補陽還五湯聯合TLIF 治療腰椎管狹窄癥伴馬尾神經冗余療效分析*

李增，肖歡，陳曉，雷壽斌

1 貴州省畢節市中醫醫院 貴州畢節 551700

2 貴州省畢節市第三人民醫院 貴州畢節 551700

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是指椎管周圍組織如黃韌帶肥厚、椎間盤突出、小關節增生等導致腰椎中央椎管、神經根管及側隱窩空間減小，從而導致脊神經根或馬尾神經受壓，進而導致患者產生臨床癥狀的綜合征[1]。其臨床的癥狀表現呈多樣化，主要表現為下肢間歇性跛行、腰腿疼痛等，少部分患者可表現為下肢麻木、無力甚至鞍區麻木，二便障礙等。在過去的數十年間，治療腰椎管狹窄癥的主要趨勢之一是降低發病率，同時提高治療的效果，對于癥狀嚴重的患者，外科手術是主要手段[2]，目前治療腰椎管狹窄癥的手術金標準仍然是腰椎融合術，充分的減壓及有效的融合是保證長期療效的根本手段[3]。

OnoA 等[4]研究發現，在腰椎管狹窄癥的患者中，其MRI 上表現出馬尾神經冗余征（Redundant nerve roots，RNRs）的癥狀更嚴重，Cressman 及Pawl[5]將馬尾神經冗余征定義為：在腰椎管狹窄癥的患者椎管狹窄上方，MRI 矢狀位上，馬尾神經表現出迂曲、纏繞、打結等現象，見圖1，Suzuki 等[6]研究發現，伴有RNRs 的患者對比單純腰椎管狹窄癥患者，有更嚴重的癥狀和體征，常常需要行手術治療。目前雖然腰椎融合術對患者腰腿痛癥狀可有效緩解，但該手術仍存在創傷大、恢復慢等缺點，尤其對于多節段手術的患者，由于腰椎及附近組織的損傷，使患者術后恢復較慢。對此，脊柱外科醫生一直尋求一種既能達到近期緩解癥狀，還能做到遠期恢復脊柱正常生理功能的治療方式。近年來，術后快速康復（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念逐漸被醫患接受并實踐，理念的更新促使臨床的進步，使用中藥方劑加速腰椎術后康復成為一個前景廣闊的課題。

圖1

圖2

研究發現傳統的經方補陽還五湯具有補氣、活血、通絡的功效，在既往主治中風、腦缺血等。近年來臨床和基礎研究認識到，補陽還五湯能對脊神經受到的機械、化學和缺血性傷害起保護作用，而且有利于突出椎間盤組織回縮，刺激合成膠原修復破損的纖維環[7]。結合伴有RNRs 患者癥狀重及補陽還五湯能促進神經恢復特點，故本研究擬納入腰椎管狹窄癥伴有RNRs 行手術治療的患者，論證補陽還五湯促進腰椎融合術患者恢復的療效。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《腰椎管狹窄癥診斷標準》[1]以及2011 版北美脊柱協會腰椎管狹窄癥診療指南[2]，將符合腰椎管狹窄癥診斷患者納入。

1.2 納入標準 ①明確為腰4/5 節段的腰椎管狹窄患者，存在下肢神經根性疼痛、麻木，伴有間歇性跛行，可伴有腰痛；②影像學檢查與臨床癥狀一致，嚴格保守治療3 個月以上無效患者；③ 臨床癥狀與影像學檢查相符，且腰椎MR 顯示RNRs 陽性[4]患者。

1.3 排除標準 ① 腰椎滑脫≥Ⅱ度； ②多節段狹窄且需手術治療；③既往有腰椎手術史、腰椎腫瘤、感染、畸形等；④術后失訪患者。本研究通過畢節市中醫醫院倫理委員會批準。

2 一般資料

2021 年10 月—2022 年7 月 畢 節 市 中 醫 院 骨傷科共計收治行手術治療的腰4/5 節段狹窄患者67例，嚴格按照納入及排除標準符合33 例，其中3 例因個人意愿及不配合隨訪未納入。研究期間共計納入30 例患者，隨訪至少3 個月。以投硬幣方式隨機分為兩組，其中研究組共計15 例，對照組組15 例，納入研究對象隨訪采用門診復診、電話、微信等方式進行。兩組患者在年齡、性別、病程、最小椎管有效矢狀徑（effective sagittal diameter，ESD）、硬膜囊橫截面積（cross-sectionalarea，CSA）、身高、體重等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、身高、體重、病程、CSA、ESD、性別比較（±s）

