低劑量利妥昔單抗治療兒童腎病綜合征療效及安全性的前瞻性隨機對照研究

朱穎 吳琳 王云 朱亞鳳 彭寅 方韶晗 張羅丹 鄧芳

（安徽省兒童醫院兒童腎臟科，安徽合肥 230051）

目前糖皮質激素仍是兒童原發性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的基石療法。雖然兒童PNS 通常對糖皮質激素治療反應良好，但仍有超過三分之二的患兒會復發，其中30%的患兒會出現頻復發或激素依賴［1-2］，臨床上稱之為頻復發型腎病綜合征（frequently relapsing nephrotic syndrome，FRNS） 或激素依賴型腎病綜合征（steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS）。

FRNS/SDNS 治療的主要目的是減少復發次數和糖皮質激素使用劑量，以及嚴重并發癥的發生。研究表明利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種B淋巴細胞耗竭單克隆抗體，可作為糖皮質激素和免疫抑制劑［如鈣調神經磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor， CNI） 或 霉 酚 酸 酯（mycophenolate mofetil，MMF）等］的安全有效替代品，以實現并維持FRNS/SDNS 的緩解［1，3］。然而，在長期隨訪期間，B淋巴細胞再生后不可避免地會發生復發，大多數患者在RTX 治療后的幾個月內復發［4］。因此，為了維持長期緩解，需要對RTX 治療方案進行進一步研究，包括RTX 使用劑量、RTX 重復循環治療療程及RTX 后應用輔助免疫抑制療法等，以獲得FRNS/SDNS 持久的緩解或治愈［3，5］。但是關于長期、反復使用RTX 的劑量、間隔時間、療效和安全性在兒童FRNS/SDNS 中尚未確立。因此，本研究對比了低劑量與推薦劑量重復使用RTX 治療兒童FRNS/SDNS 的臨床療效及安全性，為在兒童FRNS/SDNS 維持緩解期低劑量重復使用RTX提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

采用前瞻性隨機對照試驗研究法，選擇2020年9 月—2021 年12 月在我院兒童腎臟科接受系統治療的FRNS/SDNS 患兒為研究對象，按隨機數字表法分為2組：推薦劑量組和低劑量組。推薦劑量組給予RTX（10 mL/100 mg，國藥準字S20190021，上海復宏漢霖生物制藥有限公司）每次375 mg/m2（每次最大500 mg），監測B 淋巴細胞恢復后給予375 mg/m2RTX 治療2～3 次。低劑量組首次給予RTX 每次375 mg/m2（每次最大500 mg），后每6 個月給予200 mg/m2RTX 治療2～3 次。兩組患兒RTX治療后均預防性口服復方磺胺甲惡唑20 mg/(kg·d)或甲氧芐啶3 mg/(kg·d)，隔日1 次，療程3 個月。所有患兒糖皮質激素在使用RTX治療后3～6個月內逐漸減停，CNI在RTX治療后1～3個月內減停。

納入標準：（1）在安徽省兒童醫院兒童腎臟科接受系統治療的FRNS/SDNS 的患兒；（2）年齡1～18 歲；（3）RTX 治療開始時尿蛋白已轉陰3 d；（4）研究開始時估計腎小球濾過率＞80 mL/(min·1.73 m2)；（5）首次使用RTX；（6）RTX 首次治療后隨訪時間≥12個月；（7）簽署知情同意書。

排除標準：（1）已知病因（如系統性紅斑狼瘡、IgA腎病、其他繼發性腎病綜合征、淀粉樣變性、惡性腫瘤等）；（2）嚴重白細胞減少癥（白細胞計數＜3.0×109/L）、嚴重貧血（Hb＜80 g/L）、血小板減少癥（血小板計數＜100×109/L）或肝功能檢查異常（谷草轉氨酶＞48 U/L 或谷丙轉氨酶＞30 U/L）；（3）已知的活動性慢性感染（結核病、艾滋病、乙型或丙型肝炎等）；（4）在篩選前1 個月內進行活疫苗接種。

本研究獲得我院醫學研究倫理委員會批準（EYLL-2022-010），并且所有患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

（1）FRNS：激素治療初次緩解后半年內復發≥2 次或1 年內復發≥4 次［6］；（2）SDNS：對激素敏感，但連續2次減量或停藥2周內復發［6］；（3）復發：連續3 d 晨尿蛋白由陰性轉為3+～4+，或24 h尿蛋白定量≥50 mg/(kg·d)或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0［6］；（4）尿蛋白緩解：尿檢查完全正常［6］；（5）B淋巴細胞恢復：CD19比例＞1%，或CD19計數＞10個/μL［7-8］。

