MRI檢查對肝癌經導管動脈栓塞化療術后殘余復發的診斷價值△

鄧煜，劉曉輝，謝海棠

瑞金市總醫院（瑞金市人民醫院）影像科，江西 贛州 342500

隨著生活環境和個人生活習慣的改變，肝癌的發病率呈逐年上升趨勢，已成為世界三大惡性腫瘤之一[1]。肝癌是指起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，好發于中老年人群，目前，肝癌的發病機制及危險因素尚不確定[2]。由于肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，患者確診時通常已處于中晚期，手術切除成功率不高，故臨床多以經導管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為首選治療方法，具有創傷小、恢復快等特點，但由于腫瘤血管再生能力較強，而醫師的手術水平參差不齊，臨床實踐表明，多數肝癌患者TACE 術后腫瘤細胞并不能完全壞死，病情易復發，因此術后仍需定期檢查，以便及時調整治療方案[3]。隨著影像學技術的發展，臨床多采用數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT 及MRI 檢查來評估肝癌患者TACE 的療效，其中DSA 被認為是診斷腫瘤殘余復發的金標準，但其屬于有創檢查，且價格高昂，臨床應用受到一定限制[4]。CT 檢查能夠清晰顯示病灶基本情況，但碘油沉積會干擾活性腫瘤組織的顯示；MRI 檢查具有多序列、多方位成像、高分辨率、無創、無輻射的特點，能夠清晰地顯示病灶部位及其與周圍臟器的關系，且不受碘油沉積影響[5-6]?；诖耍狙芯刻接慚RI 檢查診斷肝癌患者TACE 術后殘余復發的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月瑞金市人民醫院收治的肝癌TACE 患者。納入標準：①符合《原發性肝癌診療規范（2019年版）》[7]中關于肝癌的診斷標準；②經病理檢查確診為肝癌，并行TACE 治療；③精神狀態正常。排除標準：①合并心功能嚴重不全；②對對比劑過敏；③合并肝內動脈-門內動脈瘺及門靜脈癌栓。依據納入和排除標準，本研究共納入60 例肝癌TACE 患者，其中男35 例，女25例；年齡40～75 歲，平均（54.07±8.18）歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均（6.14±1.07）cm；肝癌類型：巨塊型32例，結節型28 例；Child-Pugh 肝功能分級[8]：A 級30例，B 級24 例，C 級6 例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

通過多舉措落實，武定地區主要用電行業高鈦渣冶煉、銅精礦采選、水泥、球團礦冶煉和建材類磚廠等用電需求大大增加。截止10月，高鈦渣開工率同比提高6.98%，電量同比增長12.46%；銅精礦采選開工率同比提高13.25%，電量同比增長225.38%；水泥開工率同比提高18.75%，電量同比增長979.34%；球團礦冶煉開工率同比提高17.28%，電量同比增長41.08%。由于主要用電行業開工率同比提高較大，致使楚雄武定供電局售電量大幅增長。近十年來售電量增長首次突破4億千瓦時大關。

1.2 檢查方法

所有患者均接受TACE 治療，術后行DSA、CT、MRI 檢查。

點評：根據銀保監會此前公布的數據，去年全年四個季度，商業銀行不良貸款率均保持在1.74%。從今年開始，商業銀行不良貸款率開始上行，今年一季度、二季度、三季度商業銀行業不良貸款率分別為1.75%、1.86%和1.87%，也就是說，我國商業銀行不良率已經連續三個季度上升。

中國地質調查局地球物理地球化學勘查研究所（物化探所）通過近1年的技術攻關，使航空電磁脈沖發射技術取得重要進展：創新研發了10 kW陣列級聯式直流隔離電源、大功率電源濾波器、800 V特高壓充能器，形成了具有100 kW瞬時輸出功率的供電電源子系統，解決了多波發射波形控制、關斷反沖抑制、過流保護、過功率保護等技術難題，成功研發了iFTEM-II型千安級航空電磁脈沖發射系統樣機。

