麻醉恢復室護理標準作業流程體系的構建

王亞莉，馬濤洪，朱瀟玲，劉 幸，馮可欣

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.西安交通大學第一附屬醫院

由于手術創傷、麻醉藥物、疾病本身的交互影響，術后早期病人存在潛在的生命威脅，保障病人快速安全地從麻醉狀態中恢復是圍術期管理的重點[1?2]。專家建議，所有曾接受麻醉監護的病人應在麻醉恢復室（PACU）內進行適當的麻醉后管理，安全、高效的護理可有效降低術后病人的死亡風險[3?4]。目前，國內各家醫院麻醉恢復室護理崗位的描述多用粗略化、總結性語言，麻醉恢復室護士進行臨床護理工作時標準不一、習慣不同、質量參差不齊，尚未形成規范化、標準化的作業流程體系，非同質化護理水平為術后病人安全帶來隱患[5]。《全國護理事業發展規劃（2021—2025 年）》[6]明確提出，為提高臨床護理工作效率及質量，應著力構建基于循證基礎和臨床需求的護理標準體系，持續改進護理質量。標準作業流程（SOP）作為包含了某一作業執行時標準操作步驟的書面文件，可以指導和規范日常工作及反復性操作的過程質量[7]。隨著我國醫療護理機構對質量安全的重視，標準作業流程因其獨特優勢在護理領域廣泛傳播[8]。本研究擬運用德爾菲法構建麻醉恢復室護理標準作業流程體系，指導麻醉恢復室護士為病人提供連續性、同質化的優質護理服務，保障術后病人安全度過麻醉恢復期。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由9 人組成，包括麻醉護理方向碩士生導師1 人、麻醉科骨干護士6 人、在讀研究生2 人；碩士7 人，本科2 人。研究小組的主要任務包括查閱文獻，確定函詢專家，設計、發放及回收函詢問卷，對函詢結果進行整理與討論。

1.2 初步擬定麻醉恢復室護理標準作業流程體系 在文獻回顧、對麻醉科護士進行半結構化訪談基礎上初步擬定麻醉恢復室護理標準作業流程體系。①文獻回顧：檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方醫學網、醫脈通等中英文數據庫及專業協會網站中“麻醉恢復室護理”相關的臨床指南、專家共識、原始研究等。本研究緊扣標準作業流程制作的要點，從環節、內容、關鍵控制點出發，量化及細化了麻醉恢復室護理流程。為保證提取內容的可靠性及科學性，由2 名研究者獨立檢索后核對，排除質量等級為C 級且無法獲取全文的文獻，最終納入有效文獻11 篇，包括臨床指南5 篇[9?13]、專 家 共 識1 篇[1]、綜 述1 篇[14]、原 始 研 究4篇[2,15?17]。②半結構化訪談：訪談擁有3 年及以上麻醉恢復室護理經驗的主任護師1 人及主管護師2 人，向他們闡述本次訪談的主要目的，了解其對麻醉恢復室護理流程的熟悉程度及改進建議。訪談提綱為：在麻醉恢復室中，您需要做哪些護理工作，可以詳細闡述嗎？您認為現有的護理流程存在哪些不足？您認為還可以從哪些方面完善護理流程？對于本次訪談，您還有什么需要補充的嗎？訪談過程全程錄音并于結束后24 h內轉化成文字進行提煉及整理。最終研究小組綜合文獻研究及半結構化訪談討論后，初步形成了由6 個一級指標、19 個二級指標、80 個三級指標組成的麻醉恢復室護理標準作業流程體系。

1.3 制定專家函詢問卷 研究小組基于麻醉恢復室護理標準作業流程體系初稿制定專家函詢問卷，問卷內容包括3 部分。①致專家信：介紹本研究的目的、方法及主要內容、致謝等；②專家對各指標重要性賦值表：按照Likert 5 級評分法對各指標設置的重要性進行評分，同時設置“修改命名”“刪除及新增”“其他意見”欄，請專家提出寶貴意見；③專家基本情況調查表。

1.4 選擇函詢專家 專家納入標準：①從事麻醉科護理工作≥5 年，熟悉麻醉恢復室護理流程；②學歷為本科及以上；③職稱為主管護師及以上；④在本領域核心期刊發表文章≥2 篇；⑤自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢 通過電子郵件的形式實施專家函詢，函詢過程中采取專家背對背形式，避免專家相互溝通以影響函詢結果的可靠性[18]。每輪函詢結束后，由研究小組對專家意見進行整理、統計分析。同時以匿名的形式反饋給各位專家進行再次函詢，供專家進行判斷并提出新的意見，直至專家意見趨向一致，不再提出新的意見時結束函詢。參考相關文獻研究設定[19]，指標篩選標準為：重要性均分≥4 分且變異系數≤0.25。

