加味小承氣湯治療2 型糖尿病合并高脂血癥臨床觀察*

王定遠，王勇，司圣海，方朝暉

1 安徽省合肥市肥東縣中醫醫院 安徽肥東 231699

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

3 新安醫學教育部重點實驗室，安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 型糖尿病（T2DM）是高發病率的一種代謝性疾病，多成人發病，主要為胰島素相對不足。高脂血癥是過多的脂肪或脂質在血液堆積的結果，被認為是許多代謝疾病的高危因素和關鍵指標[1]。糖尿病患者中20%～90%合并有高脂血癥，脂代謝紊亂被認為是T2DM 及其并發癥發病的重要因素[2]。T2DM 合并高脂血癥患者的血糖、血脂水平長期高于正常值，對各組織器官產生持續損傷，可導致多種并發癥，增加死亡率[3-4]。因此，對T2DM 合并高脂血癥的防治研究，具有重要的臨床意義。臨床常需要使用機制復雜的降血脂、降糖藥物來治療本病，其中大部分藥物長期使用的副作用明顯[5]。中醫藥治療T2DM 及高脂血癥由來已久，本研究旨在觀察加味小承氣湯對T2DM 合并高脂血癥的治療作用，明確其臨床療效。

資料與方法

1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年1 月在肥東縣中醫院內科接受治療的T2DM 合并高脂血癥患者60 例，根據病人的住院號，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組年齡42 ～73 歲，病程0 ～6 年；平均年齡為（48.85±11.93）歲，平均病程為（3.15±0.33）年；其中男16 例，女14 例。觀察組年齡40 ～74 歲，病程0 ～5 年；平均年齡為（49.81±10.79）歲，平均病程為（3.13±0.35）年；其中男女各15 例。

2 診斷標準

2.1 高脂血癥診斷標準 參考《中國成人血脂異常防治指南》（2016 年修訂版）[6]，符合下列4 項中1 項即可診斷：①TC＞6.2 mmol/L。②LDL-C＞4.16 mmoL/L。③TG＞2.3 mmol/L。HDL-C＜1.0 mmoL/L。

2.2 糖尿病診斷標準 參考《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）[7]，符合下列4 項中1 項即可診斷：①有口干、多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病的典型癥狀，且隨機血糖≥ 11.1mmoL/L。②FPG ≥ 7.0mmoL/L。③葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG ≥ 11.1mmoL/L。

2.3 中醫診斷標準 中醫癥候量化積分參照中華人民共和國衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，根據NAFLD 主客觀中醫癥候確定積分。主要癥候：體胖腹滿，食多神疲，眩暈頭痛，口渴喜飲。無為0 分，輕記2 分，中記4 分，重記6 分；其他癥候：五心煩熱，自汗盜汗，心悸失眠，惡心納呆，胸悶肢麻。無為0 分，輕記1 分，中記2 分，重記3 分；舌苔脈象：舌胖有齒痕或瘀斑，苔膩，脈細或澀，正常為0 分，出現上述舌苔脈象各記1 分。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①年齡38 ～78 歲；②同時有T2DM和高脂血癥；③簽署知情同意書；④自愿配合并遵守試驗治療方案。

3.2 排除標準 ①1 型糖尿病或；②妊娠期或哺乳期婦女；③有嚴重急、慢性并發癥或合并有其他重大疾病。

4 治療方法

4.1 對照組 選取西藥治療，根據患者血糖和血脂情況調整。降糖藥：二甲雙胍，1g/次，2 次/d，口服；阿卡波糖，0.1g/次，3 次/d，用餐前即刻整片吞服；格列吡嗪控釋片，5mg/次，2 次/d，餐前30 min 口服；胰島素根據患者實際情況選取，根據患者血糖情況調整藥物。降脂藥：阿托伐他汀，20mg/次，1 次/d，晚間頓服；非諾貝特，0.1 g/次，1 次/d，口服。

4.2 觀察組 在對照組基礎上增加加味小承氣湯中藥復方（大黃12g，黃芪15g，太子參15g，茯苓10g，赤芍10g，紅花10g，厚樸6g，枳實9g，黃連6g，甘草6g）。水煎300mL 口服，2 次/d，150 ml/次。

