孕晚期三維彩色能量多普勒超聲聯(lián)合超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度的診斷價(jià)值研究

吳 憲

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科，河南 鄭州 450000

前置胎盤（PP）是產(chǎn)科常見(jiàn)的急診之一，也是引起孕晚期或臨產(chǎn)出現(xiàn)反復(fù)性陰道出血的重要原因，常合并胎盤植入（PAS），不僅會(huì)增加分娩時(shí)的操作難度，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血及子宮切除的主要原因，增加孕產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái)，隨著無(wú)指征剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)及多次刮宮等宮腔手術(shù)增多，PP合并PAS的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命健康［2］。因此，在孕晚期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PP合并PAS，對(duì)其侵襲子宮肌層程度進(jìn)行診斷判斷，可有效防止圍生期不良事件發(fā)生，也有利于改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。三維彩色能量多普勒超聲（3D-PDU）是近年來(lái)出現(xiàn)的新型超聲檢查手段，其不受探測(cè)角度的影響，對(duì)低速血流敏感性較高，重建三維圖像更具直觀性，備受臨床醫(yī)師關(guān)注［3］。超聲征象評(píng)分是根據(jù)聲像學(xué)特征評(píng)估PP是否合并PAS，具有較高的敏感性及特異性，是可靠的輔助檢查手段［4］。目前，采用3D-PDU聯(lián)合超聲征象評(píng)分定量評(píng)價(jià)PAS 的報(bào)道較少見(jiàn)。因此，本研究旨在分析3D-PDU聯(lián)合超聲征象評(píng)分對(duì)孕晚期PP合并PAS侵襲子宮肌層程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—2022 年3 月鄭州市婦幼保健院收治的172 例孕晚期PP 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)胎盤附著情況，將172 例PP 患者分為PAS 組（67 例）與 非PAS 組（105 例）。PAS 組：年齡22～38 歲，平均年齡（29.14±3.19）歲；孕周30～38周，平均孕周（32.72±1.78）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.32±0.45）次。非PAS 組：年齡21～36 歲，平均年齡（28.80±2.94）歲；孕周30～38 周，平均孕周（32.64±1.84）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.30±0.51）次。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，納入患者均簽署知情同意書(shū)，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)或病理結(jié)果確診為PP。（2）年齡≥20 歲。（3）單胎妊娠，孕周≥28 周。（4）于樣本醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢及分娩，均行3D-PDU 檢查獲取三維能量圖像，病理臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤。（2）伴嚴(yán)重心腦血管疾病。（3）伴免疫系統(tǒng)疾病。（4）伴凝血功能障礙。（5）伴嚴(yán)重并發(fā)癥如妊娠糖尿病、妊高癥等。（6）伴生殖其他疾病如卵巢囊腫、子宮肌瘤。（7）多胎妊娠。（8）胎盤占位性病變、胎盤形態(tài)異常等。

1.3 方法

1.3.1 3D-PDU檢查 儀器為GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用公司），內(nèi)置VOCAL 軟件。檢查時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位，膀胱適度充盈，顯露小腹，囑咐其屏氣，固定經(jīng)腹三維容積探頭，頻率4～8 MHz，先行二維超聲檢查，重點(diǎn)觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙、胎盤內(nèi)異常腔隙、子宮膀胱交接面血管情況，基底部血流豐富程度、胎盤后子宮肌層厚度、膀胱壁回聲連續(xù)性及光滑程度，將圖像儲(chǔ)存至彩超設(shè)備上。啟動(dòng)能量多普勒模式，以胎盤長(zhǎng)軸切面為基準(zhǔn)平面，以85°寬角行三維成像，調(diào)節(jié)深度、增益等指標(biāo)至胎盤血流最佳呈現(xiàn)；啟動(dòng)VOCAL 球體體積測(cè)量模式，調(diào)整X 軸、Y 軸、Z 軸，切面旋轉(zhuǎn)角度30°，將主輪主輪廓軸定位于圖像中心，自動(dòng)描繪三維容積，獲取胎盤附著處及周邊結(jié)構(gòu)容積，建立三維球體能量圖像，保存圖像。采用VOCAL 技術(shù)分析，計(jì)算胎盤區(qū)域血管化參數(shù)，包括血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）及血管化—血流指數(shù)（VFI），每個(gè)病例重復(fù)分析3次，結(jié)果取平均值。超聲診斷由2 名豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師共同完成，圖像獲取及數(shù)據(jù)測(cè)量由本人獨(dú)立完成，超聲診斷及數(shù)據(jù)處理的操作者均不知手術(shù)或病理結(jié)果。

