經(jīng)鼻高流量氧療在重癥監(jiān)護(hù)室肺癌患者拔管后的應(yīng)用效果△

高愛紅，程艷偉，秦歷杰

河南省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450000

肺癌是臨床上常見的一種呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，在中國具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1-3]。肺癌會(huì)對患者的肺實(shí)質(zhì)、肺功能造成不同程度的損傷，易使患者在病情進(jìn)展與治療過程中并發(fā)肺部感染，重癥者可并發(fā)呼吸衰竭。機(jī)械通氣是肺癌并發(fā)感染、呼吸衰竭或肺癌術(shù)后的一種常用的呼吸支持治療方法[4-5]。肺癌患者病情好轉(zhuǎn)且滿足脫機(jī)指征時(shí)，可行脫機(jī)拔管，但拔管后的給氧十分重要[6-8]。脫機(jī)拔管后有效給氧能夠更好地保證患者氧合需要，避免再次插管，可為患者后續(xù)治療與恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。經(jīng)鼻高流量氧療（highflow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型無創(chuàng)給氧方法，目前已在多種誘因的肺炎、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、心血管疾病等多種疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。HFNC 應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)危重癥患者呼吸衰竭急性期能夠有效改善患者的氧合狀態(tài)，有利于提升患者的耐受度與舒適度，可更好地保障臨床療效。但目前關(guān)于肺癌患者拔管后HFNC 應(yīng)用效果的研究較少。為此，本研究探討HFNC 在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）肺癌患者拔管后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月河南省人民醫(yī)院ICU 收治的肺癌患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018 版）》[9]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICU 狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[10]、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[11]。

APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分3 個(gè)部分，急性生理學(xué)評分為0～60 分，年齡評分為0～6 分，慢性健康狀況評分為0～5 分。SOFA 包括6 個(gè)系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)評分為0～4分，評分＞2 分提示功能衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；②年齡≥18 歲；③入住ICU 的重癥患者；④入ICU后行機(jī)械通氣治療，且通氣治療時(shí)間≥24 h，經(jīng)自主呼吸試驗(yàn)確認(rèn)滿足撤機(jī)指征；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識障礙；②拔管后接受氣管切開術(shù)治療；③合并認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；④合并先天性心臟病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入94 例患者。根據(jù)拔管后給氧方式的不同將患者分為面罩組和鼻高流量組，每組47 例，面罩組患者采用儲(chǔ)氧面罩給氧，鼻高流量組患者采用HFNC。面罩組中，男32例，女15 例；年齡48～75 歲，平均（56.37±9.21）歲；TNM 分期：Ⅱ期26 例，Ⅲ期21 例；病理類型：腺癌38 例，鱗狀細(xì)胞癌9 例；APACHEⅡ評分11～26 分，平均（18.17±3.12）分；SOFA 評分8～17 分，平均（12.61±2.84）分。鼻高流量組中，男33 例，女14例；年齡47～76 歲，平均（57.05±9.36）歲；TNM 分期：Ⅱ期24 例，Ⅲ期23 例；病理類型：腺癌37 例，鱗狀細(xì)胞癌10 例；APACHEⅡ評分10～27 分，平均（18.23±3.19）分；SOFA 評分8～18 分，平均（12.72±2.91）分。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 給氧方法

面罩組患者拔管后采用儲(chǔ)氧面罩給氧，氧流量為5～6 L/min，維持血氧飽和度＞90%。

鼻高流量組患者拔管后采用HFNC，輸送濕化溫?zé)嵫鯕?，氧流量?～6 L/min，維持血氧飽和度＞90%，根據(jù)患者具體情況調(diào)整氧流量與氧濃度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸頻率（respiratory rate，RR）。比較拔管即刻、拔管后12 h 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]和RR。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)。比較拔管即刻、拔管后12 h 兩組患者的血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2）、pH值、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2）。③舒適度、耐受度、濕潤度。采用Kolcaba 舒適狀況量表[12]評價(jià)術(shù)后給氧期間兩組患者的舒適度，評分為28～112 分，評分越高表明患者的舒適度越高。兩組患者給氧治療的耐受度評分為0～5 分，完全可耐受為1 分，稍有無法耐受但可忍受為2 分，患者要求摘除給氧設(shè)備為3 分，患者主動(dòng)摘除給氧設(shè)備為4 分，經(jīng)溝通后患者仍拒絕使用給氧設(shè)備為5分。依據(jù)參考文獻(xiàn)[13]中的標(biāo)準(zhǔn)評估給氧期間兩組患者的氣道濕潤度，吸入氧氣濕潤度適宜為1分，吸入氧氣稍有干燥但可忍受為2 分，吸入氧氣干燥但鼻咽等無明顯不適感為3 分，吸入氧氣明顯干燥且鼻咽均干燥不適為4 分，吸入氧氣非常干燥且鼻口腔黏膜有出血或咳痰困難為5 分。④拔管后進(jìn)程和再插管情況。比較兩組患者ICU 入住時(shí)間、給氧時(shí)間、總住院時(shí)間、再插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和RR 的比較

