腹腔鏡下腹壁肌后修補術治療腹壁疝療效分析

王 濤，王平江，徐 棟

1.淄博市中心醫院普通外科，山東 淄博 255036；2.淄博市市立醫院普外一科，山東 淄博 255400

腹壁是由包裹腹腔內臟器的腹壁肌肉纖維組織構成，而所謂的腹壁疝是腹腔內臟器或腹膜前脂肪組織通過腹壁的缺損或者薄弱部位向外突出所致。根據發病機理和病因可分為原發性腹壁疝和繼發性腹壁疝，其中原發性腹壁疝包括臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝等；繼發性腹壁疝可分為腹壁切口疝、外傷性腹壁疝、造口旁疝等。

目前針對腹壁疝的手術治療，存在以下幾種。最經典的手術方式為開放肌后（sublay）補片修補術，即所謂的river-stoppa repair 術式［1］；目前應用最廣的腹腔鏡補片修補術主要為腹腔內補片植入術（IPOM）［2］。隨著微創觀念的深入，進一步提出了微小切口開放sublay 補片修補術（MILOS）［3］。然而，經典的開放式sublay 補片修補術存在手術切口感染風險，一旦感染有誘發補片感染導致手術失敗可能，同時大切口存在術后疼痛、創傷大及美容效果差等問題［4-5］。采用IPOM 術式，雖然保留了微創的優勢，但其需用高值防粘連補片及鈦釘等固定裝置，既增加了患者的醫療費用，同時也帶來了腹腔腸管粘連、梗阻、漏、術后疼痛等風險［5-6］。即使采用MILOS 術式，根據國外相關文獻報道，手術平均切口長度也在5.2 cm［7］。而我國相關數據顯示，其手術切口長度在2.76～7.02 cm 之間［8］，仍然無法真正實現微創理念，且手術操作步驟操作復雜，甚至需應用腹腔鏡輔助操作，進而演變為雜交手術。腹腔鏡下腹壁肌后修補術（ESR），是一個比較寬泛的腹壁疝手術概念，根據手術徑路分為全腹膜外和經腹腔徑路，可以把近幾年出現的眾多手術方式包含在內。本研究采用腹腔鏡下經腹膜外徑路或經腹腔徑路或二者聯合應用，創建一個大的腹膜外空間，進而放置補片，加強腹壁強度，取得了良好的治療效果。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年11 月—2019 年10 月淄博市中心醫院、淄博市市立醫院收治的26 例腹壁疝患者，接受ESR 手術治療。術前采用64 排腹部CT 檢查進一步診斷及評估疝缺損長徑及疝內容物。本組26例患者，其中男性為9例，女性為17 例；平均年齡（62.5±12.3）歲；臍疝5 例，白線疝6例，臍疝合并白線疝1 例，腰疝1 例，切口疝13 例，其中切口疝患者既往手術史包括行胃腸手術5 例，肝膽手術5例，婦科手術3例；疝缺損長徑（2.73±1.15）cm ；ASA分級（1.15±0.37）；手術時間（125.6±33.24）min；住院時間（5.92±1.87）d；術后VAS 評分（2.26±0.92）分；閉式負壓引流時間（6.22±3.67）d；手術部位感染1 例，早期疼痛3 例，早期腹脹2 例；隨訪時間（4.42±2.08）個月，術后無長期并發癥。