1.3 樣本量計算

根據既往文獻［7-8］報道，RTX 在難治性腎病患兒中的有效率為74.5%～85%，取78%，并取α=0.05，把握度1-β=0.90，容許誤差δ=0.5，按照1∶1 匹配，雙側檢驗，采用PASS 11.0 軟件計算，得出各組需樣本約12 例。考慮可能20%的不依從率，各組最終各需樣本15 例。其中推薦劑量組因1例隨訪時間不足1年予以剔除。

1.4 隨訪觀察指標

（1）觀察RTX 治療前（基線）及治療后24 h、2 周、其后每月1 次CD19 計數及比例變化；觀察CD19耗竭后，CD19比例達到1%以上或CD19計數達到10 個/μL 以上需要的時間；（2）觀察RTX 治療前1年和治療后1年糖皮質激素使用劑量、復發次數；（3）觀察RTX治療后1年內尿蛋白持續緩解的比例；（4）觀察第2～4次使用RTX治療的平均住院費用；（5）觀察RTX 治療時輸液反應，隨訪RTX 治療后感染發生情況及丙種球蛋白、白細胞計數、中性粒細胞計數變化。

1.5 統計學分析

使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（xˉ±s）表示，非正態分布的以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；兩組不同時間指標的重復測量比較采用廣義線性混合模型；兩組組內比較采用配對t檢驗或Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數資料以例數和構成比或百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般特征

共納入PNS 患兒29 例，推薦劑量組14 例（48%），低劑量組15 例（52%）；男20 例（69%），女9 例（31%）；FRNS 19 例（66%），SDNS 10 例（34%）；腎活檢11 例，均為微小病變型；僅口服糖皮質激素誘導緩解23例（79%），糖皮質激素聯合CNI誘導緩解6例（21%）；PNS中位發病年齡為3（2，6）歲，RTX 中位初次治療年齡為6（4，11）歲，RTX 初始治療時的中位病程為25（16，56） 個月，RTX 首次治療后平均隨訪時間為（20±4）個月；RTX 治療3 次21 例（72%），RTX治療4次8例（28%）。兩組患兒性別、居住地、年齡、誘導緩解方案、PNS臨床分型、病程等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒RTX治療前基線水平的比較

2.2 兩組患兒RTX治療的療效評估

與治療前相比，兩組患兒應用RTX 后24 h 復查CD19計數及比例即有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療2周后CD19計數及比例進一步下降，在治療2周時均能使B淋巴細胞耗竭，差異有統計學意義（P＜0.05）。低劑量組治療前后CD19 計數、比例與推薦劑量組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒RTX治療前后CD19變化的比較［M（P25，P75）］

與RTX 治療前1 年相比，兩組患兒RTX 治療后1 年糖皮質激素使用劑量下降、復發次數減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒RTX治療前后糖皮質激素使用劑量、復發次數的比較

兩組患兒RTX治療后CD19恢復時間、RTX治療前1年和治療后1年糖皮質激素使用劑量差值及復發次數差值、RTX治療后1年內尿蛋白持續緩解比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。低劑量組第2～4次住院費用低于推薦劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒RTX治療后CD19恢復時間、臨床療效及住院費用的比較

2.3 兩組患兒RTX不良反應的評估

29 例患兒共進行了95 次RTX 輸注，推薦劑量組45 例次，低劑量組50 例次。9 例次（9%，8 例患兒）輸注過程中出現發熱、嘔吐、惡心、肢體震顫、皮疹、頭暈、腹痛等情況。17 例次（18%，13 例患兒）于2 次輸注RTX 之間出現呼吸道、泌尿道、皮膚感染；40 例次（42%，18 例患兒）出現低丙種球蛋白血癥；所有患兒未出現白細胞及中性粒細胞減少。兩組間發生不良反應的差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患兒不良反應的比較

3 討論

本研究證實了低劑量重復使用RTX 可顯著降低兒童FRNS/SDNS 維持緩解期復發次數及糖皮質激素使用劑量，并且在整個治療周期內無明顯不良反應，為兒童FRNS/SDNS 長期維持緩解提供了一種良好的選擇。