5 觀察指標

5.1 臨床療效評價標準 顯效：主要臨床表現基本消失，癥候積分減少≥70%，FPG ≤6.1 mmol/L，2h PG ≤7.8 mmol/L，HbA1c ≤6%，以及血脂達到下面3者中任意一個條件：TG 降低≥40%，TC 降低≥20%，LDL-C 降低≥ 30%；有效：患者主要臨床表現減輕，癥 候 積 分 減 少30% ～69%，FPG ≤7.8 mmol/L，2hPG ≤11.1 mmol/L，HbA1C ≤8%，以及血脂達到下面3 項中任意一個條件：TG 降低20%～39%，TC 降低10%～19%，LDL-C 降低20%～29%；無效：不符合上述顯效/有效標準即為無效。

5.2 觀察并記錄血糖水平（FPG、2hPG、HblAc）在治療前后的變化。

5.3 觀察并記錄血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDL-C）在治療前后的變化。

5.4 觀察并記錄不良反應在治療過程中的出現數。

6 統計學方法

用SPSS24.0 統計分析數據。以（±s）表示計量數據。S-W 檢驗正態性。若滿足正態分布、方差齊，組間比較用成組設計的t檢驗，組內前后比較用配對設計的t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。設定P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 2 組臨床療效比較

2 組總有效率比較，觀察組總有效率較高，且P＜0.05，說明觀察組有更好的臨床療效。

表1 2 組臨床療效比較

表2 兩組治療前后FPG、2h PG、HbAlc 比較（±s）

表2 兩組治療前后FPG、2h PG、HbAlc 比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 FPG/mmoL·L-1 2h PG/mmoL·L-1 HbAlc/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 9.28±2.37 6.55±1.44△ 12.8±3.35 9.71±2.08△ 8.89±1.53 7.10±1.26△觀察組 30 9.24±2.02 6.04±1.08*△ 13.3±2.68 7.8±1.48*△ 9.01±1.63 6.37±1.11*△t 值 0.54 2.323 0.531 3.904 0.260 2.402 P 值 0.591 0.024 0.597 0.000 0.790 0.020

表3 2 組治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較（±s）

表3 2 組治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 例數 TG/mmoL·L-1 TC/mmoL·L-1 LDL-C/mmoL·L-1 HDL-C/mmoL·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 2.94±0.92 2.05±0.66△ 6.65±1.07 5.44±0.90△ 4.15±1.03 2.87±0.67△ 0.98±0.21 1.12±0.29△觀察組 30 3.16±0.95 1.55±0.79*△ 6.65±1.11 4.48±0.84*△ 4.11±1.14 2.16±0.64*△ 0.95±0.21 1.43±0.35*△t 值 0.854 2.529 0.067 4.027 0.158 4.007 0.342 3.351 P 值 0.397 0.015 0.946 0.000 0.875 0.000 0.734 0.002

2 2 組患者治療前后血糖水平（FPG、2h PG、HbAlc）比較

治療后與治療前相比，對照組與觀察組的FPG、2h PG、HbAlc 值均顯著下降（P＜0.05），說明2 組治療方法均有降糖作用。2 組治療前相比，血糖值差異無統計學意義（P＞0.05）；但治療后，觀察組血糖值較對照組更低（P＜0.05），說明觀察組降糖效果較觀察組更好。

3 2 組治療后血脂水平（TG、TC、LDL-C、HDL-C）比較

治療后與治療前相比，對照組與觀察組的TG、TC、LDL-C 值 均 顯 著 下 降，HDL-C 均 顯 著 上 升（P＜0.05），說明2 組治療方法均有降脂作用。2 組治療前相比，血脂值差異無統計學意義（P＞0.05）；但治療后，觀察組TG、TC 和LDL-C 值更低，HDL-C 值更高（P＜0.05），說明觀察組降脂效果較觀察組更好。

4 2 組治療后出現的不良反應

對照組治療后5 例出現惡心、嘔吐、腹痛腹脹反應；觀察組出現3 例惡心、嘔吐反應，1 例出現皮膚瘙癢，與對照組相比未見增加。

討 論

2021 年全球約5.37 億的20 ～79 歲人患有糖尿病，國際糖尿病聯合會（IDF）預測，24 年后該數字將上升至7.83 億[9]。在各種類型的糖尿病中，87%～91%為2 型糖尿病（T2DM）[10]。糖尿病患者臨床癥狀有口干、多飲、多食、多尿或消瘦等，對應中醫學之“消渴病”。《景岳全書》曰：“消渴病……皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過”，認為消渴病可由飲食不節，過食甘肥厚膩之物，脾胃虛弱，脾胃運化失常，痰濕內生所致[11]。

