咽部冰刺激訓練聯合低頻脈沖電刺激治療急性腦梗死繼發吞咽障礙患者的臨床效果觀察

韓 芳

安陽市燈塔醫院神內一科，河南 安陽 455000

吞咽障礙是急性腦梗死的常見并發癥之一，患者會出現吞咽不良與進食困難，極易誘發營養不良、脫水等并發癥，嚴重影響其生活質量［1］。急性腦梗死患者應盡早采取有效康復訓練措施，及時恢復吞咽功能，為機體全面康復提供有利條件［2］。咽部冰刺激訓練主要通過刺激咽部敏感性，強化感覺輸入狀態，激活神經元興奮性，重構神經功能，最終恢復腦卒中患者正常吞咽功能［3］。脈沖電刺激通過使用不同等級電極，促使患者咽部肌肉逐漸恢復正常，以增強吞咽功能肌肉協調性［4］?；诖?，本研究旨在觀察咽部冰刺激訓練聯合低頻脈沖電刺激治療急性腦梗死繼發吞咽障礙患者的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2021 年2 月安陽市燈塔醫院收治的76例急性腦梗死繼發吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機數表法分為研究組與對照組，每組各38例。研究組：男22例，女16例；年齡42～80歲，平均年齡（60.25±10.14）歲；病程10～30 d，平均病程（20.13±6.54）d。對照組：男23 例，女15 例；年齡41～80 歲，平均年齡（60.21±10.08）歲；病程9～30 d，平均病程（20.11±6.42）d。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準［5］。（2）繼發吞咽功能障礙。（3）年齡40～80歲。（4）意識清楚，生命體征穩定，可完成相關調查，簽署研究知情同意書。排除標準：（1）合并其他重要臟器嚴重功能障礙、其他腦血管疾病、惡性腫瘤。（2）精神異?；蛞庾R模糊。

1.3 方法

兩組患者均接受腦梗死后吞咽功能障礙常規治療。對照組在此基礎上予以常規吞咽功能訓練，具體方法如下：常規唇舌肌訓練，患者以舌做前伸后縮、左右搖擺及抬高運動，以壓舌板做抗阻訓練。常規進食訓練，取患者半坐位或坐位，頸部前屈，以流食起始，逐漸增加固體量，從半流質漸進過渡至正常飲食。研究組在對照組基礎上聯合咽部冰刺激訓練與低頻脈沖電刺激治療，具體方法如下。（1）咽部冰刺激訓練。提前準備生理鹽水，充分浸潤無菌紗布，-20 ℃冷凍至棒狀，取患者坐位或健側臥位，頸部前屈，張口充分暴露會咽部，利用冰凍紗布輕觸患者軟腭、舌根及咽喉壁部位，每個部位刺激5～10 s，重復若干次，以不引起患者嘔吐為宜，全程約3～5 min。訓練節點為餐前30 min、餐后30 min。刺激后，指導患者做空咽運動3 次。（2）低頻電刺激。取患者頭部中立位，使用低頻脈沖電刺激治療儀，雙通道，通道1 電極A 與B 水平排列，緊鄰舌骨，通道2電極C與D正中線排列，C電極置于甲狀腺上切跡上方，D 電極放于甲狀腺上切跡下方，脈沖0.15～0.8 ms，頻率1～10 Hz，強度以引發肌肉震顫為宜，刺激時長20 min/次，1次/d，連續訓練2周。

1.4 觀察指標

（1）治療效果。治療2 周后，利用洼田飲水試驗（WTDWT）［6］評估療效，囑咐患者飲溫開水30 mL，吞咽功能分為1～5 級。患者1 次在5 s 內順利咽下水，未有嗆咳、停頓判定為1 級；患者在2 次以上飲完，無嗆咳判定為2 級；患者1 次在5 s 內飲完，伴有嗆咳判定為3 級；患者在2 次以上飲完，伴嗆咳判定為4 級；患者無法將水全部飲完，其出現多次嗆咳判定為5 級。等級越高，患者吞咽功能越差。（2）舌骨—喉復合體動度。治療前及治療2周后，記錄患者舌骨—喉復合體動度，即吞咽開始到位移的最大運動幅度，包括甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移。（3）吞咽功能。治療前及治療2周后，采用標準吞咽功能量表（SSA）［7］評估吞咽功能，包含臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次及吞咽60 mL 水3 次?？偡?8～46分，得分越低，患者吞咽功能越好。（4）生活質量。治療前及治療2 周后，采用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）［8］評估生活質量，包含11 個維度，44 個條目，每個條目均以Likert 5 分法計分對應1～5 分，總分44～220 分，得分越高，患者生活質量越好。（5）并發癥。治療2 周內，記錄患者的吸入性肺炎、營養不良、窒息等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果情況

治療2 周后，研究組WTDWT 結果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后舌骨—喉復合體動度情況

治療2周后，兩組患者甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移距離均顯著長于治療前，且研究組顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后舌骨—喉復合體動度情況（±s）cm

