醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)用于限定支付醫(yī)保藥品管控效果評(píng)價(jià)*

吳麗芳，林 濤，蔡珊珊，陳文瑜

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建廈門 361021）

隨著我國(guó)全民醫(yī)療保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的執(zhí)行［1-2］，醫(yī)保基金使用超支嚴(yán)重。為促進(jìn)醫(yī)保基金的有效利用，醫(yī)保政策不斷優(yōu)化，但傳統(tǒng)的人工審核對(duì)日常診療涉及的醫(yī)保用藥監(jiān)管作用弱，醫(yī)保違規(guī)拒付、騙保等惡性事件常有發(fā)生［3-4］。在醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加強(qiáng)的情況下，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)運(yùn)用醫(yī)保審核系統(tǒng)，引導(dǎo)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全［5-6］。但該審核系統(tǒng)存在兩大弊端，一是發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題均出自提交病例，無(wú)法實(shí)現(xiàn)事前、事中管控，無(wú)法從源頭杜絕違反醫(yī)保相關(guān)報(bào)銷政策。二是醫(yī)療信息涵蓋量少，智能化受限，出現(xiàn)了大批違背“臨床合理性”的單據(jù)。為此，我院基于醫(yī)保基金實(shí)際的監(jiān)管需求，探索藥師應(yīng)用基于合理用藥系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)對(duì)限定支付醫(yī)保藥品的管控效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)違規(guī)拒付的發(fā)生次數(shù)、金額，并結(jié)合2021年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保藥品目錄》）中的限定支付藥品類型、藥品說(shuō)明書等進(jìn)行分析，2022年3月在合理用藥系統(tǒng)架構(gòu)下試行醫(yī)保用藥智能審核，并于試用4個(gè)月后完全上線。比較2022 年8 月至12 月（系統(tǒng)運(yùn)行后）及2021 年8月至12月（系統(tǒng)運(yùn)行前）醫(yī)保用藥拒付處方。

1.2 方法

1.2.1 審核規(guī)則和依據(jù)

主要在超限定適應(yīng)證、限特殊人群、超年齡、超支付天數(shù)或療程、限二線用藥、中藥飲片稽核及開(kāi)同藥理作用藥物等方面，對(duì)比啟用醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)前后醫(yī)保拒付藥品相關(guān)情況，經(jīng)藥學(xué)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)部門及臨床醫(yī)師多次協(xié)商討論，最終將478種藥品納入智能審核。在合理用藥系統(tǒng)中以基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、判斷邏輯構(gòu)建醫(yī)保藥品醫(yī)囑審核邏輯規(guī)則為基礎(chǔ)制訂審核程序，自動(dòng)化分析患者的診斷、性別、年齡、生化指標(biāo)、藥品適應(yīng)證、用法用量、療程等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，評(píng)判用藥醫(yī)囑是否吻合醫(yī)保基金的規(guī)范使用。

1.2.2 審方點(diǎn)設(shè)計(jì)

醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)的審方點(diǎn)覆蓋醫(yī)院門急診和住院部（規(guī)劃圖見(jiàn)圖1），系統(tǒng)默認(rèn)審核觸發(fā)點(diǎn)為醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）工作站錄入醫(yī)囑后，點(diǎn)擊通過(guò)醫(yī)保并保存時(shí)，合理用藥系統(tǒng)根據(jù)診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等，審核開(kāi)具用藥醫(yī)保報(bào)銷情況。同時(shí)審核住院患者療程，一旦規(guī)定療程已滿，將通過(guò)系統(tǒng)提醒停止醫(yī)囑。

圖1 醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)規(guī)劃圖Fig.1 Planning diagram of intelligent review system for medical insurance medication

1.2.3 攔截等級(jí)設(shè)置

審方級(jí)：是指系統(tǒng)初步判斷違反規(guī)則醫(yī)囑時(shí)，彈出提示框，并進(jìn)入藥師審方，審方通過(guò)方可保存、發(fā)送。為保證攔截的醫(yī)囑不影響對(duì)患者的緊急救治，在班內(nèi)時(shí)間設(shè)置120 s 審方時(shí)限，超過(guò)時(shí)限可強(qiáng)制通過(guò)；班外時(shí)間僅發(fā)送提醒，醫(yī)師可強(qiáng)制通過(guò)。藥師及時(shí)對(duì)強(qiáng)制通過(guò)的醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)復(fù)核，如有疑問(wèn)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。

