肺癌鼻前庭及甲狀腺轉移1例

金秀穎，張松男

延邊大學附屬醫院（延邊醫院）腫瘤科，吉林 延吉 133000

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，其轉移方式包括直接擴散、淋巴結轉移、血行轉移[1]。延邊大學附屬醫院于2021年收治1 例肺癌鼻前庭及甲狀腺轉移患者，現報道如下。

1 病歷資料

患者男，68 歲，因無意中發現右鼻腔腫物伴有輕微疼痛，有血性溢液，于2021年10月就診于延邊大學附屬醫院。體格檢查發現右側鼻前庭內上方腫物，呈淡紅色，直徑約1.5 cm，無明顯壓痛，表面潰瘍，有血性分泌物及干痂附著。行鼻內鏡腫物活檢，病理示右側鼻前庭分化差的癌（圖1）。免疫組化結果示：細胞角蛋白（cytokeratin，CK）陽性，S-100 蛋白陰性，人黑色素瘤特異性單抗45（human melanoma black 45，HMB45）陰性，白細胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）陰性，CD34陰性，CD68 陰性，melan-A 陰性，Ki-67（50%+）。2021年10月26日行正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 掃描顯示：右肺上葉前段軟組織腫塊影，代謝增高，考慮惡性；右側鼻前庭區及甲狀腺左葉結節影，代謝增高，考慮惡性；肝、脾、胰腺、雙側腎上腺、雙腎、腦、全身多處淋巴結、軟組織、骨，均考慮轉移瘤。提示肺、鼻前庭及甲狀腺惡性腫瘤均不能排除原發腫瘤的可能。病理切片加做免疫組化檢查，補充報告結果示：（右側鼻前庭）分化差的癌，傾向于腺癌，考慮肺來源；甲狀腺轉錄因子-1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）陽性，甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）陰性，肝細胞石蠟抗原-1（hepatocyte paraffin antigen-1，HepPar-1）陰性，細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）陽性，細胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）陰性，p63 陰性，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）陰性，嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）陰性，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（少量+），細胞角蛋白8/18（cytokeratin 8/18，CK8/18）陽性。進一步送檢組織標本行基因檢測示：表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）19 外顯子缺失突變（+），T790M 突變（-），間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS 原癌基因1 受體酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1,receptor tyrosine kinase，ROS1）、神經營養受體酪氨酸激酶1（neurotrophic receptor tyrosine kinase 1，NTRK1）融合（-）。各項入院常規化驗及腫瘤標志物未見明顯異常。綜上結合臨床，該患者診斷為右肺腺癌Ⅳ期、右側鼻前庭轉移、甲狀腺轉移、雙腎轉移、肝轉移、脾臟轉移、胰腺轉移、腎上腺轉移、腦轉移、全身多處淋巴結轉移、全身多處軟組織轉移、骨轉移。給予多西他賽聯合順鉑方案行6 個周期全身化療（多西他賽120 mg 靜脈滴注，第1 天；順鉑60 mg 靜脈滴注，第1～2 天；21 天為1 個療程），同步給予吉非替尼靶向治療（0.25 g 口服，每天1次）。于2022年3月11日復查PET/CT，與2021年10月26日結果比較，原右肺上葉軟組織腫塊影明顯縮小；原右側鼻前庭區腫物及甲狀腺結節影消失；原雙腎、脾臟、胰腺、雙側腎上腺占位消失；原肝臟、腦、全身多處淋巴結及軟組織結節影、全身多處骨質破壞較前減少、縮小（圖2）。評估療效為部分緩解（PR）。該患者目前以吉非替尼單藥維持治療達9 個月，病情穩定，未見新發病灶。

圖1 肺癌患者右側鼻內腫物病理圖片（免疫組化染色，×100）

圖2 肺癌患者6個周期治療前后（2021年10月26日與2022年3月11日）PET/CT圖像

2 討論

血行轉移是肺癌的晚期表現，最常見的轉移部位是肝、骨、腦、腎上腺等[1]。然而，肺癌轉移至鼻前庭的報道非常罕見[2-4]。鼻前庭轉移通常是孤立的，提示預后不佳，發現轉移后的平均生存時間為5 個月[5]。鼻腔原發性與轉移性腫瘤的癥狀均表現為反復鼻出血、鼻腔異物感、頭痛等，不易鑒別，診療過程中極易漏診、誤診。

同樣，肺癌雖極易發生轉移，但轉移至甲狀腺者甚少[6]。由于動脈血的快速流動和甲狀腺組織中的高碘和氧含量，腫瘤轉移到甲狀腺是罕見事件，占所有甲狀腺惡性腫瘤的1.3%～3.0%[7-8]。

本例患者以鼻腔腫物伴有疼痛及血性溢液為首發癥狀，無明顯肺部癥狀，結合影像學表現及臨床特征，首先不能排除鼻前庭、甲狀腺及肺均為原發腫瘤的可能性，也不能斷定為單原發腫瘤，其診斷具有挑戰性。經病理及免疫組化檢查后才明確鼻前庭分化差的癌考慮為肺來源，由此判斷甲狀腺及其他全身多處轉移癌均為肺來源的單原發腫瘤的可能性大。行基因檢測提示驅動基因陽性，治療上選擇系統全身化療同步靶向治療的綜合治療方式。結果發現，第1 個周期治療后患者鼻腔腫物明顯縮小，疼痛感及血性溢液的癥狀消失，效果顯著；以同方案完成共6 個周期的治療后，肺部病灶明顯縮小，甚至鼻前庭及甲狀腺腫物消失，余全身多處轉移病灶較前明顯縮小、減少。由此，結合發病特點、病理結果及治療反應，進一步證實了本例患者單原發肺腺癌鼻前庭及甲狀腺轉移、余全身多處轉移的診斷正確性。

本病例提醒臨床醫師對于肺癌伴鼻前庭及甲狀腺腫物時應警惕轉移癌的可能，注意全面檢查，避免與更常見的鼻前庭及甲狀腺原發腫瘤相混淆，防止漏診、誤診。