3D腔鏡甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌的療效

向輝，李強，柯賢鋒

商洛市中心醫院乳甲外科，陜西 商洛 726000

分化型甲狀腺癌治療主要以全甲狀腺切除術為主，其具有徹底切除病變組織、降低復發率及再次手術率的優點，但也具有切除范圍大、手術時間稍長、術中出血量稍多等缺點，導致患者術后并發癥發生率較高。隨著臨床醫療技術的進步，研究發現，微創手術治療甲狀腺癌可減少機體損傷和手術疤痕，改善患者術后生活質量[1-2]。因此腔鏡作為最具代表性的微創技術，已被用于甲狀腺癌的治療。隨著腔鏡技術的發展，2D 技術進一步升級為3D 技術，然而由于3D 腔鏡技術屬于新型技術，因此臨床少有研究對其在甲狀腺癌手術中的應用進行報道，二者臨床治療效果是否存在差異，臨床學者對此意見不一[3-4]。基于此，本研究對比3D、2D 腔鏡甲狀腺全切術對分化型甲狀腺癌的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2021年2月商洛市中心醫院收治的分化型甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標準：①符合《分化型甲狀腺癌術后131I 治療臨床路徑專家共識（2017 版）》[5]中分化型甲狀腺癌的診斷標準，且經病理檢查證實；②在商洛市中心醫院治療且臨床資料齊全，無缺損或丟失。排除標準：①使用激素類或免疫抑制藥物；②患有其他甲狀腺疾病；③甲狀腺、頸部手術史或手術禁忌證。根據納入、排除標準，共納入127 例分化型甲狀腺癌患者，按手術方法的不同分為觀察組（n=65）和對照組（n=62）。觀察組中，男25 例，女40 例；年齡（55.39±6.51）歲；病程（4.35±1.38）年；腫瘤大小（3.24±0.69）cm；腫瘤部位：左側35 例，右側30 例；病理類型：乳頭狀癌32 例，濾泡狀癌33 例。對照組中，男20 例，女42 例；年齡（55.57±6.43）歲；病程（4.61±1.24）年；腫瘤大小（3.31±0.62）cm；腫瘤部位：左側33例，右側29例；病理類型：乳頭狀癌30例，濾泡狀癌32例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

兩組患者手術步驟相同，其中對照組采用Olympus 2D 高清腔鏡系統，觀察組采用Olympus 3D 高清腔鏡系統。手術步驟：患者取平臥位并墊高肩部，行全身麻醉，在一側乳暈邊緣切10 mm 弧形切口，注射膨脹液于頸部，將腔鏡鏡頭置入胸壁與頸部交界處，注入CO2并將氣腹壓維持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用超聲刀將皮瓣游離（上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌中外側，下至甲狀腺腺體）后，切開頸白線解剖游離出甲狀腺組織，切斷甲狀腺下極血管，離斷上極血管，待暴露喉返神經后切除帶腫瘤的甲狀腺腺體組織送檢，切斷Berry 韌帶，完整切除帶有惡性腫瘤側的甲狀腺腺體和對側腺體，確定為惡性腫瘤后清掃胸骨上窩、喉前等處的淋巴組織，整個手術過程注意保護甲狀旁腺和喉返神經，在無出血的情況下留置引流管進行負壓引流，同時采用可吸收線縫合頸白線。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后引流時間以及住院時間。

1.3.2 甲狀腺激素收集兩組患者靜脈血3 ml，離心10 min。采用電化學發光免疫分析法檢測三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺激素、促甲狀腺激素水平。嚴格按照說明書進行操作。

1.3.3 并發癥包括聲音嘶啞、低鈣血癥、發熱等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后引流時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別觀察組（n=65）對照組（n=62）t值P值術后引流時間（d）2.45±0.51 2.56±0.55 1.169 0.245住院時間（d）3.68±0.61 3.73±0.58 0.473 0.637手術時間（min）56.28±10.34 63.51±11.91 3.658 0.000術中出血量（ml）17.24±4.68 23.65±6.51 6.394 0.000

2.2 甲狀腺激素水平的比較

治療前后，兩組患者各甲狀腺激素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺激素水平均下降，促甲狀腺激素水平均上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為10.77%（7/65），與對照組患者的20.97%（13/62）比較，差異無統計學意義（χ2=2.488，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌分為多種類型，以濾泡狀癌與乳頭狀癌的分化程度較好，故臨床稱之為分化型甲狀腺癌，其在甲狀腺癌中占90%以上[6-9]。由于分化型甲狀腺癌對于放療敏感性較低，故臨床多采用手術治療。甲狀腺全切術為臨床最常用的治療分化型甲狀腺癌的手術方法，是指對兩側的甲狀腺腺葉和甲狀腺峽部的病灶進行完整切除，降低術后復發風險，但由于其切除范圍較大，解剖部位確定難度較大，易出現誤切，損傷喉返神經，致使甲狀腺功能減退，且術后會在頸部留下瘢痕，影響美觀[10-11]。研究發現，采用腔鏡技術治療不僅可縮小手術切口，還可將切口換至乳暈、胸部等更加隱蔽的位置，減輕患者的心理壓力，因此腔鏡甲狀腺全切術在臨床上的應用越來越廣泛[12-13]。

本研究比較3D、2D 腔鏡甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌的療效，結果顯示，觀察組患者手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，且兩組患者術后并發癥發生情況無差異。早期臨床采取2D 腔鏡手術治療，但其會出現視野錯覺，導致手術操作失誤；另外，在2D 視野中，手術操作空間難于立體定位，導致手術操作動作準確性下降，手術時間延長[14-15]。而3D 高清腔鏡系統能夠盡可能還原真實視野，更能顯示解剖的立體層次、深度，有利于幫助操作者準確定位，使組織間隙更加清晰、視野更加開闊，降低操作的難度、風險和失誤；同時可拉近顯示器和操作者的距離，易于操作，可使游離皮瓣時的出血量更少，縮短手術時間，降低誤傷率[16-17]。甲狀腺激素參與人體脂類代謝，是調節氧化分解反應的重要物質。血清游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素不受甲狀腺結合蛋白濃度影響，被廣泛應用于甲狀腺疾病的臨床診斷、療效評估中。促甲狀腺激素能促進甲狀腺激素合成分泌，而甲狀腺激素又可通過反饋調節，抑制促甲狀腺激素釋放激素水平，維持甲狀腺激素水平穩定[18-20]。本研究顯示，治療后，兩組患者各甲狀腺激素水平無差異，說明3D、2D 腔鏡甲狀腺全切術對分化型甲狀腺癌患者甲狀腺功能的影響相當。

綜上所述，3D 腔鏡甲狀腺全切術可有效縮短分化型甲狀腺癌患者的手術時間，減少術中出血量，且其對甲狀腺激素的影響及術后并發癥均與2D 腔鏡甲狀腺全切術相當，臨床可考慮將其推廣應用。