1.6 統計學方法 采用Excel 2019 和SPSS 26.0 軟件進行數據的錄入及統計分析。依次計算各級指標的重要性均分、變異系數、滿分比、專家的積極程度、權威程度、和諧系數，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家一般資料 專家函詢人數根據研究主體及項目規模，一般納入15～50 人為宜[20]。本研究選取17名專家進行函詢，最終完成3 輪函詢的專家15 人，分別來自北京、廣東、陜西、江西等11 個地區；所有專家均從事麻醉護理工作，專業方向為麻醉專科護理、復蘇管理、護理管理等。專家一般資料詳見表1。

表1 專家一般資料（n=15）

2.2 專家的積極程度 專家積極程度一般用函詢問卷的回收率表示，回收的問卷越多，專家的積極程度越高。本研究中3 輪專家函詢的有效回收率分別為88.24%、100.00%、100.00%；第1 輪有9 名專家提出了42 條文字性建議；第2 輪有6 名專家提出了8 條文字性建議。

2.3 專家的權威程度 專家的權威程度用專家權威系數（Cr）表示，取決于專家對問題的判斷依據（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）兩個因素，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。一般認為，專家權威系數Cr≥0.7 即研究結果可靠[21]。本研究3 輪函詢專家的權威系數分別為0.770，0.794，0.817。

2.4 專家意見的協調程度 專家意見的協調程度通常用變異系數和Kendall 和諧系數表示。經過3 輪專家函詢后，專家意見逐漸趨向一致，見表2。

表2 函詢專家意見的協調程度

2.5 專家函詢結果 第1 輪函詢結果顯示，一級指標的重要性均分為4.73～5.00 分，變異系數為0.000～0.097，滿分率為73.33%～100.00%；二級指標的重要性均分為4.47～5.00 分，變異系數為0.000～0.205，滿分率為66.67%～100.00%；三級指標的重要性均分為3.80～4.93 分，變異系數為0.052～0.207，滿分率為13.33%～93.33%。研究小組根據指標篩選標準并結合專家文字建議，最終決定刪除三級指標“輸液泵、注射泵的準備與檢查”“體溫觀察”“心理護理”“護理成本的核算與收費”；增加三級指標“其他設備物品的準備與檢查”“備用氧氣筒的準備與檢查”“皮膚護理”“體溫異常護理”等8 項內容；2 名專家認為二級指標“專科護理”及其下屬的三級指標分類不夠合理，經小組討論后重新細化并拆分為“不同學科手術的護理”“常見手術方式的護理”“常見麻醉類型的護理”“特殊年齡人群的護理”并相應增加其下屬的三級指標；合并三級指標“固定推車”“穩固床擋”為“固定推車及穩固床擋”；將二級指標“連接監護儀”修改為“呼吸支持與心電監護”，三級指標“轉運呼吸機的準備與檢查”修改為“病人轉運設備的準備與檢查”，“懸掛術間標識牌”修改為“懸掛術間及特殊標識牌”，“呼吸回路連接”修改為“麻醉呼吸機的連接”，“體溫測量”修改為“生命體征評估”，“靜脈置管評估”修改為“靜脈通路評估”，“引流管評估”修改為“管路評估”，“氣管導管護理”修改為“氣道管理與護理”，“留置導管觀察與護理”修改為“管路觀察與護理”，“血壓過低或過高護理”修改為“血壓監測異常護理”，“疼痛護理”修改為“鎮痛不全護理”，“恢復室工作量的統計”修改為“恢復室護理工作量的統計”。

第2 輪函詢結果顯示，一級指標的重要性均分為4.80～5.00 分，變異系數為0.000～0.086，滿分率為80.00%～100.00%；二級指標的重要性均分為4.27～5.00 分，變異系數為0.000～0.167，滿分率為40.00%～100.00%；三級指標的重要性均分為4.07～5.00 分，變異系數為0.000～0.167，滿分率為13.33%～100.00%。綜合專家的文字意見對相關指標進行再次修改及調整。1 名專家認為，隨著無痛分娩的推行，建議在二級指標“特殊年齡人群的護理”下增加三級指標“產婦病人護理”，經小組討論后，予以采納；1 名專家認為二級指標“常見手術方式的護理”下可增加“腹腔鏡手術護理”，經小組討論后與原有指標“腔鏡手術護理”重復，故不予采納；同時將二級指標“常見手術方式的護理”修改為“胸腹部不同手術方式的護理”，“常見麻醉類型的護理”修改為“常見不同麻醉的護理”，“不同學科手術的護理”修改為“不同專科手術的護理”，將三級指標“術野嚴重出血”修改為“術后大出血護理”，使整體內容表述更貼切全面。

