宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后聯合應用避孕藥和左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防復發的療效分析

張俊俊，王 焱

河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471003

子宮內膜息肉是一種臨床上常見的導致內膜增生性的病變。目前，隨著人們生活水平的不斷提高，日常生活中接觸或攝入含有雌激素的物品或食物等也在不斷增多，該病的發病率在不斷提高。這種病變一般多發于生育年齡段的女性，可單獨發病，也可出現多發，在臨床上多發病變比較常見。然而息肉一旦形成，臨床多數可能表現為月經期持續較長、月經淋漓不盡、經量大、絕經后出現子宮的異常出血等癥狀，嚴重時可能導致患者的不孕、癌性病變等情況的發生，嚴重危脅著廣大女性的身心健康［1］。

目前，臨床上經宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是治療該種疾病最常用的一種有效方式，雖然該方式能及時切除息肉病變組織，減輕患者癥狀，但因目前內膜增生性息肉發生的具體機制仍不十分明了，術后有較高的復發率仍困擾著廣大的醫生和患者。如果說手術是基礎，那么預防則是鞏固基礎不可或缺的一步，故術后仍需進一步預防復發治療。根據目前部分研究表明該疾病可能與體內存在高雌激素相關［2］，對于長期沒有孕激素對抗的高雌激素水平的高危人群較容易復發，而術后給予應用孕激素可以降低其復發率［3］；因此合理調整機體的雌激素水平，可有效預防復發［4］。本研究通過對我院收治的120 例患者進行觀察分析聯合應用避孕藥和左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNGIUS）對宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后息肉復發的臨床治療效果，尋求一種有效的臨床預防術后息肉復發的方法，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年8 月河南科技大學第一附屬醫院景華院區收治的120 例子宮內膜息肉患者作為研究對象，所有選取的患者均經過宮腔鏡下檢查確診為子宮內膜息肉，并行息肉切除術，且術后經本院病理最終診斷為子宮內膜息肉。基于該研究，納入的所有患者均對本研究具體情況及相應治療知情，并簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會核查批準通過。納入標準：（1）所有患者均行經宮腔鏡下息肉切除術。（2）所有患者術后病檢均確診為子宮內膜息肉。（3）所有研究對象3 年內均無妊娠要求。排除標準：（1）所有研究對象目前或既往合并有子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、腺肌瘤、子宮肌瘤等器質性病變及血液系統疾病史。（2）術前6～12 個月接受過各種雌孕激素含有或影響雌孕激素的藥物及LNG-IUS治療。（3）合并有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。（4）既往有子宮內膜息肉治療史。（5）對該研究所用藥物或LNG-IUS過敏者或放置LNG-IUS 容易脫落者和無法嚴格隨訪12 個月。將研究對象隨機分為對照組和實驗組，每組各60例，對照組年齡在20～41（32.7±7.3）歲；孕次1～3 次；產次1～2 次；子宮內膜息肉單發者23 例，多發者37 例。實驗組年齡在21～43（32.9±7.3）歲；孕次1～3 次；產次1～2 次；子宮內膜息肉單發者25 例，多發者35 例。兩組患者在年齡分配、孕產次情況及息肉發病情況等一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者于手術前均常規行婦科彩超、陰道微生態檢查、血常規、血凝、術前傳染病等基礎檢查，在相似環境條件下行經宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術，術后都給予口服同種類型的抗生素及止血藥物預防感染及止血治療3 d。將切除的宮腔息肉樣病灶組織送醫院病理科均行病理檢查，術后病理確診為子宮內膜息肉后；對照組患者于術后第1 次月經來潮的第5 d 放置宮內LNG-IUS（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20090144）連續治療6 個月。實驗組在對照組的基礎上，于術后第1 次月經來潮的第5 d 開始口服優思明（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171071），1 片/d，連續應用21 d，停藥7 d后于下次月經來潮的第5 d再開始口服下一周期藥物，量及用法同前，連續口服3 個周期（近3 個月）；3 個周期后于下次月經來潮的第5 d 放置宮內LNGIUS 繼續治療3 個月，放置LNG-IUS 過程中其植入手法及深度基本相似，放置期間盡量避免LNG-IUS的脫落；在復查期間，隨診醫師需認真監測患者宮內LNG-IUS的位置情況，查看有無出現異常。

1.3 觀察指標

所有經研究的患者術后均隨訪12個月，觀察兩組患者術后的月經改善情況、子宮內膜厚度變化、子宮內膜息肉復發及治療期間出現的不良反應情況。（1）月經改善標準：月經量恢復正常或減少，月經周期基本規律。（2）子宮內膜厚度的檢測：分別在治療前及治療后3、6、12個月復查婦科子宮超聲，監測子宮內膜厚度的變化情況。（3）息肉復發評估：分別于術后3、6、12個月復查婦科子宮超聲，如果超聲提示子宮內膜異常回聲或異常增厚，且再次行宮腔鏡檢查及病理學診斷明確子宮內膜息肉，則診斷為息肉復發。（4）不良反應：主要包括子宮異常出血、腹部墜脹不適、頭暈、頭痛、惡心、情緒異常等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后月經變化情況