拔管即刻，兩組患者的HR、MAP、RR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管后12 h，兩組患者的RR 均低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的HR 低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的HR、RR均低于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 拔管即刻和拔管后12 h 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和RR 的比較

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

拔管即刻，兩組患者的SpO2、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管后12 h，兩組患者的SpO2、PaO2、PaO2/FiO2均低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的PaCO2低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的SpO2、PaO2、PaO2/FiO2均高于面罩組，PaCO2低于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 拔管即刻和拔管后12 h 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

2.3 舒適度、耐受度、濕潤度的比較

鼻高流量組患者的舒適度評分明顯高于面罩組，耐受度、濕潤度評分均明顯低于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者舒適度、耐受度、濕潤度評分的比較（±s）

表3 兩組患者舒適度、耐受度、濕潤度評分的比較（±s）

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2.4 拔管后進(jìn)程和再插管率的比較

鼻高流量組患者的給氧時(shí)間、總住院時(shí)間均短于面罩組，再插管率低于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者拔管后進(jìn)程和再插管情況的比較

3 討論

肺癌在中國具有較高的發(fā)病率，呼吸衰竭是肺癌患者常見的一種并發(fā)癥，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。雖然呼吸機(jī)能夠極大地挽救ICU 肺癌患者的生命，但其僅可作為一項(xiàng)急救措施，在患者病情得到控制后應(yīng)及時(shí)撤機(jī)，以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。呼吸機(jī)成功撤機(jī)后如何維持正常的呼吸功能、預(yù)防再次插管成為肺癌危重癥患者治療的重要環(huán)節(jié)。HFNC 是一種新型的無創(chuàng)給氧技術(shù)，近年來開始在臨床廣泛應(yīng)用[17]。HFNC采用加熱、加溫的給氧方式，能夠有效維持呼吸道黏膜功能，減少氣管內(nèi)分泌物。HFNC 能夠有效減少咽部死腔，降低鼻咽阻力，并可形成呼氣末正壓，降低氣道塌陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HFNC 可提供恒定且精準(zhǔn)的吸入氧濃度，其吸入氧濃度甚至可高達(dá)100%，經(jīng)過加溫的吸入氧能夠減少溫差對患者的刺激，還可以預(yù)防氣道分泌物因干燥而附著于氣道壁難以排出。目前HFNC 在各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ摺⒌脱跹Y、呼吸機(jī)撤機(jī)后序貫治療等領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用[18-19]。

儲(chǔ)氧面罩與HFNC 在ICU 肺癌患者拔管后均有應(yīng)用，為了客觀評估兩種拔管后給氧方案的優(yōu)勢與不足，河南省人民醫(yī)院開展了本研究。結(jié)果表明，拔管后12 h，兩組患者的RR 均低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的HR 低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的HR、RR 均低于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示雖然HFNC 與儲(chǔ)氧面罩給氧均可于拔管后維持或改善患者的心率與RR，但HFNC 的改善效果更為良好。拔管后12 h，兩組患者的SpO2、PaO2、PaO2/FiO2均低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的PaCO2低于本組拔管即刻，鼻高流量組患者的SpO2、PaO2、PaO2/FiO2均高于面罩組，PaCO2低于面罩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示撤機(jī)后兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有一定程度下降，但鼻高流量組患者能夠獲得更好的血氧狀態(tài)，保持更高的氧合指數(shù)，對于維持患者拔管后正常供氧要求具有明確優(yōu)勢。經(jīng)評估，鼻高流量組患者的舒適度、耐受度、濕潤度均優(yōu)于面罩組，分析其原因主要與HFNC 加溫加濕的供氧方式和經(jīng)鼻設(shè)備有關(guān)，HFNC 應(yīng)用期間患者可說話、進(jìn)食，而佩戴面罩時(shí)不僅影響患者的正常語言交流和飲食，還易造成面部壓傷、皮膚破潰感染等不良反應(yīng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，鼻高流量組患者的再插管率低于面罩組，提示HFNC 能夠有效降低ICU 肺癌患者拔管后再插管風(fēng)險(xiǎn)，也因此有效縮短了患者的總住院時(shí)間，為患者后續(xù)輔助治療奠定了良好基礎(chǔ)。秦歡等[20]研究顯示，HFNC 能夠降低肺癌患者拔管后再插管率，本研究結(jié)果與此一致。

綜上所述，HFNC 應(yīng)用于ICU 肺癌患者拔管后可更好地維持其血氧狀態(tài)，改善呼吸功能，降低再插管率，同時(shí)因加溫加濕與經(jīng)鼻供氧方式提高了患者對拔管后給氧治療的耐受度和舒適度，增強(qiáng)了氣道濕潤度，縮短了住院時(shí)間。然而本研究的病例均來源于同一中心且樣本量較少，結(jié)果有待多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。