“多向刺”三陽絡穴為主治療中風后手指拘攣臨床觀察*

武春雷，張薔，陳經賢，儲德林，馬璞園，俞冬生

安徽省淮南市淮河能源職業病防治院康復醫學中心 安徽淮南 232000

腦卒中是腦血循環障礙導致的突發局限性或彌散性神經功能缺損的腦部疾病總稱[1]。是危害我國人民健康的首要殺手，它具有高發病率、高死亡率、高致殘率以及高復發率的特點，每年死于腦血管病約150萬人，存活的患者約600 ～700 萬，約有3/4 不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%[2]。其中上肢及手功能障礙約占30%，包括10%以上重度致殘患者[3]。手在大腦皮質中的投影區較為突出，約1/3的大腦中運動皮層是控制上肢的[4]。手功能障礙的治療目的，是最終保持和恢復手的良好功能，而手功能障礙的恢復程度與患者自理生活、恢復工作及重返社會有著直接的關系。目前對于腦卒中后手功能障礙的康復治療方法較多，但由于手部活動比較精細，功能受損后恢復較困難，單一物理康復治療以及藥物治療效果不理想。“多向刺”[5]源自于《靈樞.官針》中的“合谷刺”[6-7]。中風偏癱的發生，歷代醫家認為多由風、火、氣、痰所致，但瘀血是致病的主因。其病機則是由氣血不足、氣滯血瘀致肌肉組織失養而成。應急通經脈，行其氣血，使氣血暢通，肌肉得到營養而復常。但針刺的穴位絕大部分分布在經脈的干線上，且分布在四肢的經脈各有6 條，而經與經之間的廣大體表上卻沒有或很少有穴位。應用多向刺，在針每一經穴的同時都斜向其前后左右的絡脈分布區施以透刺，使絡脈得到普遍激發興奮，調整其輸精布液之功能，肌力自可因迅速得到營養而康復。其次，多向刺可彌補一刺未中的缺陷。《經》云：“刺之要，氣至而有效。”中風偏癱患者很少有得氣感，因而也就難以斷定是否刺中了穴位，達到得氣的目的。而采取多向刺，則可以彌補這一不足。所以俞冬生名老中醫在針灸臨床中，常將此法運用于軀體性疼痛及中風后遺癥等相關疾病，取得了較好的臨床效果。因此，本文將其指導治療的中風后遺手功能障礙之一的手指拘攣的經驗，進行總結并報告如下。

資料與方法

1 診斷標準

中醫診斷參照《中醫內科病證診斷療效標準》[8]中風的診斷標準；西醫診斷參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①符合中西醫診斷標準；②伴有手指拘攣，改良Ashworth 評定分級為1 ～3 級；③年齡35 ～78 歲；④病程1 個月以上。

2.2 排除標準 ①重度抑郁及其他精神障礙；②嚴重心功能不全、體質衰弱；③意識障礙、失語等不能配合；④恐懼針灸治療。

3 一般資料

入選患者均為我科2021 年7 月—2022 年4 月收治的住院患者。以隨機數字表法隨機將患者分為治療組和對照組各30 例。治療組男17 例，女13 例；年齡35 ～81 歲；病程2 ～16 周；中風類型：腦梗死18 例，腦出血12 例。對照組男20 例，女10 例；年齡38 ～72 歲；病程2 ～18 周；中風類型：腦梗死15 例，腦出血15 例。經統計學檢驗，2 組年齡、性別、類型及病程差異無統計學差異，具有可比性。

4 治療方法

4.1 治療組

4.1.1 主穴 三陽絡。操作：均選取25mm×40mm一次性不銹鋼毫針，常規消毒后，伏掌。三陽絡穴：位于腕背橫紋上4 寸，尺橈骨之間。垂直進針，得氣后，參照《靈樞.官針》中關于“合谷刺”的操作手法進行“多向刺”。分別刺激拇外展肌、伸指肌、伸小指肌肌腱，進針約0.5 ～1.0 寸，行提插平補平瀉手法，以手指抽動為度。

4.1.2 配穴 合谷、后溪[10]：于手背第1、2 掌骨間，當第二掌骨橈側的中點進針，沿第2、3、4、5 掌側面緩慢刺入，邊捻轉邊進針，捻轉為主，輔以提插，直至后溪穴，刺入深度約為2.5 ～3.0 寸，使2、3、4、5 指及掌心均有明顯的酸脹感。

4.1.3 康復調護 同對照組。以上穴位均留針30min，每10min 行針1 次，1 次/d，每周5 次，20d 為1個療程。

4.2 對照組 參照《中國腦卒中康復治療指南》（2012）[11]，以抗痙攣肢體擺放、痙攣肢體牽拉和被動伸展、關節活動度訓練實行正規康復治療。使患者身心放松，將屈曲手指關節緩慢伸展至最大關節活動范圍并做5 ～10 秒短暫停留，待痙攣緩解后，緩慢回到起始位。1 次/d，各項治療每次共30min，每周5 次，20d 為1 個療程。

