基于微信平臺SBAR遠程指導在膝關節置換術后患者延續護理服務中的應用效果

郭婕　李金鵬　徐迎春

【摘要】? 目的? 探討基于微信平臺采用SBAR問診形式遠程指導在膝關節置換術后患者延續護理服務中的應用效果。方法? 選取2020年1月- 2022年6月于甘肅省中醫院住院治療行TKA手術患者80例，根據組間年齡、性別、身體質量指數（BMI）、手術時間、住院時間等基線資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采取圖文宣教，觀察組給予圖文宣教后，繼續微信平臺SBAR宣教，對比兩組干預后滿意度評分、膝關節活動度（ROM）、膝關節功能評分（HSS）、下肢功能評分（LEFS）和疼痛目測類比評分（VAS）。結果? 術后6個月，觀察組學習難度、學習內容、宣教形式、實用性、獲益度5個方面滿意度評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后2周、1個月、3個月VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后6個月，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后各觀察時點HSS評分、ROM、LEFS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 基于微信平臺SBAR宣教可以在膝關節表面置換術患者出院居家自行康復過程中，提高患者健康教育滿意度，增加ROM、減輕在康復過程中的疼痛感，改善下肢功能。

【關鍵詞】? 膝關節置換；微信；SBAR；膝關節功能

中圖分類號? R687.4? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）13--04

人工全膝關節表面置換術（TKA）歷經百年的臨床應用已經成為治療嚴重膝關節骨性關節病最有效的措施[1]，如何增加患者出院后醫護、患者及家屬相互聯系，指導康復訓練，方便有效的進行隨訪顯得尤其重要。SBAR是由世界衛生組織提出的基于證據的標準溝通方式，包括“現狀-背景-評估-建議”（Situation-Background-Assessment-Recommendation），多用于護理交接班、醫護病歷匯報和臨床教學等，SBAR可有效減少醫護交接和醫患溝通過程中所忽視的重要信息，根據患者的實際需求做出及時準確的處理，但用于出院后延續護理的報道較少，本研究基于微信平臺采用SBAR遠程指導對TKA患者進行溝通，探討SBAR對膝關節活動度（ROM）、下肢功能、術后疼痛、生活質量及護理服務滿意度的影響，具體報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2020年1月- 2022年6月于甘肅省中醫院骨科住院治療行TKA手術患者80例。納入標準：年齡超過60歲；符合人工膝關節表面置換治療標準；首次行人工膝關節表面置換；單側全膝關節置換；出院后可堅持行居家康復訓練。排除標準：膝關節外傷史，手術史；重度骨質疏松、腫瘤病史、自身免疫系統疾病有凝血功能障礙者及重度心腦血管疾病史者；有髖關節疾病及手術病史者；有認知障礙及心理精神疾病者。無法完成隨訪工作，中途退出者。

根據組間基線資料均衡可比的原則，將80例患者分為對照組和觀察組，每組各40例。分組后兩組患者年齡、性別、身體質量指數（BMI）、是否接受過教育及住院時間等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。所有接受手術患者或指定所委托代辦人簽訂知情同意書，并且研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2? 延續護理服務方法

1.2.1? 對照組? 住院期間醫生告知患者膝關節如何主動進行股四頭肌功能鍛煉，屈伸及行走運動，行走過程中需要注意的事項，并要求其分別在出院后2周、1、3、6個月門診復查，護理組在辦理離院手續時配送1本醫院自制TKA術后常見問題總結手冊，患者和家屬可以自學如何恢復下肢功能，居家自行康復訓練，主管護士指導患者及家屬學習上面內容，并要求其主管護士在患者離院1～2個月通過電話或者微信進行隨訪1～2次。

