上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的影響因素分析

蘭海河，邵林海，王亞佟，夏勇，趙超群，何寧

漢中市中心醫院泌尿外科，陜西 漢中 723000

上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，與膀胱癌同屬尿路上皮癌，占全部尿路上皮癌的5%～10%[1]。上尿路尿路上皮癌是臨床常見、復發率高且威脅患者生命健康的惡性腫瘤。根治性腎輸尿管切除術和膀胱袖口狀切除術是目前公認的治療上尿路尿路上皮癌的標準術式，但術后仍有部分患者隨訪期間出現膀胱轉移，在一定程度上增加了并發癥發生風險，嚴重影響患者的預后[2]。上尿路尿路上皮癌存在明顯的個體差異，如何對其進行危險分層，成為目前臨床研究的熱點之一[3]。相關研究數據顯示，經手術治療后的上尿路尿路上皮癌患者的5年特異性腫瘤死亡率為30%[4]。研究上尿路尿路上皮癌根治術后患者復發轉移的影響因素，可為該疾病的診療提供依據[5]。本研究探討上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2021年5月漢中市中心醫院收治的上尿路尿路上皮癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識》[6]中上尿路尿路上皮癌的診斷標準；②經病理檢查確診為上尿路尿路上皮癌；③接受手術治療，且術前未進行放化療；④臨床資料完整。排除標準：①發生肺、肝、骨等遠處轉移；②合并膀胱腫瘤；③行輸尿管部分切除術等保守手術方式。依據納入和排除標準，本研究共納入80 例患者，其中，男性50 例，女性30 例；年齡30～75 歲，平均（50.22±4.12）歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均（4.01±1.43）cm；體重指數16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均行上尿路腫瘤根治術，不進行區域淋巴結清掃或擴大淋巴結清掃，僅在術前影像學檢查懷疑淋巴結轉移或術中見淋巴結腫大時進行擴大淋巴結清掃。所有患者均行術后輔助性膀胱灌注治療，灌注藥物：表柔比星（常用劑量30 mg）、吡柔比星（常用劑量30 mg）、絲裂霉素（常用劑量20 mg）、羥喜樹堿（常用劑量20 mg），灌注方案：術后4～8 周，每周灌注1 次，之后每個月1 次，維持12個月?；熕幬锿ㄟ^導尿管進入膀胱，保留2 h。

1.3 觀察指標

記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、吸煙情況、腫瘤數目、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴結轉移情況、術前輸尿管鏡檢情況、手術方式等，分析上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的影響因素。對所有患者進行定期隨訪，術后2年內，每3 個月進行1 次膀胱鏡檢查，術后3～4年，每6 個月進行1 次膀胱鏡檢查，出現膀胱腫瘤定義為膀胱轉移。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 根治術后膀胱轉移情況

80 例患者隨訪7～60 個月，平均（37.34±5.16）個月，膀胱轉移23 例（28.75%），未轉移57 例（71.25%）。

2.2 上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤數目、術前輸尿管鏡檢情況、手術方式上尿路尿路上皮癌根治術后患者的膀胱轉移情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；吸煙、輸尿管腫瘤、T3～4期、G3級、有淋巴結轉移上尿路尿路上皮癌根治術后患者的膀胱轉移率分別高于不吸煙、腎盂腫瘤、T1～2期、G1～2級、無淋巴結轉移患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移影響因素的單因素分析

2.3 上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，以上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，吸煙、腫瘤位于輸尿管、腫瘤分期為T3～4期、腫瘤分級為G3級、有淋巴結轉移均是上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移影響因素的多因素分析

3 討論

目前關于上尿路尿路上皮癌的發病機制還未明確，多認為與遺傳、吸煙等多種因素有關[7]。由于上尿路尿路上皮癌的發病率相對較低，因此在疾病診斷和治療策略方面還存在一定爭議。雖然上尿路尿路上皮癌與膀胱癌均是發生于尿路上皮的惡性腫瘤，但前者在明確診斷時多已侵犯至肌層，接受根治術治療后仍存在較高的復發轉移率，預后較膀胱癌差[8]。近年來有研究致力于探討上尿路尿路上皮癌術后患者膀胱轉移的影響因素，主要包括腫瘤因素和患者因素，患者年齡、腫瘤分級、腫瘤位置等均是膀胱轉移的影響因素，膀胱轉移的診斷依賴于病理學檢查，目前仍缺乏圍手術期預測因素評估患者膀胱轉移的大樣本研究。

本研究結果顯示，術后膀胱轉移23 例（28.75%），未轉移57 例（71.25%），吸煙、腫瘤位于輸尿管、腫瘤分期為T3～4期、腫瘤分級為G3級、有淋巴結轉移均是上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。表明吸煙、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴結轉移情況均是上尿路尿路上皮癌患者膀胱轉移的影響因素，與相關文獻報道的結果一致[9-10]?？紤]上尿路腫瘤有多發傾向，保守手術治療后復發率高達50%，因此腎輸尿管切除術+膀胱袖口狀切除術成為上尿路腫瘤的標準治療方法[11]。本研究中手術方式不是上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的影響因素，與相關文獻報道的結果一致[12]。既往有研究顯示，吸煙者發生尿路上皮癌的概率是非吸煙者的3 倍，香煙煙霧中的芳香胺會被腎臟清除，對泌尿道有致癌作用[13]。本研究中，吸煙是上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的獨立危險因素，原因可能與吸煙可誘發染色體改變、腫瘤蛋白p53基因突變及免疫系統失調等有關[14]。輸尿管下端位置的腫瘤是導致膀胱轉移的高危因素，這是由于輸尿管腫瘤更容易散入膀胱，導致尿流率較高，腔內壓力增大，進而易發生腫瘤細胞轉移[15-16]。腫瘤分期與患者的預后密切相關，腫瘤分期較晚的患者術后復發轉移的風險較高，病理分級較高的腫瘤患者，由于周邊組織浸潤，解剖結構不清晰，在一定程度上增加了手術難度，導致術后復發轉移的風險較高[17]。相關文獻報道，淋巴結轉移既是無病生存期也是總生存率的負性預測因素[18-20]，本研究中淋巴結轉移是上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的獨立危險因素。本研究仍存在一定的不足：樣本量較少、納入研究時間間隔較短、未進行多時間段的研究。未來仍需加大樣本量，進行多中心前瞻性研究。

綜上所述，吸煙、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴結轉移情況均是上尿路尿路上皮癌根治術后患者膀胱轉移的獨立影響因素。