1.3.2 超聲征象評(píng)分 （1）胎盤后間隙全部消失計(jì)2 分，部分消失計(jì)0 分。（2）胎盤附著子宮肌層厚度≤1 mm 計(jì)2分，1～2 mm 計(jì)1 分，＞2 mm 計(jì)0 分。（3）胎盤附著處子宮漿膜層與膀胱交接面血管豐富但紊亂計(jì)3 分，稍豐富計(jì)2 分，稀少或無(wú)計(jì)0 分。（4）胎盤陷窩大且形態(tài)紊亂，穿透胎盤，計(jì)3 分；胎盤可見(jiàn)4～6 個(gè)陷窩計(jì)2 分；胎盤可見(jiàn)1～3個(gè)陷窩計(jì)1分；胎盤未見(jiàn)陷窩計(jì)0分。（5）可見(jiàn)廣泛性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較PAS 組與非PAS 組的胎盤區(qū)域VI 值、FI 值、VFI值。根據(jù)胎盤絨毛侵入程度分為胎盤粘連（PA）、胎盤植入（PI）及胎盤穿透（PP），分別為輕度組（n=39）、中度組（n=21）及重度組（n=7），比較各組的胎盤區(qū)域VI 值、FI值、VFI值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，部分消失兩組比較行LSD-t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估3D-PDU、超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）、Youden 指數(shù)、敏感度及特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎盤附著情況PP患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況

PAS 組患者的胎盤區(qū)域VI 值、FI 值、VFI 值均顯著高于非PAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同胎盤附著情況的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

表1 不同胎盤附著情況的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

組別PAS組（n=67）非PAS組（n=105）t值P值VI 37.63±5.71 26.38±3.80 15.520＜0.001 FI 36.38±5.40 30.19±4.17 8.448＜0.001 VFI 17.10±2.52 13.23±1.83 11.649＜0.001

2.2 不同胎盤絨毛侵入程度PAS患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況

輕度組、中度組、重度組患者的胎盤區(qū)域VI 值、FI值、VFI值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同胎盤絨毛侵入程度PAS患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

表2 不同胎盤絨毛侵入程度PAS患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

a 表示與輕度組比較，P＜0.05；b 表示與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組（n=39）中度組（n=21）重度（n=7）F值P值VI 33.45±5.06b 41.17±5.94a 48.55±7.32ab 28.432＜0.001 FI 31.27±4.48 37.66±5.25a 42.47±6.44ab 21.726＜0.001 VFI 15.62±1.95b 19.83±2.37a 23.06±3.31ab 46.139＜0.001

2.3 超聲征象評(píng)分與3D-PDU 血管化參數(shù)對(duì)PAS的診斷效能情況

ROC 曲線顯示，超聲征象評(píng)分+VI+FI+VFI 診斷前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度的曲線下面積（AUC）高于超聲征象評(píng)分、VI、FI、VFI，見(jiàn)表3。