1.2.2? 觀察組? 基于微信平臺SBAR遠程指導的延續護理服務，具體內容如下。

（1）建立醫護隨訪團隊：醫生組由完成手術的主任牽頭，配備主管醫生、康復科醫生各1名，護理組由護士長牽頭，配備主管護師、護士各1名，共計6名成員形成醫護干預小隊。醫生組主要負責TKA患者健康宣教視頻制作，定期指導患者肌肉力量訓練，行走功能康復，測量ROM、膝關節功能評分（HSS）、下肢功能評分（LEFS），評估疼痛目測類比評分（VAS）。護理組主要負建立并添加參與受試患者和/或親友進群，要求指導他們熟悉微信視頻觀看及錄制，制定患者個人資料表（包括床號、姓名、入院診斷、入院號、行手術日期、出院日期、復查日期、隨訪情況、調查結果，是否有特殊情況處理），制定調查問卷，定期指導患者填寫問卷及康復滿意度調查。

（2）制定統一的SBAR溝通語言：①狀況（S），即患者隨訪當時的身體狀態，記錄隨訪時患者的生命體征，體重變化，指導患者合理膳食，主要是記錄并解決隨訪時主要的問題，包括患者術后刀口有紅熱腫脹、有無滲出，判斷傷口的愈合情況，術后創傷部位及膝關節是否有痛感，痛感性質為靜息痛或是活動后痛感加劇，休息后有無緩解、膝關節及下肢腫脹情況，主動和被動活動ROM、獨立行走的步數。②背景（B），即患者的現病史及既往史。幫助醫護回憶患者入院時主訴，主要因為膝關節疼痛或是屈伸活動受限入院手術的、術前膝關節的活動度，術后比之前是否有增加，評估術前VAS，術前步行能力、術前HSS評分。③評估（A） ，即患者即時需要醫生、護師處理的困惑。找到目前最困擾患者及急需解決的問題，是對微信功能鍛煉視頻學習理解不夠，膝關節功能鍛煉的強度是否到位，消炎鎮痛藥使用是否合理，服用方法是否正確，膳食營養、抗骨質疏松治療、內科疾病治療是否正確，評估術后VAS，術后步行能力、術后HSS評分。④建議（R），即醫生組護理組根據患者目前情況給出的處理方法和建議。患者經過在家自我康復訓練，會期待醫護給出評價或是肯定的鼓勵或是安慰，醫護需要通過微信軟件與患者或家屬建立聯系，使其增加對手術效果及康復的信念。根據患者的問題做出回答，根據專業數據判斷及時調整下肢肌肉訓練，膝關節訓練強度、調整非甾類抗炎藥的使用、血糖、血壓等內科疾病的控制情況，是否及時來院就診。

1.3 觀察指標

（1）ROM：分別在術后2周、1、3、6個月采用方盤量角器測量法測量患者的ROM，即使用普通量角器，軸心為股骨外髁，測量小腿的屈曲范圍。

（2）HSS評分：包括疼痛、關節功能、活動度、整體使用及持久性等內容，總分100分，得分越高說明膝關節功能越好。

（3）LEFS評分：其中包含20種需使用下肢運動的項目，各項目評分范圍在0～4分，總分80分，得分越高表明下肢功能越好。

（4）VAS評分：使用笑臉評分尺，讓患者自行打分，無痛為0分，疼痛無法忍耐為10分，分數越高疼痛越劇烈。

（5）滿意度評分：術后6個月，采用自主研究制定的患者術后滿意度調查表評估患者對出院后微信延續護理健康教育的滿意程度，包括學習難度、學習內容、宣教形式、可實施性、獲益度5個模塊，同一個模塊都包括有4個選擇（好、良好、一般、差），總滿意度得分是5個模塊分數的總和，滿分100分，得分和患者的滿意度為正相關。

1.4? 數據分析方法

運用SPSS 22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者術后健康宣教滿意度評分比較

術后6個月，觀察組學習難度、學習內容、宣教形式、實用性、獲益度５個方面滿意度評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? 兩組患者術后VAS評分比較

觀察組患者術后2周、1個月、3個月 VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后6個月，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者術后HSS評分比較