盡管已證明使用RTX 初始反應良好，但在RTX 治療1 次后，很大一部分患有FRNS/SDNS 的兒童在治療后的幾個月內復發［9］。其中許多兒童繼續頻復發或激素依賴，需要重新開始強化免疫抑制和/或額外的RTX［10］。一項臨床研究報道RTX后應用MMF 維持治療一定程度延長了治療失敗時間，但大多患者（＞60%）在MMF停藥后仍出現復發［3］。因在RTX 后輔助免疫抑制劑療法復發風險仍較高，重復RTX周期治療方案成為研究熱點。

B 淋巴細胞重建后會發生PNS 復發［11］，因此，一種策略是監測B淋巴細胞反應，并在出現B淋巴細胞恢復時重復RTX 治療。Sellier-Leclerc 等［12］報道，在經過15 個月的B 淋巴細胞耗竭后，通過多個RTX 療程，60%的患者得到長期緩解。本研究中，推薦劑量組患兒在尿蛋白轉陰后給予RTX 每次375 mg/m2，監測CD19 恢復后重復375 mg/m2RTX治療2～3次。79%的推薦劑量組患兒在RTX治療后1年內尿蛋白持續緩解，使用RTX治療后1年內與治療前1年內相比，復發次數明顯減少，糖皮質激素使用劑量也顯著降低，提示推薦劑量重復使用RTX 治療在減少兒童FRNS/SDNS 復發次數和降低糖皮質激素使用劑量方面療效肯定。

由于社會及臨床需求，兒童FRNS/SDNS 中RTX 的使用劑量及間隔時間也在不斷探索。2022年一項國際多中心回顧性研究中納入1～18 歲起病的FRNS/SDNS 緩解狀態患兒，接受1～7 次RTX 治療，每次輸注375～1 500 mg/m2，隨訪2年以上，發現只用1次RTX患兒無復發時間最短，使用4次的患兒無復發時間最長，第4次使用完復發風險達到最低；B 淋巴細胞平均消耗時間為6.1 個月［13］。本中心29例患兒中20例來自農村，考慮到這些社會因素，本中心開展了緩解期給予低劑量重復使用RTX 治療FRNS/SDNS 的療效和安全性的研究，采取低劑量組患兒首次給予375 mg/m2RTX，后每6個月給予200 mg/m2RTX 重復治療2～3 次的治療方式，旨在達到臨床療效的同時盡量減少RTX 的不良反應及治療費用。本研究發現，通過低劑量重復使用RTX 的療法，87%的患兒在RTX 治療后1年內尿蛋白持續緩解。與推薦劑量組相比，低劑量組亦能使B淋巴細胞耗竭，同樣可減少復發次數及降低糖皮質激素使用劑量，并且低劑量組在緩解期用藥的治療費用明顯低于推薦劑量組，這大大減輕了家庭負擔，節省了醫療資源。低劑量組用藥間隔時間固定為6個月，B淋巴細胞平均恢復時間為5.4個月，但相對于推薦劑量組，復發風險并未增高。在成人患者的研究中也發現RTX使用6個月后，部分患者雖然CD19恢復但尿蛋白仍處于完全緩解狀態，認為CD19雖是RTX治療過程中預測療效的重要指標，但B淋巴細胞恢復與否并不能完全預測復發風險［14］，因此，無論是成人還是兒童使用RTX 的最佳方案及監測指標還需進一步研究。

雖然研究報道大多數腎臟病患者對RTX 具有良好耐受性，但也會發生嚴重不良反應，如過敏性休克、橫紋肌肉瘤、暴發性心肌炎、致命性病毒感染、粒細胞缺乏等［13，15-16］。本研究中兩組患兒在輸注RTX 過程中不良事件大多是輕微的，未觀察到危及生命的過敏反應，后續隨訪中也未發現嚴重感染、重要臟器損害等情況。與推薦劑量組相比，低劑量組雖然感染、低丙種球蛋白血癥的發生率更低，但差異并無統計學意義。這可能與病例數少、時間短相關，有待于大樣本臨床試驗進一步研究。

綜上所述，低劑量重復使用RTX 在多數兒童FRNS/SDNS 的治療中是有效且安全的，同時降低了醫療費用，減輕了患兒家庭經濟負擔，是一個可供臨床選擇的治療方法，為RTX 治療緩解期兒童FRNS/SDNS的劑量選擇提供了寶貴經驗。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在任何利益沖突。