攔截級(jí)：是指如不將違規(guī)醫(yī)囑按提示更改，醫(yī)師無(wú)法保存該醫(yī)囑。攔截級(jí)審方均為明確存在錯(cuò)誤，如地氯雷他定干混懸劑限制僅兒童可報(bào)銷，如年齡14 歲仍試圖通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截，不予通過(guò)。

1.2.4 運(yùn)行前準(zhǔn)備

審核系統(tǒng)的運(yùn)行會(huì)改變醫(yī)務(wù)工作者現(xiàn)有醫(yī)囑開(kāi)具流程，故在系統(tǒng)運(yùn)行前，先設(shè)置10 種藥品進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試通過(guò)后再開(kāi)通所有藥品的設(shè)置攔截功能；同時(shí)將攔截及審核的規(guī)則在辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)進(jìn)行公示，提高醫(yī)務(wù)人員使用該系統(tǒng)的熟練程度。系統(tǒng)運(yùn)行后，每周收集臨床反饋意見(jiàn)，并追蹤審核相關(guān)規(guī)則和攔截等級(jí)，及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)中的不合理審核規(guī)則、錯(cuò)誤攔截等，持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)保限用范圍的實(shí)時(shí)變動(dòng)實(shí)時(shí)更改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料的比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 系統(tǒng)運(yùn)行前后醫(yī)保用藥拒付情況Tab.1 Payment refusal of medical insurance medication before and after the operation of system

3 討論

3.1 系統(tǒng)使用可行性

醫(yī)院通過(guò)信息化管控，將醫(yī)保規(guī)則運(yùn)行到醫(yī)療各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全程化監(jiān)管，進(jìn)而降低稽核拒付、促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性非常重要［7-8］。我院使用的合理用藥系統(tǒng)架構(gòu)于HIS，通過(guò)過(guò)濾、整合臨床使用的有關(guān)信息（實(shí)驗(yàn)室檢查、體溫、診斷、影像結(jié)果等），可為臨床使用藥品提供“事前提醒、事中干預(yù)”的合理用藥全程化檢測(cè)。目前，該系統(tǒng)已在我院合理用藥方面發(fā)揮了較好的作用。在合理用藥系統(tǒng)上構(gòu)建醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，不僅不會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑開(kāi)具的流程，對(duì)審核及攔截規(guī)則的提示也與合理用藥一致。但尚未見(jiàn)將合理用藥用于醫(yī)保稽核控費(fèi)。利用該系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保限用藥管控，醫(yī)師對(duì)審核及攔截的提示已較熟悉，僅需對(duì)接醫(yī)保限用通過(guò)的接口和合理用藥系統(tǒng)，無(wú)須另行購(gòu)買其他軟件。解決了部分醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)存在的醫(yī)療數(shù)據(jù)不足的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了對(duì)住院的病程、非標(biāo)準(zhǔn)的診斷、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的智能化分析。還能辨別復(fù)雜的違反情況，擴(kuò)大審核項(xiàng)目的范圍，提高審核的精準(zhǔn)度。針對(duì)不同場(chǎng)景設(shè)置個(gè)體化攔截模式，并區(qū)分不同情況下的攔截強(qiáng)度，以免影響危重癥患者的救治。

3.2 審核規(guī)則設(shè)置及優(yōu)化

超醫(yī)保藥限定支付范圍：該情況在所有醫(yī)保拒付中涉及條目數(shù)及金額最多，與文獻(xiàn)［9-10］的分析結(jié)果一致。對(duì)超限定適應(yīng)證進(jìn)行了診斷［參照國(guó)際疾病分類第10 版（ICD-10）］及與醫(yī)保適應(yīng)證的匹配，如奧司他韋膠囊限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。查閱診療規(guī)范，明確流感重癥高危人群［11-12］，利用系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)管控時(shí)，診斷必須匹配有流行性感冒及以下任意一條方可直接通過(guò)醫(yī)保審核：年齡< 5 歲或≥65 歲；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2）；有妊娠、人類免疫缺陷病毒感染、呼吸衰竭、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、心臟病、腎功能不全、肝硬化等診斷。如不吻合以上情況，將進(jìn)入系統(tǒng)審方，審方依據(jù)為評(píng)估患者是否伴除高血壓外的心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝、腎損傷所致疾病，血液系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病，免疫功能抑制等。審方過(guò)程中，及時(shí)將吻合條件的適應(yīng)證補(bǔ)充至診斷匹配項(xiàng)，以減少醫(yī)師的等待時(shí)間。超年齡可將各個(gè)藥品按醫(yī)保限用年齡范圍進(jìn)行匹配限用，如克立硼羅乳膏限≥2歲特應(yīng)性皮炎患者，如匹配年齡<2歲，醫(yī)保審核時(shí)系統(tǒng)將直接攔截。超支付天數(shù)或療程則可通過(guò)關(guān)聯(lián)累計(jì)天數(shù)/用量進(jìn)行管控。