1.2 方法

按照歐洲疝學會切口疝分類（2008年版）［9］，將腹壁疝劃分為中線區（M）及側方區（L）腹壁疝。（1）根據疝所在中線區的位置，范圍上至劍突，下至恥骨，兩側為腹直肌鞘外側緣。分為：①M1 區（即劍突下），自劍突下3 cm；②M2 區（即上腹部），自劍突下3 cm 至臍部上方3 cm；③M3區（即臍部），自臍上3 cm至臍下3 cm；④M4區（即臍下），自臍下3 cm 至恥骨聯合上方3 cm；⑤M5 區（即恥骨上），自恥骨聯合向上3 cm。（2）根據疝所在側區位置，范圍上為肋弓，下為腹股溝區，內為腹直肌鞘外緣，外為腰區。分為：①L1 區（肋緣下），自肋弓緣至臍水平上3 cm；②L2 區（肋腹部）為臍水平上下3 cm 腹直肌外側至腋前線；③L3 區（髂部），自臍水平下3 cm 至腹股溝區；④L4 區（腰部），為腋前線外側背部區域。現將我院收治26 例患者，根據部位分為M2 區4 例，M3 區10 例，M4 區1 例，M1+M2 區2 例，M2+M3 區1 例，M3+M4 區4 例，L3 區3 例，L4 區1 例。手術器械：10 mm 的30°2D腹腔鏡，常規腹腔鏡手術器械。根據疝缺損位置不同，選擇不同的觀察孔和操作孔。正確的操作孔對手術的安全是十分重要的。操作孔的設計應以疝缺損部位為中心的假想圓弧上，所有的操作孔距離疝缺損部位10 cm 以上，見圖1、2。

圖1 觀察孔布局

圖2 操作孔布局

2 手術步驟

ESR 手術操作可分經腹腔徑路術式和全膜外徑路術式。前者手術操作與腹腔鏡疝修補術（TAPP）類似，進入腹腔后還納疝內容物，然后切開疝缺損周邊腹膜，游離腹膜瓣，充分建立腹膜前間隙，將補片置入此間隙后，縫合關閉腹膜。手術操作步驟如下。（1）建立腹壁肌后間隙：于觀察孔處做10 mm切口，分離鉗分離皮下脂肪層。置入兩把甲狀腺小拉鉤牽拉皮膚，充分暴露腹直肌前鞘。尖刀片切開前鞘，長約10 mm，提起前鞘，分離鉗將下方腹直肌向一側方向分離，暴露腹直肌后鞘。置入甲狀腺小拉鉤牽拉建立直視下腹壁肌后間隙，經此間隙置入10 mm trocar。連接氣腹機，成功建立氣腹。置入腹腔鏡，采用鏡推法繼續擴大肌后間隙。分別于預定操作孔處做5 mm 切口，穿刺置入5 mm trocar。經操作孔置入分離鉗及電鉤，分離時分離鉗對抗牽拉，充分暴露，電鉤進行精細分離，注意層次，防止暴力將腹膜撕破，影響操作。（2）游離間隙：根據疝位置不同，中線位腹壁疝自下向上頭側分離（類似于逆行TEP 術式），常見腹壁疝為臍疝、白線疝及上腹壁切口疝。進入間隙后沿腹直肌纖維走行方向分離，分離過程中注意辨認腹直肌后鞘，兩側的分離邊界為半月線，分離至弓狀線時要小心操作，此處解剖結構（腹膜、腹橫筋膜、腹直肌后鞘）愈合較致密，稍有不慎易致腹膜撕破。腹膜破裂者可在間隙游離完成后予以可吸收線縫合關閉，小的破損（＜1 cm）可用鈦夾或hemo-lock 夾予以夾畢。于白線兩側打開后鞘，進入肌后間隙繼續向上游離，注意保護兩側的血管神經束。后鞘打開者縫合張力小者也可在后續手術中予以2-0 倒刺線縫合關閉，如果縫合張力過大，可不必勉強縫合，以免術后腹脹發生。向上分離至劍突附近，肝圓韌帶附著處，腹膜外脂肪增多增厚，該脂肪墊為上界重要解剖學標志。中線位腹壁疝自上向下足側分離（類似于TEP 術式），常見下腹壁切口疝。分離過程中注意的解剖學標志為兩側腹壁下血管，分離時小心操作，防止出血影響術野。繼續向下分離，進入恥骨膀胱間隙（Retzius 間隙），解剖暴露恥骨聯合及恥骨梳韌帶，注意避讓死亡冠。恥骨聯合為該間隙另一重要解剖學標志。繼續向兩側分離則可進入Bogros 間隙和髂窩間隙，如需進一步分離注意不要損傷此處的股外側皮神經和生殖股神經股支。對于側區腹壁疝自健側腹壁向患側腹壁方向分離。越過半月線，可聯合側方腹橫肌釋放技術（TAR）［10］，切斷一部分腹橫肌，繼續向外側分離至腋中線或腋后線直至后腹膜間隙，進而腹壁張力得以降低，產生更大游離空間。以利于疝缺損的關閉。見圖3～圖5。（3）疝囊處理：根據疝囊的大小可選擇充分游離，如疝囊較大，可將其橫斷。原則上以不損傷疝內容物為目的，故并不強求完整游離。常見疝內容物為大網膜或腹膜外脂肪組織，少見為部分腸管。還納疝內容物。疝囊破損者可予以2-0 倒刺線縫合關閉，注意勿損傷腹腔臟器。（4）關閉疝缺損：選用0 號PDS-II 縫線用帶線穿刺器透壁縫合關閉，也可選擇免打結的倒刺線縫合關閉，或根據疝缺損的數目及大小聯合應用。注意關閉疝環時適當降低氣腹壓力到6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），方便縫合打結及避免撕裂腹壁組織［11］。（5）補片置入及固定：將修補材料卷曲后經觀察孔置入腹壁肌后間隙，予以調整后充分展平覆蓋于關閉疝缺損下方，四周至少超過缺損5 cm。補片的固定方式有單純醫用膠水固定、單純縫線懸吊固定、單純鈦釘固定、單純自固定補片應用、鈦釘與醫用膠水或縫線懸吊的聯合應用等，具體固定方式根據術中情況選擇應用。（6）

