基于PEST-SWOT 的醫療機構中藥制劑產業發展策略研究*

呂婉婧，鄧 勇

（北京中醫藥大學人文學院，北京 102488）

醫療機構中藥制劑能推動新藥的研發進程，幫助新藥實現產業化，擴大中藥制劑的應用范圍，具有發展的必要性。2021 年全國兩會期間，全國政協委員、中國中醫科學院首席研究員王階提出了加快中醫醫療機構制劑發展的建議。然而，立法模糊、申報新藥困難、難以全部進入醫療保險報銷目錄等問題的存在，制約著醫療機構中藥制劑的發展［1］。在當前醫藥衛生體制改革逐步向縱深推進，醫藥科技快速發展且相關法律政策趨于嚴苛，醫療機構中藥制劑準入門檻日益提高的形勢下，探討如何充分發揮該類制劑的特色、作用和社會、經濟價值具有特殊意義。為探索發展我國醫療機構中藥制劑的有效路徑，本研究中采用PEST-SWOT 模型，基于各省有關醫療機構中藥制劑的新政策，通過分析其產業發展的內部優勢（S）和劣勢（W），并從政策（P'）、經濟（E'）、社會（S'）和技術（T'）4 個維度梳理其發展的外部機遇（O）與威脅（T），探討醫療機構中藥制劑發展的環境及對策。現報道如下。

1 內部環境

1.1 優勢

醫療機構中藥制劑為我國特有中藥藥劑形式，在長期的臨床實踐中總結而成，具有針對性強、用藥安全、費用低廉、經臨床驗證、效果顯著等特點［2］。醫療機構中藥制劑作為傳承中醫優秀處方的載體，中醫經典處方借其發揮療效。此外，醫療機構中藥制劑還是中醫藥為公眾提供醫療服務的手段和中藥新藥研發的搖籃，可有效彌補市售中成藥的不足，帶動特色專科和醫院特色的建設與發展［3］。

1.2 劣勢

定位失準：《中華人民共和國藥品管理法》（以下簡稱《藥品管理法》）將市場上的醫療機構中藥制劑定位為補充地位，而各省新出臺的政策均未涉及該類制劑的法律地位問題。文化角度看，其是中華民族的傳統文化精華，對于傳承中醫藥傳統文化不可或缺；現實角度看，其起效快，毒副作用少，臨床地位獨特。但其目前的定位不僅與我國現實情況不完全相符，也不利于其長期發展。

立法模糊：目前，《藥品管理法》《中華人民共和國藥品管理法實施條例》（以下簡稱《實施條例》）雖規定了醫療機構制劑的相關內容，但并未對其進行明確定義，各省近年來修訂的醫療機構制劑注冊管理實施細則等相關辦法也仍未涉及相關內容。此外，國家藥品監督管理局（簡稱國家藥監局）對醫療機構中藥制劑的生產日期等相關內容也未做明確規定，目前在司法實踐上亦缺乏配套措施。綜上，醫療機構中藥制劑在實踐上既要符合醫療機構制劑的標準，又要滿足中藥制劑的要求，產業發展舉步維艱。

存在知識產權保護盲區：我國法律規定，只有兼具新穎性和實用性的智力成果才可在我國申請知識產權保護。然而，醫療機構中藥制劑大多由中醫藥古老名方發展而來，新穎性難以界定，對其知識產權的保護也因此難以到位。如北京中醫醫院的“瀉肝安神丸”“化瘀丸”就曾被某藥品企業搶先研發注冊；正處于美國食品和藥物管理局驗證階段的復方丹參滴丸、三九胃泰沖劑也均源自醫療機構制劑［4］。截至2021年11月，北京市擁有批準文號的醫療機構中藥制劑、傳統中藥制劑品種僅1 425 個，這表明我國醫療機構中藥制劑專利保護意識總體較淡薄［5］。