DSA 檢查結果顯示，60 例患者共有72 個病灶，其中14個病灶經TACE治療后完全滅活，58個病灶存在殘余復發。CT 檢查診斷肝癌患者TACE 術后殘余復發的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為72.41%（42/58）、50.00%（7/14）、68.06%（49/72）、85.71%（42/49）、30.43%（7/23），與DSA 結果的一致性良好（Kappa=0.734）。MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術后殘余復發的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為89.66%（52/58）、78.57%（11/14）、87.50%（63/72）、94.55%（52/55）、64.71%（11/17），與DSA 結果的一致性較強（Kappa=0.826）。MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術后殘余復發的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于CT 檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

采用SPSS 24.0 軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。一致性檢驗采用Kappa 檢驗，≤0.40 表示一致性較差，0.41～0.75 表示一致性良好，≥0.76 表示一致性較強。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

中國肝癌的發病率日益增長，嚴重威脅人類生命健康，臨床主要通過切除部分肝臟來治療肝癌，但因肝癌患者多合并慢性肝炎或肝硬化，肝臟儲備功能低下，外科手術切除率較低[9]。因此，尋找其他保守、姑息治療方法成為關鍵。

DSA 檢查：應用西門子Artis Zee biplane 血管造影機，行肝動脈造影，對比劑為300 mgI/ml 碘海醇，用量40～80 ml，注射速率5～8 ml/s。

1.3 觀察指標和評價標準

①以DSA 檢查結果為金標準，評估CT、MRI檢查對肝癌TACE 術后殘余復發的診斷效能，靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%，陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%。②比較CT、MRI 檢查對肝癌TACE 術后腫瘤包膜病灶的檢出情況。③分析典型病例的CT、MRI 影像學特征。

1.4 統計學方法

MRI 檢查：采用飛利浦1.5 T 超導MRI 掃描儀，患者取仰臥位，行橫斷面、冠狀面掃描，包括快速自旋回波（fast spin-echo，FSE）T1 加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）平掃（重復時間110 ms，回波時間2.4 ms）、FSE T2 加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）平掃（重復時間1000 ms，回波時間85 ms）及增強掃描（重復時間4.8 ms，回波時間2.3 ms），視野260 mm×350 mm，層厚6 mm，層間距7.8 mm，矩陣384×512。對比劑為釓噴酸葡胺，注射劑量0.1～0.2 ml/kg，注射速率2.0～2.5 ml/s，增強掃描注射對比劑20、40、60 s 后，行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

2 結果

2.1 CT、MRI 檢查對肝癌TACE 術后殘余復發的診斷價值

CT 檢查：應用西門子64 排螺旋CT 掃描儀，管電壓120 kV，管電流180 mA，螺距1.2 mm，層厚5 mm，層間距8 mm，患者取仰臥位，于動脈期、門脈期、延遲期分別行平掃加動態增強掃描，對比劑為300 mgI/ml 碘海醇，注射劑量75～80 ml，注射速率3～4 ml/s。

表1 CT、MRI 檢查診斷肝癌TACE 術后殘余復發的結果與DSA 檢查結果的對照

2.2 腫瘤包膜病灶檢出情況的比較

MRI 檢查對肝癌TACE 術后腫瘤包膜病灶的檢出率為25.00%（18/72），明顯高于CT 檢查的5.56%（4/72），差異有統計學意義（χ2=10.516，P＜0.01）。

2.3 典型病例

治療前，對照組與治療組患者血清Ca、P及iPTH比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，對照組患者僅治療12周末血清Ca、P、iPTH分別與治療前比較，血清Ca顯著升高，血清P、iPTH均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者治療4周末、8周末、12周末分別與治療前比較，血清Ca均顯著升高，血清P、iPTH均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01，表4）。

圖1 肝癌患者TACE手術前后T1WI增強圖像

3 討論

上述檢查結果由兩名經驗豐富的影像科醫師分析并評估。

中晚期肝癌的主要治療措施為介入治療，TACE 已成為無法行手術切除治療的肝癌患者的首要選擇，并取得了確切療效，其將化療藥物或栓塞物質經肝動脈插管注入腫瘤供血動脈，以改變瘤體內血液循環，阻斷血液供應，最終導致腫瘤組織缺血壞死[10]。TACE 雖然能夠殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤進展，但肝臟血供豐富，可不斷建立側支循環，難以徹底清除腫瘤病灶，術后復發轉移率較高[11]。TACE 術后如何準確評估腫瘤殘余復發情況，對進一步采取治療措施有重要意義。本研究納入的60例患者經DSA 檢查共檢出72 個病灶，其中14 個病灶已完全滅活，58 個病灶存在殘余復發。