觀察組患者術后各觀察時點 HSS評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4? 兩組患者術后ROM比較

觀察組患者術后各觀察時點 ROM均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.5? 兩組患者術后LEFS評分比較

觀察組患者術后各觀察時點 LEFS評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

3? 討論

隨著中國經濟的發展，醫保的全覆蓋，物質水平的提升，中國老年人對旅游、運動的需求隨之增加，行TKA老年人逐年增多，與之矛盾的是醫院對平均住院時間的要求是小于10天，患者術后不能在住院期間進行完整的術后康復訓練，但TKA術后需要堅持半年左右的功能鍛煉才能夠逐步恢復ROM及下肢行走功能[2]。由于缺少醫護人員的專業性術后指導和督促訓練，患者出院后因懼怕疼痛或擔心自行康復影響手術效果等，導致無法完全按照出院醫囑自行訓練，不能同步跟進，嚴重影響術后效果及滿意度[3-4]。

既往研究發現，行膝關節表面置換術的患者在住院期間的滿意度高于出院后讓其在家中自行功能鍛煉[5]。患者必須堅持主動的膝關節屈伸活動，行走鍛煉，否則ROM會減小，直接影響手術效果，達不到預期[6]。患者復診時雖然可以主動行走，但是滿意度下降，甚至有患者覺得經過自行康復后不如住院期間有醫護指導行走時的效果理想，即使患者已經了解了康復訓練的重要性，也通過文字圖片學習了鍛煉的方法，在缺少醫護指導及監督的情況下依從性差，錯失了最佳的康復訓練時機，與既往研究結果相符，術后僅有約1/3的患者能夠居家自行康復訓練導致達不到滿意的治療效果[7]。

微信具備普及率高、交流方便、操作簡單及免費建群等優點，可填補單純文字圖片學習的乏味、重點不突出和缺乏主動參與性等不足[8]，還能夠方便隨訪及管理。本研究基于微信平臺采用SBAR問診形式和患者嘗試居家隨訪指導其功能康復及下肢力量訓練，在隨訪過程中根據受試者個體疑惑給予解答，制定個體的康復指導方案，對于患者康復過程中的疼痛及畏懼心理，使用笑臉數字尺子測量，了解其疼痛程度，指導用藥，有針對性地提出藥物使用劑量及用藥時間，避免患者因畏懼疼痛而放棄康復，讓膝關節在一個舒適的條件下進行活動，基于微信平臺采用SBAR問診形式能夠提高受試者健康教育滿意度；在術后2周、1、3個月，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組；術后2周、1、3、6個月，觀察組患者HSS評分、ROM評分、LEFS評均優于對照組。與張阿勤[9]使用微信遠程指導TKA患者術后進行膝關節活動康復訓練、疼痛護理、圖文健康宣教的研究結果一致，認為可以組織患者和家屬一起觀看康復視頻，由于大部分手術患者為高齡，文化程度低，理解能力相對于年輕人差，與家屬同時學習康復視頻可以相互監督事半功倍。但是，家人陪伴患者學習，雖然能夠陪同并鼓勵患者進行鍛煉，但家屬非醫學專業，受專業知識的局限性并不能完全解決患者康復過程中出現的問題。何濤等[10]指出，全膝關節置換患者如果術前比較焦慮或者情緒抑郁，術后疼痛癥狀明顯升高，影響術后膝關節活動功能。國內研究發現，由于擔心術后效果直接或間接的手術經驗能讓患者產生恐懼心理、煩躁、焦慮等不良情緒，高達80.7%的患者出現術后擔心傷口問題，手術效果等焦慮情緒，68%的患者發生術后情緒低沉、心情抑郁[11]。而消極的情緒使患者不能積極樂觀地配合醫護治療，缺乏主動參與性，從而增加了圍手術期的麻醉及治療風險和術后并發癥的增多。因此，對患者心理干預與手術治療同等重要[12]。由此可見，患者在康復過程中很容易產生消極不良情緒，使手術效果受到影響，在康復訓練過程中需要專業的醫師團隊對其進行及時有效的心理疏導，鼓勵患者主動參與康復訓練，積極配合醫護治療。