表1 兩組患者年齡、身高、體重、病程、CSA、ESD、性別比較（±s）

注：* 以P＜0.05 為有統計學意義。

研究組 對照組 t/χ2 值 P 值*年齡/歲 66.40±7.69 65.40±10.27 0.302 0.765身高/cm 159.13±7.19 157.87±8.67 0.461 0.649體重/kg 61.26±8.48 57.00±15.99 0.913 0.369病程/年 2.41±1.56 2.58±1.99 -0.265 0.793 CSA/m2 43.09±5.59 45.16±4.92 -1.077 0.290 ESD/mm 4.02±0.847 4.34±0.933 -0.983 0.334男/女 5/10 4/11 0.159 0.690

3 治療方法

3.1 手術方法 患者麻醉后取俯臥位，C 臂透視定位L4/5，于L4-L5 棘突正中切口，經棘突旁雙側分離肌肉，暴露腰4 椎板，顯露雙側L4/5 關節突關節，C 臂透視確認位置準確，雙側植入腰4、腰5 椎弓根螺釘，骨刀切除患側（如果為雙側癥狀，切除雙側）L4 部分下關節突及L5 部分上關節突關節，處理肥厚黃韌帶及突出髓核，擴大神經根管，見神經根松弛、硬膜囊搏動可，使用鉸刀絞除終板，徹底處理椎間隙，試模，植入合適椎間融合器，C 臂透視確認融合器位置好，再次確認神經硬膜減壓好，上連接棒，透視見內固定位置滿意，留置引流管，縫合切口，敷料覆蓋穿刺針道，術畢。

3.2 術后處理 對照組：常規給予換藥、預防感染、止痛及營養神經對癥治療，術后第2 天在嚴格佩戴支具的情況下下地活動，術后2 周指導功能鍛煉。

研究組：在對照組治療的基礎上口服補陽還五湯（黃芪120g，當歸尾6g，赤芍5g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3g），制作為顆粒劑，溫水沖服服，早晚各1 次，療程4 周。

4 觀察指標

記錄兩組基線、術后1 周、術后1 個月以及3 個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）。記錄兩組基線、術后1 天、術后1 個月以及3 個月C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）測值。

5 統計學處理

實用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，組內比較使用配對樣本t檢驗，非正態分布使用非參數秩和檢驗，檢驗水準α=0.05（雙尾）。

結 果

1 VAS 評分、ODI 指數比較

兩組患者術前腰部及下肢VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后腰部及下肢VAS 評分均較術前降低（P＜0.05），兩組術后組術后1 天腰部及下肢VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后1 月腰部VAS 評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組術后3 月腰部VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后1 月及3 月下肢VAS評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前0DI 評分差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后ODI 評分均較術前降低（P＜0.05），兩組術后1 周ODI 評分差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后1 月、3 月ODI 評分均較對照組明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組基線、術后1 周、隨訪1、3 個月的VAS、ODI 評分比較（±s）

表2 2 組基線、術后1 周、隨訪1、3 個月的VAS、ODI 評分比較（±s）

注：以P＜0.05 為有統計學意義。

時間 研究組（n=15） 對照組（n=15） t P*腰痛（VAS）基線 6.27±0.96 6.00±0.93 0.774 0.445術后1 周 5.60±0.63 5.40±0.63 0.866 0.394術后1 月 2.40±0.51 3.20±1.08 -2.592 0.015術后3 月 1.20±0.56 1.60±0.63 -1.833 0.077腿痛（VAS）基線 7.47±0.83 7.33±0.89 0.421 0.677術后1 周 2.73±0.70 2.93±0.96 -0.650 0.521術后1 月 1.53±0.52 2.07±0.79 -2.172 0.039術后3 月 1.07±0.46 1.73±0.79 -2.804 0.009 ODI（%）基線 68.13±3.06 66.67±2.47 1.443 0.160術后1 周 36.13±5.09 35.73±4.33 0.232 0.819術后1 月 23.33±3.35 26.66±4.64 -2.255 0.032術后3 月 11.20±3.09 14.53±3.50 -2.761 0.010

2 VAS 評分、ODI 指數比較

兩組患者術前ERS、CRP 差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后第1 天ERS、CRP 均較術前升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組術后1 月ERS及CRO 均較術后第1 天下降，差異具有統計學意義（P＜0.05），研究組術后1 月、3 月ERS 及CRP 均較對照組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的ERS、CRP 比較（±s）

