壁進入蝶竇腔，后續操作同觀察組。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者腫瘤切除率。術后48 h 行增強MRI檢查，若顯示無殘留腫瘤則為全切除，殘留腫瘤體積＜10%為次全切，殘留腫瘤體積＜20%為部分切除。（2）比較兩組患者圍術期指標。（3）比較兩組患者視野指標。術前與術后7 d，采用全自動視野計（重慶艾爾曦醫療，渝械注準20172220174，型號IFA-960）評估患側眼球加權視野指數（VFI）、視野平均缺損（MD）、模式標準差（PSD）。（4）比較兩組患者腦脊液鼻漏、垂體功能損傷、嗅覺障礙等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤切除情況

觀察組腫瘤全切除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除情況 例（%）

2.2 兩組患者圍術期指標情況

觀察組手術時間長于對照組，觀察組術中失血量少于對照組，觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標情況（±s）

表2 兩組患者圍術期指標情況（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值手術時間（min）125.83±12.10 106.42±9.76 8.188＜0.05術中失血量（mL）52.17±5.16 77.46±7.58 18.086＜0.05住院時間（d）6.08±0.57 10.21±1.01 23.352＜0.05

2.3 兩組患者術前、術后視野指標情況

術后，兩組患者患側眼球VFI 增加，MD、PSD 減少，且觀察組患側眼球VFI 高于對照組，MD、PSD 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后視野指標情況（±s）

表3 兩組患者術前、術后視野指標情況（±s）

a表示與本組術前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值VFI（%）術前66.57±6.58 67.02±6.60 0.317 0.752術后90.94±9.02a 82.20±8.15a 4.715＜0.05 MD（dB）術前11.52±1.10 11.49±1.12 0.125 0.901術后3.02±0.30a 7.85±0.74a 39.665＜0.05 PSD（dB）術前9.53±0.94 9.49±0.93 0.198 0.843術后3.25±0.31a 5.49±0.52a 24.263＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

3 討論

NFPA 為常見的PA，發病機制復雜，初期癥狀隱匿，確診時，多已出現明顯占位效應，導致壓迫視神經，引起頭暈、頭痛、視力下降等癥狀［6］。手術切除為當前NFPA的首選治療方式，可徹底切除腫瘤，保護正常垂體功能，消除臨床癥狀［7］。經鼻竇入路僅需打開蝶竇、分離部分黏膜，因此，相較于傳統的經顱切除術，其具有手術路徑短，避免損傷下丘腦、額葉、視神經、嗅神經的優勢［8］。

本研究結果與屈浙等［9］的報道一致。這提示NFPA 治療中，神經內鏡手術方式的腫瘤切除效果、安全性均優于顯微鏡，原因在于，顯微鏡下立體感良好，雙手操作，可節省手術時間。但“管狀”術野的深部照明欠佳，較難清晰顯示蝶鞍區解剖情況，易殘留腫瘤與損傷周圍正常組織，增加術中出血量與術后并發癥發生率［10］。而神經內鏡的圖像立體感雖然稍遜于顯微鏡，在切除腫瘤操作過程中，需一手持鏡，一手持器械，單手操作難度加大，手術時間延長［11］。但神經內鏡的多視覺與廣角觀察功能以及全景術野照明，可更清晰地顯示鞍區解剖結構，促進徹底切除腫瘤組織，更有利于觀察蝶竇內全貌，清晰辨認視神經、頸內動脈、海綿竇等解剖標志，減少垂體功能損傷與副損傷，減少出血情況，降低術后并發癥發生率，有利于患者術后恢復。由于垂體腫瘤解剖位置的特殊性，腫塊會壓迫垂體周圍組織，視覺神經束被壓迫后，引起視覺功能障礙。本研究結果顯示，兩組患者患側眼球VFI 增加，MD、PSD 減少，且觀察組患側眼球VFI高于對照組，MD、PSD 低于對照組，與潘東等［12］的報道一致。這提示NFPA手術治療中，神經內鏡經鼻蝶入路方式更利于促使患者缺損的視野恢復，優于顯微鏡手術方式，原因在于，神經內鏡下可更充分地切除病灶，解除神經壓迫，使術后視覺功能恢復更佳。

綜上所述，神經內鏡經鼻蝶入路切除NFPA 可明顯提高患者腫瘤全切除率，促進其視覺功能恢復，降低其術后并發癥發生率。本研究仍存在樣本量小、觀察期短等不足，神經內鏡經鼻蝶入路切除術的臨床價值今后仍需多中心、大樣本、大數據加以驗證。