張西儉平脈辨治高齡重癥肺部感染經驗*

王奕涵 ，朱丹平，張西儉

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410036

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400011

高齡患者較健康人群的器官儲備能力顯著降低，機體免疫功能明顯低下。目前臨床中對肺部感染的主要治療方案為初始經驗性抗生素療法[1]。而抗生素除了有肝腎功能損害、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道等毒性反應、類過敏反應，尚易導致二次感染、細菌耐藥性增加等[2]。隨著抗生素的廣泛應用，多重耐藥菌相關的肺部感染在臨床中占比大幅度升高，細菌耐藥性的增加導致某些耐藥菌至今未發(fā)現(xiàn)可靠的治療藥物[3]，這些方面提示中醫(yī)藥在高齡重癥肺部感染的治療中可發(fā)揮出巨大優(yōu)勢，能減少抗生素使用時間、延緩抗生素耐藥出現(xiàn)[4]。

張西儉教授為首屆全國名中醫(yī)，重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，系第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，重慶市文史研究館館員，國家中醫(yī)藥管理局“張西儉名中醫(yī)傳承工作室”指導老師，臨床行醫(yī)近50 年，創(chuàng)新性提出“脈氣、脈質、氣質互動”學說，提倡以“脈診為先、四診合參”為診病原則，臨床中屢得佳效[5]。筆者跟隨張教授門診學習，聆聽教誨，受益頗多。現(xiàn)介紹其經驗如下。

脈氣脈質論對高齡重癥肺部感染的臨床意義

張西儉教授認為正確切脈所采集的信息，具有深刻性和客觀性，能在四診中起到指明病機結構方向的重要作用，因此，他提倡在發(fā)揮脈診主導作用的基礎上四診合參，臨床上分析高齡重癥肺部感染的病機結構，不應先入為主的簡單分辨風寒、風熱，而應以脈診結合望診、聞診、問診進行深入分析[6]。病機的關鍵是氣機的變化，具體體現(xiàn)在脈氣與脈質的變化上[7]。脈氣主要反映正氣中的陽氣部分，如元氣、元陽等，以及受病機因素的驅動和氣機活躍狀態(tài)；脈質主要反映正氣中的陰質部分，如精、血、津、液等，或邪氣中的有形之邪，如痰、飲、濕、瘀等[8]。脈氣與脈質之間的互動，是通過不同陰陽屬性的脈氣脈質，在上、下、表、里的不同部位之間的互動中，形象地表達出人機體內氣機升降、出入、聚散的動態(tài)特征，反映了人體正邪斗爭的集中部位和整體聯(lián)系，從而進一步指導臨床治療[9]。

根據脈象辨析高齡重癥肺部感染的病機結構

1 高齡重癥肺部感染的常見脈象分析

通過對脈象的分析，可以發(fā)現(xiàn)其內部脈氣脈質的變化，結合望、問、聞等資料可追溯上一層次的病機變化，最終得出此病的整體病機結構，從而針對性處方用藥，多獲佳效。如脈象表現(xiàn)為尺部或寸關尺沉細微弱、虛亢或虛數、尺部或關尺或寸關尺無根不耐重壓、年高反而脈氣剛勁，次均為氣憊脈象，則此病的病機結構為年老體虛，元氣不足，脾腎虧虛[10]；若脈象表現(xiàn)為數、促，寸關高浮，寸關壅盛氣浮，則病機結構為火熱上壅上逆[11]；若脈象表現(xiàn)為寸、關或寸關不同程度壅濁，或舌象表現(xiàn)為苔膩，垢腐，則病機結構為痰濕熱膠結于中上焦；若脈象細、細弦，寸、關或寸關氣壅，則病機結構為肺絡瘀痹[12]。