本研究通過微信信平臺安排專業的醫護人員采用基于證據的標準溝通方式，“現狀－背景－評估－建議”對患者進行健康宣教，解決了患者尤其是老年患者主動學習困難，理解困難的問題，使患者減少受年齡、學習能力、術后恢復情況差別的影響，對所發學習內容的產生不同理解而達不到預期效果，鼓勵患者主動參與功能鍛煉，避免了其因為懼怕疼痛主動放棄治療，受路途遙遠，交通不方便，氣候，疫情影響不能定期按時復查，影響手術效果。在術后2周、1、3個月進行隨訪指導功能鍛煉，合理用藥使患者術后VAS評分降低到2～3分，術后6個月患者基本無痛感，術后ROM在術后6個月時可以恢復到112.33°、下肢功能評分明顯高于傳統康復訓練組。

綜上所述，根據患者年齡差異、受教育程度差異、患者不同的就診難度和術后疑惑等問題，組織專業的術后隨訪團隊，基于微信平臺采用SBAR問診形式對行TKA患者進行術后遠程居家康復指導，功能康復訓練，能夠督促患者主動鍛煉，幫助恢復，降低康復訓練過程中疼痛的發生，提高醫療護理服務的滿意度，能夠安全有效地提高行TKA手術患者臨床療效。

4? 參考文獻

[1] Huang CH，Yeh ML，Chen FP，et al.A randomised controlled trial of laser acupuncture improves early outcomes of osteoarthritis patients' physical functional ability after total knee replacement[J].J Clin Nurs，2021，27（10）：1836-1845

[2] Wainwright TW，Gill M，Mc Donald DA，et al. Consensusstatement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery：Enhanced recovery after surgery society recommendations[J]Acta Orthop，2020，91（1）：3-19.

[3] 黃春晴，傅秀珍.互聯網+延續性護理在骨科應用的倫理意義---以全膝關節置換術為例[J].中國醫學倫理學，2018，31（12）：1561-1564.

[4] 高麗，穆紅，呂穎靜.關節置換術后患者功能鍛煉依從性狀況及影響因素的調查[J].中華現代護理雜志，2010，16（34）：4109-4112.

[5] Mistry JB，Elmallah RD，Bhave A， et al. Rehabilitative guidelines after total knee arthroplasty：A review[J].J Knee Surg，2016，29（3）：201.

[6] 邵鳳，張詠梅，許夢燚，等.遠程康復在全膝關節置換術后病人居家康復中應用的研究進展[J].全科護理，2022，20（1）：37-40.

[7] 酈杭婷，沈嬌妮，萬昕瑞，等.髖膝關節置換術患者康復自我效能感在正念與恐動癥間的中介效應研究[J].中華護理雜志，2022，10（2）：1177-1183.

[8] 黃秀惜，方凱彬，戴章生.微信遠程指導膝關節置換患者術后康復的療效分析[J].福建醫藥雜志，2021，43（3）：162-163.

[9] 張阿勤.基于微信視頻的延續性護理對全膝關節置換術患者居家康復的影響[J].國際護理學雜志，2020，9（4）：1698-1701.

[10] 何濤，曹力，阿德力，等.全膝關節置換術前心理狀態與術后早期膝關節功能的相關性研究[J].中華骨科雜志，2012，32（2）：145-150.

[11] 吳慧芬，葉淑梅.圍手術期患者的心理護理[J].實用臨床醫學，2002，3（1）：139.

[12] Whale K，Wylde V，Beswick A，et al.Effectiveness and reporting standards of psychological interventions for improving short-term and long-term pain outcomes after total knee replacement：A systematic review[J].Bmj Open，2019，9（12）：1-14.

[2023-02-03收稿]