傳統醫學無明確“高脂血癥”的記載，但古籍中“膏”、“脂”及“血濁”論述與血脂概念相似[12]。“血濁”最早見于《靈樞·五窿津液別》，“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流陰股”。表明膏脂來源于飲食，運化輸布至全身，維持正常生命活動。若飲食過剩，精微堆積，水谷不歸正化，生痰化濕釀毒，產生“血濁”的病理狀態，蓄積脈道，能使血的循行紊亂，可演化為痰飲、血瘀和濁毒[13-14]。

現代醫家認為糖尿病合并高脂血癥相當于消渴病合并瘀證或痰證，基本病機為脾失健運，清濁不分，以五臟虛損，尤以脾腎虛為本，以痰濁和瘀血為標，消渴和痰證、瘀證通常互為因果，導致疾病的進展[15-16]。治療上或從臟腑論治，或從痰瘀論治，而益氣除濕、活血祛瘀的治療原則應貫穿始終，兼以辨證論治。加味小承氣湯立足于仲景經方“小承氣湯”，依糖尿病合并高脂血癥氣虛瘀濁之病機，并結合現代藥理研究而擬定之方，具有益氣化瘀祛濁之功效。其藥物組成有：大黃、黃芪、太子參、茯苓、赤芍、紅花、厚樸、枳實、黃連、甘草。方中大黃為君藥，其性味苦寒，可蕩滌淤滯，破痰實、通臟腑、降濕濁[17]；黃芪、太子參補氣養血，赤芍、紅花活血祛瘀，共為臣藥；厚樸、枳實行氣導滯，茯苓健脾利濕，黃連清熱燥濕，共為佐藥；甘草益氣補中，緩和諸藥；全方諸藥合用，共奏益氣化瘀祛濁之功效，功補兼施，標本兼顧。可對癥治療T2DM 合并高脂血癥氣虛瘀濁證。

現代藥理學研究發現，大黃素可改善T2DM 大鼠的高血糖和血脂異常，并以濃度和時間依賴性方式改善葡萄糖代謝[18]。黃連可清熱燥濕，其有效成分小檗堿單獨使用或與抗糖尿病藥物聯合使用，均可顯著改善葡萄糖和脂質代謝以及炎癥標志物[19]。黃芪具有多種藥理作用，包括調節免疫功能，以及抗衰老、抗腫瘤、降低血糖、降低血脂、抗纖維化、抗菌、防輻射和抗病毒等[20]。Fang 等[21]研究發現太子參多糖可通過調節T2DM 患者缺氧耐受因子1α 和Sirt1 的表達，促進胰島素分泌及提高糖耐量和胰島素耐受性，改善血糖和血脂水平。厚樸活性成分厚樸酚是一種多功能藥物，具有抗糖尿病特性，可改善胰島素耐受性，使葡萄糖穩態正常化，預防肥胖，并保護身體免受氧化應激，可防治T2DM 及其并發癥[22]。枳實中黃酮類化合物橙皮、苷辛弗林、N-甲基辛弗林等對脂質代謝紊亂具有很好的調節作用[23-24]。單味中藥茯苓可減少超重糖尿病患者的體重，茯苓可能有減輕胰島素抵抗、改善胰島素敏感性的作用[25]。紅花復合制劑可降低高脂血癥小鼠血清中TG、TC 及LDL-C 表達，升高HDL-C 表達[26]。另有文獻報道，甘草提取物具有降低糖尿病大鼠血糖、調節脂代謝紊亂的作用，并可改善胰島素抵抗、提高抗氧化能力[27]。綜上所述，加味小承氣湯中多種生物活性成分均具有調節糖脂代謝紊亂、改善胰島素抵抗的作用。

本研究通過臨床研究，觀察了加味小承氣湯對T2DM 合并高脂血癥氣虛瘀濁證患者的治療效果，結果表明，相比單用西藥，加味小承氣湯聯合西藥具有更好的降糖和降脂功效。為T2DM 合并高脂血癥氣虛瘀濁證的臨床防治提供新思路。但本研究樣本量小，觀察時間短，具有一定局限性，課題組之后將擴大研究樣本量，增加隨訪時間，并擴大對該病其他證型的臨床研究，為該病提供更多的中醫治療方案。