術后3、6、12個月隨訪患者月經改變情況，結果顯示實驗組月經改變情況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后月經變化情況 例（%）

2.2 兩組患者術前術后子宮內膜厚度變化情況

兩組患者術前子宮內膜厚度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而2 組患者術后3、6、12 個月子宮內膜厚度均明顯薄于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且實驗組子宮內膜厚度較對照組變薄更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前術后子宮內膜厚度變化情況（±s）mm

表2 兩組患者術前術后子宮內膜厚度變化情況（±s）mm

組別實驗組（n=60）對照組（n=60）t值P值術前16.70±3.40 16.80±3.82 0.287＞0.05術后3個月7.95 ±1.83 9.60 ±1.90 11.000＜0.05術后6個月6.85 ±1.25 9.10±2.02 8.293＜0.05術后12個月6.45±1.32 8.55±2.09 7.088＜0.05

2.3 兩組患者術后內膜息肉復發情況

兩組患者術后3、6、12 個月子宮內膜息肉復發情況相比較，實驗組較對照組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后息肉復發情況 例（%）

2.4 兩組患者不良反應發生情況

兩組患者治療期間出現不良反應的情況，實驗組31.7%較對照組43.3%低，差異無統計學意義（χ2=1.742，P＞0.05）。

3 討論

研究表明［5-6］，相較于正常的內膜組織，內膜上的息肉則能表達更高的雌激素受體，若無孕激素的抵抗，息肉部位的局部內膜組織僅在單一雌激素刺激下會不斷過度增生，最終形成息肉病變［7］。在機體處于月經黃體期時，息肉內腺體組織在機體分泌較多孕激素則不能正常轉變為分泌期，因此無法正常使子宮內膜脫落并排出宮腔，進而臨床上會出現子宮內膜增厚，月經間期異常出血、月經量大，月經期延長等異常癥狀。目前經宮腔鏡下息肉切除已經成為大家公認且有效的治療子宮內膜息肉的首選方式［8］，雖然其能直接明視宮腔內的整個情況，同時能較清晰觀察宮腔內息肉數目、大小及位置，且基本能較徹底的切除息肉組織，但由于機體內可能存在的高雌激素環境尚未改變，致使術后宮腔息肉仍可能反復復發，所以術后子宮內膜息肉的復發仍是臨床上存在的一個很棘手的問題，也是令廣大內膜息肉患者術后比較苦惱的一個問題。

目前已有研究表明，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后于宮內放置LNG-IUS或應用短效避孕藥可有效降低子宮內膜厚度及息肉的復發情況［9-10］。LNG-IUS又稱曼月樂，其實質上是一種可放置于子宮內的“T”型宮內節育器，其內含有較小劑量的雌孕激素，含左炔諾孕酮52 mg/個，其通過持續釋放宮腔內小劑量的雌孕激素發揮作用，可維持近5年的有效率［11］。術后宮內置入LNG-IUS，通過其不斷緩慢釋放雌孕激素，能直接作用于子宮的內膜和肌層，能夠增強子宮肌層的收縮、調節子宮異常出血、改善月經量、控制子宮內膜炎癥、降低雌激素敏感性、抑制內膜增生，以此可預防子宮內膜息肉的復發，同時也可有效避孕。

優思明是一種臨床相對較新的短效避孕藥，每片含有屈螺酮和乙炔基雌二醇分別為3 mg 和0.33 mg，其中含有的屈螺酮屬于甾體類螺內酯的衍生物，其分子結構更接近于內源性的孕激素成分，存在較強的孕激素活性，但無雌激素、雄激素活性。其作用機制主要是通過阻止抑制垂體促性腺激素的分泌，進而降低體內卵泡刺激素和黃體生成素的水平，其能夠使高雌激素水平下的增殖期子宮內膜轉變為分泌期的子宮內膜，致使子宮內膜不斷脫落，逐漸變薄，從而有效抑制子宮內膜息肉的復發［12］。

通過該實驗的研究結果顯示可以看出，兩組患者術后3、6、12個月月經情況較術前明顯好轉、子宮內膜厚度較術前變薄、息肉復發情況較術前均有降低，且實驗組變化情況明顯優于對照組。說明經宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后聯合應用避孕藥和LNG-IUS能有效抑制子宮內膜局部高雌激素狀態，減少子宮內膜的過度增生，使月經周期更加規律，月經量減少或逐漸恢復至正常水平，降低異常子宮出血頻率及有效控制息肉的復發。但對于兩組患者用藥期間不良反應的發生情況，說明術后聯合應用避孕藥和LNG-IUS與單純應用LNG-IUS相比其不良反應相似。

綜上所述，經宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后聯合應用避孕藥和LNG-IUS 可有效改變息肉切除術后患者月經情況、減少子宮內膜的厚度及有效預防復發，且其應用期間不良反應的發生情況與單純術后應用LNG-IUS 無明顯差異，為臨床子宮內膜息肉的術后復發預防提供了一種有效方式。