2 機遇

2.1 政策環境

法規需與時俱進：各省醫療機構制劑注冊管理辦法大多根據《藥品管理法》《實施條例》《醫療機構制劑注冊管理辦法（試行）》（以下簡稱《注冊管理辦法》）制定，這些法規已發布逾15年，已不適應新監管體制的工作需要及醫療機構中藥制劑的發展需求。針對該問題，多省根據2019年的《藥品管理法》修訂了相關醫療機構制劑注冊管理辦法，主要趨勢為明確醫療機構制劑定義、范圍，簡化辦理程序，適當放開調劑使用，明確監管職責等。

進一步明確醫療機構制劑的定義、內涵、外延和范圍：各省均對中藥制劑細則問題進行了規范，如《中華人民共和國中醫藥法》（以下簡稱《中醫藥法》）規定，醫療機構配制中藥制劑可委托其他醫療機構或藥品生產企業，未限制被委托醫療機構的等級及性質，故河北省藥監局取消了本省醫療機構成為制劑注冊申請人的條件，取消了“醫院”類醫療機構的限制，山東省、云南省等也進一步明確了醫療機構制劑范圍。此外，《山東省醫療機構制劑注冊管理辦法》（以下簡稱《山東省管理辦法》）指出，“市場上已有的品種”“中藥、化學藥組成的復方制劑”等7 種情形不得作為醫療機構制劑申報，“鮮藥榨汁”“受患者委托按醫師開具的處方應用中藥傳統工藝加工而成的制品”等4 種情形不納入醫療機構中藥制劑管理范圍。

簡化醫療機構中藥制劑的變更、再注冊程序：為改善醫療機構中藥制劑上市周期長的不足，深化“放、管、服”改革，確保新修訂的《藥品管理法》《藥品注冊管理辦法》等法律法規落地落實，多省放寬了醫療機構中藥制劑的審核評定。如《山東省管理辦法》對該類制劑臨床試驗實施“默示許可制”，規定醫療機構制劑批準注冊后如需變更，其補充申請項目由之前的17個子項歸并整合為11 個子項；對于醫療機構制劑變更事項，河北省藥監局明確并簡化了各種補充申請事項對應需提交的資料，且將省、市兩級分層分級辦理的申請事項簡化歸口為一個層級辦理，對于再注冊申請也簡化了需提交的資料，并明確了各節點的辦理時限，使醫療機構制劑注冊管理更便捷、高效。

放寬調劑使用的限制條件：為改善醫療機構中藥制劑調劑使用管控過嚴的問題，多省適當放寬了中藥制劑調劑使用的限制條件。《河北省醫療機構制劑注冊管理實施細則》簡化了調劑使用申請需提交的資料，由需提交7種材料減少到提交4 種；根據北京市藥監局的相關通知，出于疫情防控用需求調劑使用，實施應急審批制度；根據《山東省管理辦法》取消了醫療機構制劑調劑使用現場檢查；將調劑使用審批時限由20 個工作日壓縮為10 個工作日。這些措施均擴大了調劑使用的范圍。

明晰有關部門責任分工：為保證醫療機構中藥制劑生產、銷售流程正常運行，多省對監督管理等工作進行了規范。根據貴州省新政規定，省藥監局負責醫療機構制劑注冊、調劑使用的審批及監督管理等工作；省局駐省政務服務中心窗口負責醫療機構制劑注冊、調劑使用的收件、受理及發件等工作；省局檢查中心負責醫療機構制劑注冊技術審評、現場核查及抽樣等工作；省食品藥品檢驗所（或研究院）負責醫療機構制劑注冊申請、補充申請的檢驗及質量標準復核等工作等。大多發布新政策的省份均明確了涉及醫療機構制劑注冊申請的相關單位及個人的責任分工。

2.2 經濟環境

2021 年1 月22 日，國務院辦公廳印發《關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》（國辦發〔2021〕3號），著重解決供給不足的問題，列出保障落實政府投入、多方增加社會投入、加強融資渠道支持等措施，在一定程度上增強了中醫藥的發展動力。

2.3 社會環境

我國民眾對中醫藥文化價值高度認同，認可中醫藥對于中華民族的科學與人文價值。國家中醫藥管理局《中醫藥民眾認知度調查報告》顯示，近九成民眾樂于接受中醫藥服務。2021 年10 月25 日國家中醫藥管理局新聞發布會公布的數據也表明，大眾中醫藥健康文化素養水平提升顯著，中醫藥獲得百姓普遍認可。