圖3 注意腹直肌后鞘，游離肌后間隙

圖4 注意血管，分離Retzius間隙

圖5 腹橫肌釋放技術（TAR）

術野檢查：檢查術野是否干凈，有無明顯滲血，充分止血后，一般需常規放置密封式負壓引流管。關閉氣腹，放氣退出鏡頭，縫合關閉切口，術畢。

患者術中相關操作情況：7 例聯合TAR 技術；25 例疝囊處理采取游離方式，1例采取橫斷方式；15例腹膜打開；18 例腹直肌后鞘縫合；25 例疝缺損關閉，其中18 例鉤針帶線縫合，6 例單純縫合，1 例鉤針帶線+縫合；24 例術中補片選擇美國強生公司超普平片UltraproTM，1 例選擇法國柯惠公司自固定修補材料ProGripTM；17 例補片固定方式采取醫用膠水，1 例懸吊固定，4 例鈦釘+醫用膠水，1例鈦釘+懸吊固定，1例自固定補片，2例鈦釘固定。

3 結果

26例腹腔鏡腹壁疝修補術均取得成功，無中轉開放手術。手術時間為（125.6±33.24）min，術后第2 d開始進食，術后72 h 視覺模擬疼痛評分（VAS）為（2.26±0.92）分，住院時間為（5.92±1.87）d，術后18 例放置閉式負壓引流管時間為（4.31±4.21）d。術后早期疼痛不適3例，早期出現腹脹不適2例，淺表手術部位切口感染1例，術區出現血清腫3例，均經非手術治療后好轉。術后隨訪患者（4.42±2.08）個月，無疝復發、出血、補片感染、腸瘺、慢性疼痛（VAS＞3分，時間＞3個月）等嚴重并發癥。

4 討論

腹壁疝是疝腹壁外科常見的臨床疾病，最佳治療的方式是通過手術治愈。隨著無張力疝修補術及微創概念的產生，結合疝修補材料發展應用，目前腹腔鏡無張力疝修補術逐步擴大推廣。根據腹壁解剖層次不同，目前可將修補材料放置腹部不同層次，根據指南目前劃分為：腹壁肌肉前、腹壁肌肉后和腹腔內［12］。而根據修補的層次不同，目前手術方式多種多樣，但目前應用最為廣泛的當屬腹腔內放置補片修補［13］。但隨著研究的發現，在腹壁肌后間隙放置補片，由于腹壁肌后血供豐富，更有利于周圍組織長入補片，從而牢靠了補片的固定，增加了可靠的腹壁強度，同時良好的血供也可降低可補片感染的風險［14］。