表3 超聲征象評(píng)分與3D-PDU血管化參數(shù)對(duì)PAS的診斷效能情況

3 討論

PP是產(chǎn)科極為兇險(xiǎn)的疾病之一，常合并PAS，其發(fā)病率隨著近年來(lái)無(wú)指征剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)及多次刮宮等宮腔手術(shù)的增加而出現(xiàn)明顯升高，其病情復(fù)雜，不僅增加剖宮產(chǎn)術(shù)的操作困難，還會(huì)增加圍產(chǎn)期大出血、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全［5］。因此，盡早明確診斷并采取適當(dāng)措施終止妊娠，對(duì)降低孕產(chǎn)婦子宮切除率及死亡率、保障母嬰安全具有重要意義。目前，用于PP合并PAS 診斷的方法有影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及分子生物學(xué)檢查，其中病理學(xué)檢查是診斷PP 合并PAS 的金標(biāo)準(zhǔn)，因其具有有創(chuàng)性而在臨床工作中實(shí)施難度較大，分子生物學(xué)檢查是非侵入性檢查手段，但其診斷特異性降低，現(xiàn)階段無(wú)法將其作為首選手段。

影像學(xué)檢查是目前診斷PP 合并PAS 的主要方法，包括磁共振（MRI）及超聲。MRI 具有成像范圍大、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，但由于其掃描時(shí)間長(zhǎng)，且費(fèi)用較高，在臨床上應(yīng)用受限［6］。超聲具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性高、結(jié)價(jià)格低廉、可動(dòng)態(tài)篩查等優(yōu)點(diǎn)，目前是診斷PP 合并PAS 的首選影像學(xué)檢查方法，但常采用二維常規(guī)超聲作為檢查手段，雖然能夠?yàn)镻P 合并PAS 的診斷提供較有利的影像學(xué)證據(jù)，但無(wú)法顯示疾病程度較輕時(shí)，導(dǎo)致征象敏感性較低，且易因操作不當(dāng)造成假陽(yáng)性，使得檢查結(jié)果可靠性降低［7］。3D-PDU 在針對(duì)PAS 方面具有優(yōu)勢(shì)，其可通過(guò)旋轉(zhuǎn)等處理獲得直觀的胎盤后及內(nèi)部血管、血流情況，且對(duì)胎盤內(nèi)微小血管及低速血流具有較高敏感度，能夠充分觀察胎盤及其后方浸潤(rùn)組織的血管分布情況，還可啟動(dòng)VOCAL 球體體積測(cè)量模式，自動(dòng)描繪三維容積，獲取胎盤附著處及周邊結(jié)構(gòu)容積，建立三維球體能量圖像，構(gòu)建直觀真實(shí)的血管空間位置關(guān)系，顯示完整的血管樹(shù)或血管網(wǎng)。采用VOCAL 技術(shù)分析計(jì)算胎盤區(qū)域血管化參數(shù)VI、FI 及VFI，定量評(píng)價(jià)血管數(shù)量及血流速率，用于評(píng)估PAS的范圍及程度［8］。超聲征象評(píng)分是根據(jù)特異性超聲表現(xiàn)進(jìn)行定量評(píng)分，可避免診斷醫(yī)師的主觀性，為臨床處理提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果提示，若PP患者存在PAS，則其胎盤植入部位血管增多，其血管化程度也隨之增高，且PAS程度不同其血管化參數(shù)也不同，PAS 越嚴(yán)重，則其胎盤區(qū)域血管化參數(shù)VI、FI 及VFI 越高，在判斷PAS 程度方面具有一定的參考價(jià)值。本研究ROC 曲線顯示，超聲征象評(píng)分+VI+FI+VFI 診斷前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度AUC 高于超聲征象評(píng)分、VI、FI、VFI，與王亞蕊［9］的研究結(jié)果相似，說(shuō)明兩種方式聯(lián)合是定性與定量相結(jié)合的診斷方式，對(duì)孕晚期PP 合并PAS 的診斷及其侵襲子宮肌層程度的評(píng)估具有較高敏感性及特異度。

綜上所述，3D-PDU 血管化參數(shù)VI、FI、VFI 聯(lián)合超聲征象評(píng)分對(duì)孕晚期前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度具有一定的診斷價(jià)值。