2.4 技術環境

2019 年，國家中醫藥管理局和國家衛生健康委員會頒布了《關于在醫療聯合體建設中切實加強中醫藥工作的通知》，鼓勵有條件的中醫院成立區域中藥制劑中心，促進區域醫療機構中藥制劑的研發申報、委托配制、推廣運用等。該舉措有效提高了醫療機構中藥制劑的生產效率，降低了其運營成本。

3 威脅

3.1 政策因素

行政審批趨于嚴苛，申請注冊和備案程序繁多：近年來，多省（食品）藥品監督管理局均印發有關醫療機構制劑注冊管理辦法實施細則，大多細化了制劑審批的要求。與政策公布前相比，審批大幅提高了對醫療機構中藥制劑的毒理、藥理等方面的需求，導致部分制劑難以過審而停產。醫療機構中藥制劑基于其經驗總結的特殊屬性，其難以采用西藥完全數據量化的方式進行解釋。目前，醫療機構中藥制劑的研發上市仍需經過復雜的注冊和漫長的審批核驗過程，周期較長［6］。

醫療機構中藥制劑申請注冊和備案程序手續繁雜：以北京市為例，根據《注冊管理辦法》《北京市醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案管理實施細則（試行）》，結合實際情況，現對北京市醫療機構中藥制劑注冊與備案制度基本流程和管理單位進行歸納總結，詳見圖1。

圖1 北京市醫療機構中藥制劑注冊與備案流程Fig.1 Process of registration and filing of TCM preparations of medical institutions in Beijing

調劑使用管控過嚴：《注冊管理辦法》加強了對醫療機構中藥制劑的管控力度，該類制劑原則上只能在本醫療機構內使用，這在一定程度上阻礙了其廣泛普及。即使新政策在一定條件下放寬了限制條件，但調劑使用仍十分困難。如根據北京市藥監局的相關通知，即便是出于疫情防控需求的調劑使用，也應實施應急審批制度，需申請備案且實施有條件的批準制度。醫療機構中藥制劑難以調劑使用，其銷量僅取決于本醫療機構的臨床需求，難以拓展市場，使用受限。

3.2 經濟因素

價格倒掛嚴重，部分制劑難以盈利而停產：大部分醫療機構中藥制劑的投料成本已高于銷售價格，形成價格倒掛，“保本微利”制度已無法滿足該類制劑的發展。根據《藥品管理法》，醫療機構中藥制劑的生產上市成本在幾萬元至幾十萬元，主要原因包括以下兩方面。一是上市不僅須獲得省級藥品監督管理部門的注冊文號，而且還需提供相關的實驗數據［7］；二是由于部分原材料在市面上難以購買［8］，醫療機構中藥制劑因較少添加防腐劑等化學物質而難以保存等［9］。同時，較高的年產值需求使不少中小醫療機構、企業對醫療機構中藥制劑產業望而卻步［10-11］。

醫療保險報銷機制滯后：2017 年7 月1 日起施行的《中醫藥法》規定將醫療機構中藥制劑納入基本醫療保險基金支付范圍，彰顯了國家支持該產業發展的理念，有利于促進醫療機構中藥制劑良性發展［12］。但就我國現狀而言，醫療機構中藥制劑的醫療保險制度仍存在滯后性，實踐中存在一定困難。由于諸多原因，許多療效顯著的醫療機構中藥制劑尚未進入醫保目錄，相較于其他中成藥、制劑，醫療機構中藥制劑進入基本醫療保險范疇的品類相對較少。

3.3 社會因素

專家缺乏參與制劑市場化的動力。一方面，醫療機構中藥制劑進入市場后，由于申請專利、審批需要等原因，其本方就失去了“秘密性”，導致許多中醫藥專家不愿把家傳名方用于制造醫療機構中藥制劑；另一方面，我國目前沿用的醫療機構中藥制劑定價辦法嚴重落后于城市發展，利潤微薄。目前，醫療機構仍根據2000 年頒布的《藥品政府定價辦法》制定醫療機構中藥制劑定價標準，利潤率不足5%，甚至有虧本銷售情況。保本微利的定價辦法在壓低醫療機構中藥制劑進入市場價格的同時，也打擊了專家參與研發的積極性，致使古方、名方難以運用于臨床實踐。