開(kāi)同藥理作用藥物：指開(kāi)具名稱不同而主要成分及作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用。對(duì)醫(yī)保稽核的同藥理作用藥物進(jìn)行梳理，如氨酚偽麻片與復(fù)方氨酚美沙糖漿（主要成分相同）或阿司匹林與氯吡格雷（名稱不同，但作用機(jī)制相同）。可對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)阿司匹林通過(guò)醫(yī)保審核時(shí)，與其藥理作用相同的氯吡格雷、替格瑞洛一旦通過(guò)醫(yī)保，系統(tǒng)將觸發(fā)攔截。而緩解感冒癥狀的復(fù)方制劑如氨酚偽麻、復(fù)方氨酚美沙如重復(fù)開(kāi)具，第2 個(gè)藥品將觸發(fā)攔截，無(wú)法保存。該模塊的設(shè)置基本可實(shí)現(xiàn)攔截控制，無(wú)須人工審方。

限二線用藥：其要通過(guò)醫(yī)保審核，則要求必須體現(xiàn)一線藥品使用無(wú)效或無(wú)法耐受的支持證據(jù)。如他克莫司軟膏限特應(yīng)性皮炎（中、重度）的二線用藥，其一線藥物［13］（外用的中短效糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥等）治療無(wú)效或無(wú)法耐受時(shí)，可給予醫(yī)保通過(guò)他克莫司的二線用藥。該類審方規(guī)則必須關(guān)聯(lián)病例記錄或查閱患者既往用藥史，故對(duì)二線用藥全部設(shè)置進(jìn)入人工審方，實(shí)時(shí)提醒臨床醫(yī)師確認(rèn)，并完善病例記錄。

中藥飲片稽核：指如大棗、天麻、百合等29 個(gè)中藥飲片單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)自費(fèi)，同時(shí)全部由這些飲片組方時(shí)也不可使用醫(yī)保支付。如醫(yī)囑匹配到單用不予支付的中藥飲片，將進(jìn)入人工審方，審方通過(guò)才可使用醫(yī)保支付，如審核不通過(guò)，將被退回臨床。同時(shí)在醫(yī)院用藥系統(tǒng)中加入中藥飲片提醒限制性用藥框加以管控。

3.3 提高醫(yī)保管理的工作效率

以往醫(yī)院每月需有3名藥師花2 d查找既往用藥史以進(jìn)行醫(yī)保稽核數(shù)據(jù)的申訴，申訴完還需督促臨床醫(yī)務(wù)工作者按醫(yī)保規(guī)范的診療記錄開(kāi)展，工作量大且重復(fù)，執(zhí)行效果差。通過(guò)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)管控，藥師每月將稽核數(shù)據(jù)申訴完后及時(shí)完善至合理用藥規(guī)則庫(kù)，同時(shí)實(shí)時(shí)更新，至2022年10月，每月僅需1名藥師花2 h就可完成醫(yī)保數(shù)據(jù)稽核，提高了醫(yī)保的管理工作效率。

3.4 進(jìn)一步優(yōu)化措施

《醫(yī)保藥品目錄》中對(duì)限定支付范圍、二線用藥的描述較簡(jiǎn)單，醫(yī)務(wù)人員不易明白其內(nèi)涵，本研究在制訂審核規(guī)則時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保方及藥學(xué)部門三方不一致的理解，導(dǎo)致規(guī)則設(shè)置時(shí)出現(xiàn)偏差［14-15］。建議限定支付條件、二線用藥參照診療規(guī)范在文本后附具體的參考文獻(xiàn)，這樣可具體追蹤每條限定支付制訂的出處。與此同時(shí)，新的醫(yī)保政策如醫(yī)保藥物目錄實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整、按疾病相關(guān)診斷分組（DRG）或按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算模式改變，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保管理帶來(lái)更多復(fù)雜化的挑戰(zhàn)，基于合理用藥系統(tǒng)構(gòu)建的醫(yī)保用藥智能審核系統(tǒng)將醫(yī)保、醫(yī)療和藥品結(jié)合在一起進(jìn)行精細(xì)化管控，能高效降低醫(yī)保違規(guī)拒付的風(fēng)險(xiǎn)，且可提高醫(yī)院醫(yī)保管理的工作效率。