2 高齡重癥肺部感染的病機特點

高齡患者元氣自憊，臟腑虛弱，肺為嬌臟，正氣不足以衛(wèi)外，即使短期內舌脈癥狀因邪熱猖盛被掩蓋，而氣憊必存[13]。地域方面，重慶地區(qū)純風寒致病極少，所見都是外感風、寒、熱、濕、合邪，三邪或四邪共犯人體，概因重慶內陸亞屬熱帶氣候，主城區(qū)無嚴寒環(huán)境，人處高海拔區(qū)域，特殊年代冬日寒冷、夏季長期空調所害，而感寒發(fā)病，必定風、熱、寒三邪雜合犯人[14]。其中風為陽邪，無陽不為風，故“風寒”一詞本身就包含了陽熱的屬性，且高齡重癥肺部感染患者病發(fā)后發(fā)熱、脈數都是陽熱的病機反映[15]。因此風寒病機所致的高齡重癥肺部感染，治法除辛溫之外，必須兼顧辛涼祛風和清熱解毒[16]。重癥肺部感染后期病邪化毒，毒之本性為火、為熱，故火熱上逆為必具之病機。再者，高齡重癥患者的肺部感染，病機必有肺絡瘀痹，病性屬虛實夾雜，由肺臟氣虛乏力、邪熱壅滯肺絡雙重因素引起[17]。痰熱上壅于肺或濕熱中阻的病機亦常見，可因氣虛失化，邪熱壅滯于肺，致肺臟氣機痹阻不通，閉塞日久而病情纏綿。飲食方面，重慶本地居民好食膏梁厚味，飲食不節(jié)傷及脾胃，化生積滯，痰濕和積滯互結于中焦，進而三焦通調水道功能失司，或痰熱、濕熱滯阻氣機，水津不能正常布達、氣化，或痰、火之邪耗傷肺津[18]，致使局部肺葉燥化，肺喜潤惡燥，臨床治療肺部感染時常易遺忘燥邪所致病機。總之，內外合邪為高齡重癥肺部感染一定之病機[19]。

高齡重癥肺部感染病機結構示意圖

辨證論治

1 痰熱郁肺，氣陰兩傷

高齡重癥肺部感染患者正氣虛弱，陽氣通行受阻，郁積于上焦，熱毒蘊肺，蒸液為痰，證見咳嗽氣急，咳吐黃稠痰，或黃綠色痰，口干咽燥，舌紅，苔薄黃膩，脈細數，脈氣亢張， 脈質不足。法當清熱解毒、化瘀消癰、益氣養(yǎng)陰，方藥以貝母瓜蔞散[20]加減合生脈散加減。貝母味甘而性微寒，入肺經，可清熱化痰，潤肺止咳；栝樓功善清熱滌痰，利氣潤燥，與貝母相須為用，增強清潤化痰止咳之力；天花粉清肺生津，潤燥化痰；茯苓健脾滲濕以祛痰；橘紅理氣化痰，使氣順痰消；桔梗宣利肺氣，化痰止咳，使肺宣降有權。諸藥相伍，使肺得清潤而燥痰自化，宣降有權而咳逆自平，再合以生脈散，可益氣生津、斂陰止汗，以補氣陰之傷。

2 脾胃虛弱，痰濕蘊肺

高齡患者脾胃之氣久虛，水濕運化補暢，積聚生痰。證見咳嗽聲輕，痰多色白，面色萎黃、晦暗，疲憊乏力，氣短，不思飲食，便溏；舌質淡紅，苔黃微膩，脈細緩滑，脈氣收抑， 脈質不足。法當益氣健脾，排膿解毒。方選六君子湯[21]加減合三子養(yǎng)親湯加減。方中人參大補脾胃之氣；白術健脾燥濕，與人參相須，益氣補脾之力更強；茯苓健脾滲濕，合白術互增健脾祛濕之力；陳皮、半夏理氣健脾、燥濕化痰；炙甘草益氣和中，既可加強人參、白術益氣補中之功，又能調和諸藥。諸藥合用既補正氣，又可排膿解毒，合以三子養(yǎng)親湯祛痰排瘀之力更盛。

肺腎陰虧，虛火灼肺

高齡患者腎氣虧虛，金水相生，若腎水不足無以涵養(yǎng)相火，虛火上炎熏灼肺臟，損傷肺絡，煉液成痰。證見咳嗽，痰少色黃而黏，或痰中帶血；腰膝酸軟，兩顴潮紅，五心煩熱；舌質紅，苔少，脈細數，脈氣亢張，脈質不足。法當滋補腎陰，補益肺氣，止咳化痰。方選百合固金湯[22]加減。二地滋補腎陰亦養(yǎng)肺陰，玄參協(xié)助二地滋養(yǎng)腎陰，百合麥冬滋養(yǎng)肺陰、潤肺止咳，貝母清熱潤肺、化痰止咳，桔梗載藥上行、化痰散結、并利咽喉，當歸芍藥補血斂肺止咳。諸藥以甘寒為主，肺腎同治，金水相生，潤中寓清。