表3 2 組患者的ERS、CRP 比較（±s）

注：以P＜0.05 為有統計學意義。

時間 研究組（n=15）對照組（n=15） t P*ERS基線 7.47±2.69 7.33±2.94 0.129 0.898術后1 天 32.40±8.09 31.67±7.98 0.250 0.804術后1 月 14.47±2.29 17.40±2.35 -3.455 0.002術后3 月 6.67±2.53 11.87±2.99 -5.138 0.000 CRP基線 5.13±1.41 5.67±1.45 -1.023 0.315術后1 天 21.87±5.30 20.13±5.44 0.884 0.384術后1 月 6.80±1.61 9.07±2.43 -3.007 0.006術后3 月 4.07±1.49 6.07±2.02 -3.092 0.004

討 論

1 伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者癥狀及體征更嚴重機制

有研究表明[8]，RNRs 陽性的患者癥狀和體征更嚴重，其原因在于其形成的機制。關于RNRs 產生的機制，結合既往研究表明[9]，其基本原理為：馬尾神經在硬膜囊可以上下滑動一定距離，在椎管通常的時候，其隨著腰椎的屈伸活動順利滑動，但如果椎管產生狹窄時，馬尾神經隨著腰椎的屈伸活動通過狹窄層面，由于空間被擠壓，馬尾神經和硬膜囊以及神經之間由于壓力增大而導致摩擦力增加，日久導致相互粘連，活動時形成對馬尾軸向的拉力刺激，鑒于神經對均勻的拉力刺激不敏感[10]，從而使馬尾神經拉長，長期反復可導致神經脫髓鞘改變、永久性拉長[11]。進而當狹窄層面進一步加重時，腰椎前屈拉伸通過狹窄部位，屈曲被拉長的馬尾神經在狹窄節段被夾持住，當后伸時不能靠重力回復正常位置，這種機制可能與狹窄性腱鞘炎類似，程度進一步加重，后伸后靠重力不能回復正常位置，從而在狹窄層面附近形成紆曲冗余現象。根據其形成機理，當RNRs 存在時，可提示跟嚴重的狹窄，反復摩擦可使馬尾神經脫髓鞘改變，當炎性因子刺激時神經反應更加敏感，這也可以解釋此征象的患者癥狀更加嚴重的原因。

2 伴RNRs 陽性患者中醫病機分析

目前對于伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者研究國內外均較少，歷代醫家對腰腿痛的病因病機和經絡關系認識逐步的加深，進而使現代中醫研究腰椎管狹窄癥奠定了基礎。在《醫學衷中參西錄·論腰痛治法》中，張錫純提到，治療腰痛應首重督脈：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者往往病程較長，久病耗損肝腎氣血，導致氣血不足、瘀血阻滯，行手術治療有效緩解患者腰腿痛癥狀，但手術后導致離經之血增多，進一步加重經脈淤阻，導致局部水谷精微不能舒暢到達手術區域，新陳代謝緩慢，進而導致術后恢復較慢，神經功能恢復不能達到醫患預期效果。醫學界一直尋求既能達到近期緩解癥狀的目的，又能達到恢復脊柱正常生理功能的遠期目標的治療方式。近年來，加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念為廣大研究者所接受并實踐，理念的更新促使臨床的進步，使用中藥方劑加速腰椎術后康復成為一個前景廣闊的課題。

《內經》所云“正氣存內，邪不可干”，腰椎管狹窄癥患者年齡均偏大，機體虛衰，經脈中的經氣常因虛而致運行不暢，發生阻滯，導致局部氣血瘀滯，經氣缺乏潤養，加之虛能留滯、滯邪，循環往復則經脈瘀滯，局部的氣血瘀滯導致馬尾神經滑動的受阻，況且年長氣虛，氣血精液運行因氣虛無力推動，可致馬尾神經的局部冗余進一步加重，恰如《諸病源候論·腰腳疼痛候》云：“至虛之地，也是留邪之處”，正氣回敘，外邪乘機入侵導致腰痛，正是由于正氣虧虛，無力抵抗邪氣，邪氣乘虛致病，導致經脈痹阻，《七松巖集·腰痛》所言：“腰內空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛”的道理，從中醫的角度也能解釋伴有神經冗余的患者臨床癥狀更嚴重的原因。氣越虛則邪愈滯，時久則影響臟腑筋脈營養供給，出現功能障礙，患者疼痛加重，正是“不榮則痛”之理。故在治療馬尾神經冗余征陽性患者術后的時候，可能更需要補氣化瘀之品。