第3 輪函詢結果顯示，一級指標的重要性均分為4.80～5.00 分，變異系數為0.000～0.086，滿分率為80.00%～100.00%；二級指標的重要性均分為4.27～5.00 分，變異系數為0.000～0.165，滿分率為40.00%～100.00%；三級指標的重要性均分為4.01～5.00 分，變異系數為0.000～0.167，滿分率為13.33%～100.00%。各指標專家意見趨于一致，結束函詢。最終形成的麻醉恢復室護理標準作業流程體系包括一級指標6 項、二級指標22 項、三級指標97 項，見表3。

表3 麻醉恢復室護理標準作業流程體系專家函詢結果

3 討論

3.1 麻醉恢復室護理標準作業流程體系具有科學性及可靠性 專家函詢法中專家的資質、積極程度、權威程度及專家意見的協調程度越高，其函詢結果越科學、越可靠[22?23]。本研究邀請了15 名麻醉護理專家進行函詢，專家工作年限在15 年以上者占66.67%，碩士學歷占33.33%，副高級及以上職稱占53.33%，說明專家的整體資質較高；3 輪專家函詢的問卷回收率分別為88.24%、100.00%、100.00%，共提出50 條文字性建議，說明專家的積極程度較高；專家的權威程度均>0.7，說明專家的權威性較高；3 輪專家函詢各指標的變異系數均<0.25，專家意見的Kendall 和諧系數分別為0.210，0.248，0.268（均P<0.05），說 明 經 過3 輪 函 詢后，專家意見逐漸趨向一致，協調程度較高。以上結果均表明本研究構建的麻醉恢復室護理標準作業流程體系具有一定的科學性及可靠性。

3.2 麻醉恢復室護理標準作業流程體系內容更具有全面性及連續性 本研究基于國家政策[24?25]、專家共識[1]、多個臨床指南[11?13]，結合麻醉恢復室護理專業特色及術后病人的恢復需要，圍繞麻醉恢復室護理工作時間軸歸納了病人入室準備、病人安全轉入、麻醉恢復期間護理、病人安全轉出、病人危機管理、預防感染控制6 項一級指標的麻醉恢復室護理標準作業流程體系，所有指標的重要性均分均≥4 分，獲得專家一致認可，體現了麻醉恢復室護理標準作業流程體系內容的全面性及連續性。目前，臨床護理管理多以規章制度、護理常規、技術操作規范、崗位職責等指導護理工作，約束護士行為。這些內容的描述涉及范圍廣，多用概括性語言，以碎片化知識呈現，在落實過程中存在遺漏護理活動等安全隱患，與李紹梅等[17,26]研究結果一致。麻醉恢復室護理標準作業流程體系在此基礎上將每個獨立的護理活動用標準化語言串聯起來，環環緊扣，指導麻醉恢復室護士按照標準作業流程工作，避免關鍵護理活動遺漏。

3.3 麻醉恢復室護理標準作業流程體系有助于護理工作同質化，提高護理質量 標準作業流程即工作流程的標準化，它可以保障所有工作人員均按照同一標準高效率、同質化完成工作[7]。隨著麻醉科護理專科化發展，國家衛生健康委員會文件中明確麻醉科護士的崗位設置及職責范疇，未涉及具體的作業流程[24?25]。麻醉恢復室護理標準作業流程體系細化了麻醉恢復室所有的護理活動，不僅可以讓缺乏經驗的護士參照標準作業流程獨立操作，也可以讓經驗豐富的護士規范自身行為，達到護理活動的同質化、標準化，與李春娟等[27?28]研究觀點基本一致。更重要的是，通過標準作業流程執行清單，護理管理者可以按照唯一標準評價每項護理活動，實現質量管理的標準化與同質化。本研究構建的麻醉恢復室護理標準作業流程體系凸顯了麻醉科護理工作的專業特色，適應和滿足了護理事業發展及質量安全管理的需求，保障了病人安全。

4 小結

本研究運用文獻研究法、半結構化訪談法、專家函詢法構建的麻醉恢復室護理標準作業流程體系科學、全面、臨床實踐性強，有利于指導麻醉恢復室護士高效率、同質化進行臨床護理工作，保障術后病人安全。但由于時間限制，尚未開展臨床實證研究，下一步將積極完善標準作業流程體系，用標準的文字步驟、直觀的流程圖、生動的圖片豐富標準作業流程內容，為麻醉恢復室護士開展麻醉恢復期優質護理提供標準化規范。