張西儉治療高齡重癥肺部感染的常用藥物

扶氣常用人參、麥冬、五味子、山茱萸、當歸；扶陽常用肉桂、附子、干姜、鹿茸。通絡多用虎杖、當歸、莪術、丹參、桂枝。清火解毒通用忍冬藤、金蕎麥，備選蒲公英、重樓，根據脈象各異可加味：脈弦，尤其弦細，加柴胡、黃芩，脈弦亢氣勁，加青黛、大青葉、梔子；脈盛大亢滑，加知母、石膏、蘆根；痰黃，熱重，加重樓；苔垢而厚，加胡黃連。清化痰熱常用浙貝、桔梗、栝樓、半夏、陳皮、萊菔子、冬瓜子、石斛、海蛤；痰熱燥結，痰少、稠結如丸，色黃綠常用柴胡、前胡、烏梅、栝樓、海蛤、款冬花。調氣常用枳殼、陳皮、香附、八月扎，涉及肝絡氣滯常用川楝子、旋復花、香附。祛濕常用蒼術、厚樸、澤瀉、茯苓、法半夏、藿香、石菖蒲、杏仁、苡仁、扁豆。潤燥常用麥冬、天冬、天花粉、川貝、阿膠、玄參、款冬花。肝亢火逆常用青黛或大青葉、梔子、連翹。胃熱常用知母、石膏、蘆根、花粉、石斛，胃中焦?jié)釤岢Ｓ煤S連、半夏、枳實、厚樸、白豆蔻、草豆蔻、檳榔。積滯常用生山楂、萊菔子，痰出不利，用蘿卜煎湯。肺熱必用黃芩，常用知母。祛風常用柴胡、葛根，如有體痛加羌活、獨活；祛風熱常用蟬衣、豆豉、薄荷、桑葉、牛蒡子、僵蠶；祛風寒常用蘇葉、桂枝、麻黃；祛風暑常用荷葉、佩蘭、竹葉；祛風濕常用藿香、佩蘭、杏仁、薏苡仁、荷葉。

驗案舉隅

1 案一

患者，男，93 歲，2021 年3 月10 日初診，主訴：反復喘累咳嗽、心悸10 年，加重伴腹瀉2 月。現(xiàn)病史：患者10 年前診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。2021年2 月12 日 至2 月17 日，2021 年2 月22 日 至3 月5 日先后在大坪醫(yī)院、重醫(yī)大一院住院。于大坪醫(yī)院完善胸腹CT 檢查提示“慢性支氣管炎，肺氣腫，多發(fā)性肺大泡，雙下肺炎癥，心影擴大。主動脈及部分分支硬化，升主動脈增粗。雙肺胸腔積液，部分肺不張。左下腹腹股溝疝，疝垂入陰囊中。腹膜及系膜增厚，周圍脂肪間隙模糊（炎變）”；2021 年2 月22 日于重醫(yī)附一院住院期間完善超聲心動圖示“主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全，左室壁搏動減弱，功能下降，二三尖瓣中度返流，PAsp49mmhg，升主動脈瘤樣擴張”。既往史無特殊。就診時癥見：咳嗽，喘累，心悸，指掌涼冷，閉目垂首，神氣極度萎靡，大便每日行3-4次。舌絳潤，苔黃腐布于中路及后根，雙手脈沉微，小郁，時結。證屬陽微氣痹、中運失健、腐濁內蕰，治以祛痰除濕為主，佐以益氣健脾。處方：紅參10g，麥冬50g，五味子10g，山茱萸30g，桂枝10g，干姜10g，虎杖15g，金蕎麥50g，當歸15g，丹參30g，蓮子30g（打碎），龍牡各30g。6 劑，水煎服，每日一劑。2021 年3 月17 日二診，雙手脈仍沉，弱郁并見，與首診比較已顯小復。訴藥后癥減，精神較前振，無閉目垂首嚴重神萎貌，言語較前清晰，仍咳。舌光紅而潤，苔轉薄黃。證屬陽虛小復，氣陰不足，郁熱內滯。處方：2021-3-10方加入阿膠10g，黃精15g，蒲公英30g，蚤休10g，炙甘草15g，6 劑，水煎服。2021 年3 月24 日三診，此方服后病象進一步好轉，咳嗽顯減，可端坐，頭正目張，胃納增加，可短距離步行。脈氣力量增強，清晰，但仍沉而微且澀結，右尺郁力明顯。處方：3 月17 日方去蚤休又6 劑。2021 年3 月24 日四診，雙手脈轉為低位前臺階脈，寸關小郁小滿小數，脈體清晰不細，氣動于中沉位，尺沉。苔黃膩，舌絳潤。無咳，神旺，可端坐，神不萎，反顯心煩氣躁，不停訓斥其子。心累，下肢趾掌嚴重浮腫。氣陽不振，濕熱阻絡。處方：紅參10g，黃芪30g，五味子10g，麥冬100g，丹參30g，當歸15g，莪術10g，桂枝10g，桑白皮15g，陳皮10g，大腹皮15g，豬苓15g，澤瀉15g，赤小豆50g，車前子15g，龍牡各30g，金蕎麥50g。6 劑，水煎服。