原發性肝癌患者男，56 歲，TACE 術前T1WI 肝右葉高信號病灶，彌散加權成像序列高信號；術后1個月，T1WI 序列高信號消失，術區未見異常強化，未見腫瘤復發；術后3 個月，術區邊緣T1WI 序列可見高信號，可見強化腫物，提示肝癌復發。（圖1）

目前，影像學檢查是評估TACE 療效的重要方法，其中DSA 為金標準，但其為有創檢查，臨床應用范圍受限。病灶內碘油沉積情況可反映TACE術后腫瘤壞死情況，CT 檢查能夠很好地顯示碘油在肝癌患者原發病灶內的沉積分布情況，術區碘油沉積越密集，提示該區域腫瘤細胞凋亡率越高，即TACE 療效越好[12]。但TACE 術后會使碘油積聚在腫瘤病灶周圍，高密度碘油會造成周圍肝實質偽影，進而影響部分活性腫瘤組織的正常顯示，可能導致假陰性或假陽性，影響診斷效能[13]。于欣等[14]認為，碘油沉積缺損并不能反映腫瘤殘余復發的真實情況，其可能是腫瘤經TACE 治療后發生凝固壞死所致。MRI 檢查的軟組織對比度好，且無輻射損害，腫瘤與周圍組織的解剖關系顯示清晰，且基本不受碘油沉積的影響，在TACE 術后療效評估方面有較高的價值[15]。然而，MRI 檢查也存在一定的局限性，難以準確區分腫瘤包膜下部分殘余病灶、纖維組織增生及單純炎性反應，但對比劑釓噴酸葡胺的應用能夠彌補該不足[16]。

在本研究中，MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術后殘余復發的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于CT 檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05），且與DSA 檢查結果的一致性較強，提示相較于CT，MRI檢查對肝癌TACE 術后殘余復發的診斷價值較高。在施德恩和虞希祥[17]的研究中，MRI 檢查診斷肝癌患者TACE 術后殘余復發的靈敏度為92.94%，準確度為95.74%，分別高于CT 的72.94%、83.69%，且Kappa=0.913，表明MRI 在診斷肝癌TACE 術后殘余復發方面優于CT，與本研究結果相符。這可能是因為，MRI 檢查可多參數、多序列成像，液化壞死表現為T2WI 高信號，凝固性壞死則表現為T2WI 低信號；此外，動態增強掃描可清晰地顯示平掃未發現的病灶，TACE 術后腫瘤細胞被大面積殺傷壞死，導致細胞間隙明顯擴大，自由水分子含量上升，彌散抑制得到緩解，MRI 檢查利用不同組織中水分子運動的彌散情況，能夠顯示異常病變部位，從而提高對腫瘤殘余復發的檢出率[18-19]。但MRI 檢查也存在較多禁忌證，如合并幽閉恐懼癥及體內安裝心臟起搏器或其他金屬異物的患者無法接受該檢查，應用人群有一定的限制。

研究發現，腫瘤包膜的形成及其完整性與患者的預后密切相關，通常情況下，肝癌患者TACE 術后病灶周圍會因栓塞而引起包膜，可在一定程度上抑制腫瘤細胞生長，對于診斷TACE 術后腫瘤殘余復發有重要意義[20]。本研究結果顯示，MRI 檢查對肝癌TACE 術后腫瘤包膜病灶的檢出率為25.00%，明顯高于CT 檢查的5.56%，差異有統計學意義（P＜0.01），這可能是因為MRI 檢查可通過不同信號反映腫瘤組織殘余復發情況。

本統計期（2018年12月20日—2018年12月26日）內三大股指持續下跌，權重股表現萎靡，5G概念、創投股表現活躍。從近期兩市融資余額來看，兩市融資余額12月14日跌破7700億元之后暫未收復，仍處于低位徘徊狀態，期末再創新低報收于7628.85億元。

綜上所述，相較于CT 檢查，MRI 檢查診斷肝癌TACE 術后殘余復發的價值較高，可指導臨床實踐，為后續治療方案的制訂提供參考依據。