3.4 技術因素

醫療機構中藥制劑向中藥新藥的轉化舉步維艱、發展緩慢：2017 年至2020 年國家藥品監督管理局藥品評審報告顯示，4 年來經批準上市的中藥新藥僅8 個，其中2017 年1 個，2018 年2 個，2019 年2 個，2020 年3個。研發中藥新藥的數量總體雖呈上升趨勢，但醫療機構中藥制劑轉化為新藥仍舊困難重重，臨床定位寬泛、臨床價值不清晰、臨床數據較少［13］等因素均制約其發展。

生產設備及環境滯后：醫療機構中藥制劑室結構布局不合理，配藥設備自動化程度低（主要是手動和半自動設備），制劑生產水平低，難以保證產品質量和生產；當前醫院制劑室的條件普遍欠佳，測試硬件差，法規對其質量的要求相對滯后，僅勉強滿足《醫療機構制劑配制質量管理規范》（GPP）要求的生產環境［14］。由于條件所限，我國目前相關機構僅能完成法定的基本生產要求［15］。

質量安全體系欠缺：即使新形勢下取消了醫療機構成為制劑注冊申請人的條件，取消了“醫院”類醫療機構的限制，但目前獲得醫療機構中藥制劑許可證的主體絕大多數仍為醫療機構。由于醫療機構中藥制劑并非通常觀念上市場經濟中的營利性主體，故ISO9001質量體系無法對制劑室研發的醫療機構中藥制劑行業標準進行規范。目前，對我國醫療機構中藥制劑進行質量限制的主要為GPP標準，缺乏硬性檢查標準。

人才專業結構存在缺陷：據調查，大多醫療機構的制劑室規模不大，且人才需求存在持續性空缺，僅有2～3名管理人員［16］。目前，許多大藥劑科范疇中的人才專業結構存在欠缺，臨床人員的比例明顯大于研究藥效、毒理專業人員的比例，且中藥從業人員業務水平不高［17-18］，不利于保障我國醫療機構中藥制劑的穩定性和長期發展。

4 對策思考

4.1 法律保障

2022 年3 月11 日，國家藥監局藥品審評中心發布《基于人用經驗的中藥復方制劑新藥臨床研發指導原則（征求意見稿）》，對指導原則、人用經驗定義和處方藥味及劑量等內容作了詳細規定，填補了目前醫療機構中藥制劑的部分法律空缺，但未涉及上文指出的大多數法律保護層面問題。為完善我國醫療機構中藥制劑產業發展的法治保障，提出以下建議。

補充、修訂相關法律法規：首先，應修改醫療機構中藥制劑在《藥品管理法》的法律地位—— 即由原先的補充地位修改為與其他藥物的同等地位。其次，根據醫療機構中藥制劑的經驗性及其難以用西藥標準評判的特殊性，建議其在相關法律中獨立成章，單獨制定符合該屬性的標準規范。可由國家藥監局等主體擬訂、施行關于醫療機構中藥制劑的特殊標準規范，探索其適合發展的標準要求。

完善知識產權和商業秘密保護路徑：為促進我國醫療機構中藥制劑的良性發展，可嘗試降低其專利審查標準。目前，醫療機構中藥制劑審批難、研發周期長、成本高，打擊了相關主體的生產積極性，不利于其長期發展。適當簡化審查程序，降低專利審查標準，可促進我國醫療機構中藥制劑的良性發展。另外，可探索將醫療機構中藥制劑作為商業秘密對之進行保護的措施，尋求最有效的保護途徑，破除其相關中醫家傳秘方等被公開的困境［19］。為保護醫療機構中藥制劑“源頭”，應在相關法律規范中作出明文規定——基于醫療機構中藥制劑知識產權或商業秘密的申請者可保存醫療機構中藥制劑的制作方法；并加強對侵權行為的懲治力度。