開放肌后手術雖然可以應用補片來加強腹部強度，達到無張力疝修補的目的，但面臨的風險也相應增加，如大切口創傷大，破壞了補片前方的腹壁強度，術后也有切口感染、術區疼痛，影響術后活動等問題。隨著疝補片的發展，LeBlance 等［15］將防粘連補片應用到腹腔鏡腹壁疝修補術，將補片固定于腹腔中，即IPOM 術式。但由于進入腹腔操作及使用高值防粘連補片，既增加了腹腔相關手術并發癥，也增加了患者的醫療費用［16］。IPOM 術后患者再行腹腔臟器手術，發現防粘連補片與腹腔大網膜組織及臟器廣泛粘連，使手術的難度及復雜程度增加。對于MILOS術式，仍為傳統的開放手術，且其最佳適應證為中線位腹壁疝，對于側方腹壁疝、邊緣性腹壁疝等特殊類型腹壁疝目前應用較少［8］。

ESR 符合腹壁疝修補術修補基本原則：（1）關閉疝缺損。（2）置入補片加強腹壁修補，補片邊緣至少超過疝缺損5 cm。但ESR術式更加靈活，具體術式根據患者的實際情況進行個體化選擇及應用，可選擇一種術式，也可聯合應用，以保證最佳的治療效果。

針對此次研究結果，現分享一下手術經驗和體會：（1）早期手術處在摸索階段，未常規放置密封式負壓引流管，術后復查腹部CT 發現術區發生積液幾率較高。后調整治療方案，常規放置密封式負壓引流管，取得良好的治療效果，但也有1 例因患者需術前口服抗血小板聚集藥導致引流管置管時間較長，延長了患者住院時間。（2）早期中線位腹壁疝，為了保證腹壁的完整性，將打開的腹直肌后鞘予以全部縫合關閉，這導致術后腹壁張力增大，術后發生了幾例早期疼痛甚至腹脹的并發癥。針對此類情況，借鑒了開放腹壁疝術中的組織分離技術（CST），腹直肌后鞘打開后可不予以縫合。如術中估計打開的腹直肌后鞘若強行縫合有增加腹壁張力的風險，不再予以強行縫合，此類患者術后未再出現早期疼痛及腹脹情況，隨訪亦未發現有疝復發情況。（3）在疝囊分離方面，如果疝囊與前腹壁粘連致密，完全分離較困難時，不予以強行分離，而是選擇將疝囊打開，在直視下將疝內容物安全分離還納腹腔，然后再縫合關閉疝囊，避免了強行分離損傷腹腔臟器的可能。（4）補片的固定方式有應用鈦釘、懸吊固定及其聯合的方式，后單純應用醫用膠水、自固定補片，可避免前者的固定應用，減少了術后的疼痛發生可能。（5）經對上腹部腹壁疝，如打開疝囊缺損較大，無法縫合關閉，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶行部分游離切斷，以轉移組織瓣的形式與兩側疝囊缺損縫合，關閉殘破腹膜。避免疝缺損過大無法縫合或強行縫合后腹膜組織張力過高，腹膜撕裂的可能。（6）如術前診斷為難復性或嵌頓性腹壁疝，手術方式是應用腹腔鏡先進腹評估疝內容物及疝缺損，可先將疝內容物還納腹腔，再縫合關閉腹膜，轉行TES 手術。如此，可避免單純全腹膜外手術對疝內容物評估不充分，導致疝內容物損傷可能。

根據此次研究，總結歸納了ERS術式相關優點：（1）腹腔鏡操作，創傷小，符合微創理念。（2）游離范圍廣，向上達劍突下，向下可達恥骨聯合后方，兩側至腋中線或腋后線直至后腹膜間隙，并可完成兩側的TAR技術，獲得滿意的游離空間。（3）補片置入腹壁肌后間隙，避免了與腹腔臟器的直接接觸所引起的相關并發癥，同時該間隙也有利于組織的長入及補片固定。（4）無需應用防粘連補片，手術費用大大降低。（5）根據缺損范圍，可應用多張或大張補片，保證足夠的修補范圍，防止術后復發。

綜上所述，ERS 手術在治療腹壁疝方面適用范圍廣，完全符合微創理念，是對腹壁疝微創手術的進一步補充和拓展。但由于目前手術樣本量較小，學習曲線較短，相關技術應用仍有待進一步探討及細化，仍需更多的手術同仁共同努力發展，進一步細化該術式的規范化操作，達成有關共識，更好地造福患者。