3 補陽還五湯治療伴RNRs 陽性患者的療效分析

本研究患者均采取手術治療，術后癥狀計肢體功能均較術前改善。由于伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥患者癥狀均較重，目前研究者大多建議行手術治療，1981 年NaguibMG[12]便報道了2 例RNRs 患者行手術治療的情況，其對患者手術前后均行脊髓造影，發現其中1 例RNRs 現象消失，術后隨訪2 例患者恢復情況均可。此后，脊柱外科醫師逐漸對RNRs 陽性進行了報道[13]，發現RNRs 陽性患者的病史均較長且癥狀相對較重，大多數選擇手術治療。而對于手術方式，早期研究者認為需要切除椎板行徹底減壓，甚至需要切開硬膜囊達到徹底減壓的效果[14]。國內李洪潮[15]等建議該類患者不僅僅要接觸受壓因素，還可切開硬膜囊，將迂曲、打結的馬尾松解。戴力揚[16]等認為唯一的治療方法是手術減壓。這些建議切開硬膜囊行馬尾松解的報道均是早期，近年來未見類似報道，近年來對于伴RNRs 陽性的腰椎管狹窄癥手術方式基本采取后路椎板切除椎間植骨融合術[17]。目前傳統的后路減壓融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治療LSS 的有效金標準，然而，術中廣泛剝離軟組織，術后可使椎旁肌肉失神經，導致術后腰背痛和肌肉萎縮[18]。目前TLIF 能減少對棘突、多裂肌等組織的損傷，也能達到手術減壓的目的[19]，故本研究中手術方式均為TLIF。因研究發現腰4/5 節段狹窄發病率最高，故本研究明納入患者均為腰4/5 層面狹窄進行研究從而減少異質性，術后患者療效均取得滿意的效果。

在本研究中，術后第1 周患者腰痛較術前改善不明顯，腿痛減輕明顯，可能原因為手術切口疼痛刺激所致，在術后1 月時兩組均較術前明顯改善，提示手術療效可。研究組在改善腰痛短期療效較好，長期和對照組差異不明顯，但對腿痛改善短期及長期療效均較對照組改善明顯，這可能與補陽還五湯能減輕炎性反應相關，減輕神經根的化學刺激，從而達到改善癥狀的目的，在應用補陽還五湯口服的患者能加速改善ODI 評分、促進患者術后恢復加快。在系統服用補陽還五湯1 月以后，患者下肢功能有明顯的改善，疼痛也較對照組改善，其作用的機理可能為減輕炎性反應以及改善神經恢復的微環境。本研究中CRP 及ERS在術后隨訪中明顯低于對照組，這與既往研究[20]結果相類似，但本研究中術后第1 天ERS 及CRP 均較術前明顯升高，考慮與手術創傷刺激相關，隨著時間推移逐漸改善，補陽還五湯能加速患者功能康復，尤其是下肢功能的改善。補陽還五湯兼具補氣、通絡、活血的功效，在以往的研究中，其主治中風、腦缺血等腦血管疾病，在既往的研究表明，補陽還五湯具有保護脊髓神經的功能[21]，同時有研究發現補陽還五湯能調節神經生長的微環境，達到修復神經功能的目的[22]。在外周神經損傷的恢復中補陽還五湯有十分積極的作用，有研究發現[23]，補陽還五湯能促進大鼠坐骨神經損傷的恢復。

目前許多文獻研究發現，補陽還五湯可以保護由于機械、缺血及化學損傷的脊神經，還能有助于機體改善局部血液循環，促進受損神經功能的修復[24]。同時補陽還五湯還具有營養神經元細胞的功能，通過重建組織結構達到修復受損神經纖維的目的[25]，故而能使腰椎管狹窄癥患者疼痛、下肢無力、麻木的癥狀加速好轉，從而提高患者的生命質量。

本研究存在一定局限性，①本研究樣本量較小，證據等級受限；②納入患者均為腰4/5 層面狹窄，研究有一定的局限；③由于課題研究經費有限，術后患者未常規性腰椎MR 檢查，對于馬尾神經冗余現象是否消失沒有進一步的研究。

綜上所述，補陽還五湯能促進伴馬尾神經冗余陽性的腰椎管狹窄癥患者術后功能恢復，加速患者康復的過程，提高患者生活質量。