按：患者2021 年4 月7 日、4 月14 日、4 月28 日又經3 診，前后共7 診，體況顯著改善，納旺神和，脈氣見復，脈體清晰，氣動緩和有序，無結，但尚有郁而欠利象，下肢浮腫。乃高年氣衰，心脈虛痹，氣液失暢，予鹿茸粉、黃芪、生脈飲、五苓散加味滲利活血出入。其中4 月7 日、4 月14 日因為脈氣仍然有輕微郁、弦或澀，提示濁熱余邪未盡，都用金蕎麥。4 月28 日脈氣緩而小數，氣動清晰，脈體大小正常，脈位適中，去金蕎麥，加味砂仁、枳實、厚樸、陳皮、炒谷芽14 劑，并囑長期調養(yǎng)。

2 案二

曾某，女，85 歲，2021 年2 月23 日首診，主訴：突發(fā)左胸背痛20 天。現(xiàn)病史：外院胸部CT 示：雙肺慢性支氣管炎合并肺部感染，部分支氣管擴張，雙側胸腔中-少量積液。已予抗生素+支持療法，迄今胸痛不減，無發(fā)熱。口中津多自溢，神氣萎蔫。舌紅，苔黃膩，偏根部。雙手脈細、弦、數、促，堅而失柔；寸關虛亢，左寸關無根氣，右寸關雖加壓至沉，余氣不盡，兩尺沉而不耐重壓。證屬痰火亢激上焦，元氣大耗，胃運失健。處方：蒲公英30g，金蕎麥50g，忍冬藤30g，金銀花30g，浙貝10g，知母15g，生石膏50g，蘆根15g，當歸15g，莪術10g，西洋參10g，五味子10g，麥冬30 g，山藥30g，炒三仙各15g，柴胡24g，黃芩24g，炒枳殼10g。6 劑，水煎服，每日一劑。2021 年3 月5 日二診，患者訴藥后胸痛減輕而未盡。脈氣細弦而小亢虛數，前臺階，右脈弦較重，沉位無根氣。苔黃膩布根部，證屬痰火減而未熄，胸絡不暢，氣陰不足。處方：前方（2月23 日方）加絲瓜絡10g，冬瓜子30g，旋復花10g，去石膏，7 劑。2021 年3 月26 日三診，胸痛減，訴況改善，納增精神振作，但體力仍弱，右髂痛。雙手脈細弦數虛亢，根氣仍虛，苔黃膩偏布舌根，病機同上且正虛不攝氣火之亢。處方：西洋參10g，麥冬30g，酸棗仁15g（打碎），黃柏15g，白薇5g，蟬衣10g，炒川楝子10g，制香附10g，八月札10g，砂仁10g（后下），山藥30g，雞內金15g，石斛15g，天麻15g，龍牡各30g，龜甲15g（先煎），枸杞子15g，鹿茸粉3g（沖）。14 劑，每劑服2 日。

按：此案如只從肺部感染思考，用西醫(yī)觀點支配中醫(yī)論治，以清熱化痰為主法，忽略患者久病氣憊、氣痹絡瘀的病機，皆不利于肺部炎癥的消散和修復，將治而無效。治療上，高齡重癥肺部感染與普通咳嗽的辨證論治沒有絕對的區(qū)別，所以肺部感染、外感發(fā)熱和咳嗽可以互參，一通百通[23]。

結 語

全國名中醫(yī)張西儉教授結合多年臨床經驗，提出平脈辨證論治高齡重癥肺部感染的思路與方案，綜合分析患者病機結構，有針對性地立法處方，取得較好的臨床療效，值得學習。通過病機結構中各環(huán)節(jié)的因果聯(lián)系，抽絲剝繭就能發(fā)現(xiàn)疾病的關鍵所在，從而預測病情的發(fā)展趨勢。病機結構的分析是將中醫(yī)技術規(guī)范的固定性和臨床實踐的變化性統(tǒng)一起來的最佳手段[24]。