針對性建立質量安全標準體系：由于當前獲得醫療機構中藥制劑許可證的主體絕大多數為醫療機構，難以用ISO9001 質量體系對其進行規范，由此導致醫療機構中藥制劑標準要求參差不齊。此外，由于該類中藥制劑的特殊性，難以直接以西藥標準將其代入。因此，為保障制劑質量，應在全國范圍內構建單獨的醫療機構中藥制劑質量安全標準體系，可參照數據管理計劃（DMP）、《藥品經營質量管理規范》（GSP）等。

4.2 行政保障

針對特殊情形放寬行政審批：2021 年12 月30 日，重慶市藥監局、市衛生健康委員會、市醫療保障局、市科學技術局、市中醫管理局聯合印發《關于促進醫療機構中藥制劑創新發展的實施意見》指出，安全、有效、質量可控且處方來源于《古代經典名方目錄》的醫療機構中藥制劑，可免提交主要藥效學研究資料和文獻資料；疫情防控用醫療機構中藥制劑符合相關條件亦可免提交主要藥效學研究資料和文獻資料。這或對改良國內趨于嚴苛的行政審批現狀有所啟發。其他省市可參考重慶市鼓勵發展醫療機構中藥制劑的做法，在特殊情形下適用特殊制度，適當放寬行政審批制度。具體而言，對于處方來源于《古代經典名方目錄》的醫療機構中藥制劑，醫療機構能提供相關證據證明其制劑的安全性、有效性及質量可控性的，即可免提交主要藥物效應動力學研究資料和文獻資料予以審批；為鼓勵醫療機構中藥制劑在抗擊疫情方面再創佳績，對于來源于省級以上的衛生健康行政部門、中醫藥主管部門發布的醫療機構中藥制劑處方，以及按應急審批程序申請且能提供配制和臨床使用總結的相關處方，可免提交主要藥物效應動力學研究資料和文獻資料。

加強政府資金支持：有關部門應設立推動我國醫療機構中藥制劑良性發展的專項基金，基金項目應包含創新醫療機構中藥制劑的獎金、幫助申請專利的資金及其他相關錢款，甚至可對創新方面重大立功者執行創新稅金減免制度［20］。注意，相關資金設定項目應是長期、穩定的，而不是隨機、一次性、偶然的。

進一步擴大使用范圍：為提高醫療機構中藥制劑的臨床使用效率，可以某些醫療機構為試點，試施行有條件的調劑使用。如在已取得醫療機構中藥制劑許可的醫療機構規定，當符合某些標準時（如緊急情況下），可在經省部級藥監部門備案的醫療機構間調劑使用。具有特殊療效的醫療機構中藥制劑，調劑標準可進一步放寬為經省部級衛生行政主管部門備案許可后，可在全省醫療機構中推廣使用［21］。

4.3 醫療機構

圍繞“守正創新”推動醫療機構中藥制劑向中藥新藥發展：廣大醫藥工作者應圍繞“守正創新”理念，創新中醫藥發展，制定一系列的福利與激勵政策激發創新活力，有利于推動我國醫療機構中藥制劑發展成為中藥新藥。此外，可以省政府為引導和紐帶，連接相關醫療機構、科研機構和醫藥企業，創造氛圍良好的新藥研發平臺，促進醫療機構中藥制劑的傳承創新。

建立省級醫藥準備區：為更好地統籌、控制和調配醫療機構中藥制劑，建議成立省級醫藥準備區。為保證各級各類醫療機構中藥制劑流通使用，各醫療機構自行生產院內中藥制劑不現實。因此，省級藥品安全監督管理部門應成為各醫療機構中藥制劑區域選擇的一部分，在管理、調控價格、調配等方面發揮作用。省級醫藥準備區將醫療機構中藥制劑進行收集、調配，既保證了制劑的安全性，又大幅降低了成本，在提高經濟效益的同時滿足了患者的需求，有利于促進醫療機構中藥制劑產業的良性發展。

5 結語

國務院辦公廳《“十四五”中醫藥發展計劃》中明確指出，要推動中醫藥現代化、產業化，醫療機構中藥制劑或成新增長點。建議在法律、行政、資金支持方面，加強保障力度，規范和保護醫療機構中藥制劑，促進其發展，切實推動中醫藥走向現代化、產業化。