5 觀察指標

5.1 痙攣分級 采用改良Ashworth 分級痙攣評分（MAS）標準評定[12]，0 級（0 分）：肌肉張力完全正常，沒有增加；1 級（1 分）：肌張力略微比正常增加，在被動屈曲關節時，在其活動范圍之內呈現出最小阻力，或者有突然卡住和突然釋放感；1+級（2 分）：肌張力輕度增加，在關節活動后50%的范圍內突然卡住，或者在關節活動范圍50%時呈現出最小阻力；2 級（3分）：肌張力明顯增加，關節活動范圍的大部分時，都能感覺到肌張力增加，但受累部分仍然能較容易的被移動；3 級（4 分）：肌張力增加明顯，被動活動困難；4級（5 分）：僵直，完全不能活動，受累部分被動屈曲時呈現明顯的僵直狀態

5.2 手指運動功能評定 以簡化Fugl-Meyer 運動功能評分法[13]，包括集團屈曲、集團伸展、鉤狀抓握、側捏、對捏、圓柱狀抓握、球形抓握7 個方面，分值為0、1、2，最高14 分，分值越高，功能恢復越佳。

6 統計學方法

所得數據采用SPSS 分析統計軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗；差異有統計學意義（P＜0.05）。

療效觀察

1 療效判定標準

采用改良Ashworth 分級痙攣評分（MAS）標準評定：①治愈：MAS 評分恢復0 級；②顯效：MAS 評分降低2 級，未致0 級；③有效：MAS 評分降低1 級，未致0 級；④無效：MAS 評分無改善。采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評分（FMA）評定：①治愈：評分改善幅度＞90%；②顯效：評分改善幅度＞60%；③有效：評分改善幅度＞30%；④無效：未達到上述治療標準。

2 結果

2.1 手指改良評分比較 治療后，2 組患者改良Ashworth 法評定分級比較：2 組具有統計學差異（P＜0.05）；簡化Fugl-Meyer 運動功能評分法比較：2 組具有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后2 組手指改良評分比較（±s）

表1 治療前后2 組手指改良評分比較（±s）

組別 例數 改良Ashworth 法評分 手功能評定評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 2.47±9.90 0.93±0.97 1.57±0.68 3.97±0.39對照組 30 2.50±0.94 1.57±0.94 1.47±0.90 2.40±1.19

2.2 治療效果比較 治療后，2 種方法對中風后手指拘攣改善具有較好療效，治療組有效率 96.7%，對照組有效率 80.0%，治療組優于對照組（χ2=4.0431，P=0.044）。見表2。

表2 2 組治療效果比較

討 論

中風后肢體痙攣是中樞神經系統（上運動神經元）損害后以痙攣為基礎的異常運動模式取代正常運動模式，出現的肌肉張力異常增高的癥候群，痙攣的加重會限制肢體的活動能力[14]。痙攣的主要特征是屈肌肌張力增高[15]、伸肌肌張力減弱或消失，治療應以平衡屈肌、伸肌肌張力，恢復等張運動為主。現代醫學的治療手段為康復訓練[16]，一般采用體位擺放、被動伸展和關節活動度訓練改變肌張力等方式。配合中樞性肌松藥[17]或肉毒素注射療法[18]。因受患者身體及精神狀況、環境等因素影響，療效不一。

《黃帝內經·靈樞·終始第九》云“手屈而不伸者，其病在筋”。手指屈而不伸，是因筋之拘攣，故治當在筋。因此中風后手指拘攣中醫當屬“經筋病”范疇。《難經·二十九難》云“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”。手指拘攣的病機是陰陽失調，經脈失養而致陰經病急。治療以提高手三陽經的牽拉作用，增強手部伸肌力量[19]，糾正局部筋肉、肌腱的拮抗失衡狀態，恢復經脈平衡，達到緩陰急的效果。三陽絡穴出自《針灸甲乙經》，意指手三陽經陽氣交匯處，屬手少陽三焦經，位于腕背橫紋上4 寸，尺橈骨之間。此穴聯絡手之三條陽經，故名三陽絡，具有舒筋通絡、開竅之功。解剖顯示三陽絡為拇外展肌、伸指肌和伸小指肌三條肌肉肌腱的交錯點，分布有前臂背側皮神經，前臂內側皮神經，前臂骨間背側神經和骨間掌側神經。“合谷刺”為五刺之一，《靈樞·官針》：“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也”。以“合谷刺”的操作手法進行“多向刺”，針刺方法以垂直進針，得氣后，將針退回淺部，分別向左、右斜刺，形如雞爪分叉，刺激拇外展肌、伸指肌、伸小指肌肌腱處，行提插平補平瀉手法，以手指抽動為度。由于針刺方向與刺激范圍的適當增加，可以有效刺激不同肌腱，引起四指的抽動，從而增強手指伸肌肌力。俞冬生老師依據三陽絡的解剖特點結合“多向刺”的優勢，在中風后手指拘攣的治療中取得良好效果。

合谷為手陽明大腸經原穴，善于調和氣血、通經止痛。分布有橈神經淺支，深部有正中神經的指掌側固有神經。后溪為手太陽小腸經穴，又為八脈交會穴之一，通督脈，具有醒神通陽之功。透刺法可以起到“氣至病所”的效果[20]。合谷透刺后溪可使大腦皮層運動區受到抑制，從而緩解手指肌張力的緊張狀態。

合谷透后溪，屬于病變局部取穴，可以激發穴位的“近治”作用；三陽絡屬于循經取穴，可以起到“經絡所過，主治所及”的作用。兩者配合使用，體現了《黃帝內經》中有關“善針者，善導引也”的治療思路。