表2 兩組患者治療前后舌骨—喉復合體動度情況（±s）cm

組別研究組（n=38）治療前治療2周后t值P值對照組（n=38）治療前治療2周后t值P值甲狀軟骨前移甲狀軟骨上移舌骨前移舌骨上移10.61±2.39 19.84±4.21 17.242＜0.001 15.43±3.29 27.60±4.28 19.821＜0.001 7.83±1.47 17.40±3.86 22.136＜0.001 11.35±2.47 21.45±3.47 20.963＜0.001 t值組間治療后P值組間治療后10.42±2.41 17.25±3.57 14.081＜0.001 2.892 0.005 15.66±3.45 23.14±2.76 14.850＜0.001 5.399＜0.001 7.92±1.20 15.83±2.77 24.564＜0.001 2.037 0.045 10.94±3.31 19.38±2.61 17.577＜0.001 2.939 0.004

2.3 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評分情況

治療2 周后，兩組患者SSA 評分顯著均低于治療前，且研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者SWAL-QOL 評分顯著高于治療前，且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評分情況（±s）分

表3 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評分情況（±s）分

組別研究組（n=38）治療前治療2周后t值P值對照組（n=38）治療前治療2周后t值P值SSA SWAL-QOL 30.34±3.68 20.12±4.51 10.823＜0.001 108.24±13.25 126.62±14.35 5.801＜0.001 t值組間治療后P值組間治療后30.43±3.81 23.10±4.49 7.673 0.001 2.887 0.005 107.45±12.57 119.63±13.08 4.139＜0.001 2.219 0.030

2.4 兩組患者并發癥發生情況

治療2 周內，研究組吸入性肺炎發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者營養不良、窒息發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

3 討論

急性腦梗死是由多種原因引起的腦組織缺血缺氧壞死，存在較高致殘率、致死率，經及時救治的幸存者仍會存在較為明顯的神經缺損，臨床常見癥狀有吞咽障礙、偏癱等，影響患者回歸正常生活。其中，吞咽障礙較為常見，臨床調查［9］顯示，卒中后繼發吞咽障礙發生率高達50%，其發生機制與腦梗死發病時損害皮質、皮質下行投射纖維及延髓吞咽中樞等部位神經細胞相關。需要注意的是吞咽困難不僅降低了患者的生活質量，而且增加了患者營養不良、吸入性肺炎等相關不良事件發生風險，有研究［10］認為吞咽障礙是急性腦梗死患者病死的重要原因。

卒中后吞咽障礙需要堅持長期康復訓練，以改善功能。臨床以吞咽功能訓練較為常見，通過口唇、面部等的主動與被動運動，改善患者咽部肌肉靈活性與協調能力［11］，其療效已被臨床實踐所證實。李夢潔等［12］研究顯示，吞咽器官功能訓練可促進老年吞咽功能障礙患者早日康復。臨床實踐也發現，急性腦梗死患者僅依靠常規吞咽功能訓練無法在短時間內對其吞咽功能產生較大恢復作用，且受多種因素影響，多數患者在吞咽功能訓練過程中依從性較差，最終無法獲得良好干預效果。因此，探尋多元康復治療方法具有重要意義。本研究結果顯示，研究組治療2 周后WTDWT 結果、舌骨—喉復合體動度、SSA 評分均優于對照組，說明咽部冰刺激訓練聯合低頻脈沖電刺激治療有助于患者獲得更好的吞咽功能康復效果。分析其原因在于：（1）低頻電刺激是一種通過電刺激肌肉收縮恢復運動功能的療法，在本研究中將電極置于舌骨旁及甲狀腺上切跡上下，以患者可耐受的強度直接刺激舌骨周圍肌群，并通過與舌骨—喉復合體傳遞電流，加強相關肌肉刺激收縮，恢復吞咽能力［13］。同時，直接或間接作用于咽部與腦部中，發揮著興奮或抑制雙向調節作用［14］。（2）咽部冰刺激是以低溫刺激增強敏感性的物理刺激法，訓練過程中，以低溫刺激患者軟腭、舌根及咽喉壁等部位，強化患者吞咽反射功能，加速吞咽反射弧恢復及重建［15］。本研究結果顯示，研究組生活質量較對照組有顯著改善，與楊曉晏等［16］研究結果相一致。分析其原因在于，咽部冰刺激訓練聯合低頻脈沖電刺激治療在短期內可見明顯功能改善，可盡快恢復患者正常飲食，使患者獲得良好的生活質量。吞咽障礙患者由于相關肌群活動能力下降，常發生誤吸，增加了吸入性肺炎的發生風險，對患者生命安全造成威脅。盡早發覺并處理吞咽困難及誤吸現象，可有效預防吸入性肺炎發生。本研究結果顯示，研究組吸入性肺炎發生率低于對照組，分析其原因在于，咽部冰刺激訓練能夠提高神經感覺纖維敏感性，低頻脈沖電刺激通過對患者體表咽部行電刺激，有效調節大腦皮質血流量，并改善吞咽器官血液循環狀態，強化環咽肌與咽縮肌等部位的相互協調性與靈活性，有助于患者感覺功能恢復，促使吞咽反射功能增強［17-18］，降低吸入性肺炎等并發癥發生風險。

綜上所述，咽部冰刺激訓練聯合低頻脈沖電刺激治療急性腦梗死繼發吞咽障礙患者，療效較好，有助于增強患者舌骨—喉復合體動度，促進其吞咽功能恢復，提高其生活質量，降低其吸入性肺炎發生率。