右美托咪定復合羅哌卡因用于胸腔鏡術胸椎旁阻滯臨床評價*

史 炯，王新波，李建華，呂航宇，侯保科，陳永學

（河北省邯鄲市中心醫院，河北邯鄲 065001）

術后睡眠障礙的發生率較高，并可導致患者應激過強，引發一系列心腦血管和神經內分泌并發癥，引起術后一過性低氧血癥、譫妄、痛覺過敏等，從而影響康復，延長住院時間［1］。目前，有關術后睡眠障礙的研究主要集中于術后護理工作對患者睡眠的影響，側重于分析術后睡眠障礙發生的影響因素，但有關麻醉藥物對睡眠障礙影響的研究較少。本研究中探討了右美托咪定復合羅哌卡因對非心臟手術患者術后睡眠質量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～60 歲；擬用胸腔鏡手術，擬采用胸椎旁阻滯；術前經凝血、心電圖等檢查均無異常；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；肝、腎功能和凝血功能均正常。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批件號2019 - 13），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：對本研究擬用藥物過敏；入院前長期服用鎮靜藥、阿片類鎮痛藥；嚴重精神疾病、認知功能障礙等；穿刺部位感染；脊柱畸形；胸椎旁阻滯失敗；既往有睡眠障礙（近1個月內服用過助眠藥物）或鼾癥。

病例選擇與分組：選取醫院2019 年4 月至2020 年8 月收治的非心臟手術患者160 例，按隨機數字表法分為A 組（54 例）、B 組（53 例）、C 組（53 例）。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data among the three groups

1.2 方法

3 組患者進入手術室后常規監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征，開放外周靜脈通路，局部麻醉（簡稱局麻）后行中心靜脈穿刺置管。

胸椎旁神經阻滯：患者取左側臥位，定位右側T7/8椎旁間隙，行常規皮膚消毒，超聲探頭垂直置正中線，辨認出棘突后，逐漸向右移動探頭，觀察到椎旁間隙的清晰影像后，旋轉探頭至與肋骨平行，自穿刺點注射1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格為每支5 mL∶0.1 g）進行局麻，將超聲探頭位置固定，在超聲指導下進針，針刺至橫突根部進入胸椎旁間隙，觀察到回抽無腦脊液、無氣、無血后注射5 mL 0.9%氯化鈉注射液，觀察到胸膜下壓后置管。置管成功后，A 組患者經導管注入0.75 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格為每支2 mL∶0.2 g），B 組患者經導管注入1 mL 鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格為每支10 mL∶100 mg），C組患者聯用A組和B組用藥方案。

麻醉誘導：神經阻滯成功后15 min 進行。患者取平臥位，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格為每支2 mL∶10 mg），0.25 mg/ kg 依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格為每支10 mL∶20 mg），0.5 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為每支1 mL∶50 μg），0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規格為每支5 mL∶10 mg）。給藥時密切監測患者的生命體征，記錄腦電雙頻指數（BIS），并根據情況予機械通氣，氧流量3～4 L/min，氧濃度100%，給氧去氮2 min，藥物起效后進行雙腔氣管插管，連接麻醉機，根據患者的脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及時調整參數。

麻醉維持：靜脈予吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格為每瓶120 mL）和丙泊酚乳狀注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字HJ20170305，規格為每支20 mL∶0.2 g）維持麻醉，術中根據實際需求可追加苯磺順阿曲庫銨注射液，并根據血流動力學、BIS 等指標及時改變麻醉藥的用量。做好保溫工作，確保鼻咽溫度≥36 ℃，BIS保持在40～60，補液以晶體液為主，補液速率為7～8 mL/（kg·h）。對于HR>100 次/分的患者，予20 mg 鹽酸艾斯洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H19991058，規格為每支2 mL∶0.2 g）；對于HR < 50 次/ 分的患者，予0.2～1.0 mg 硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020383，規格為每支1 mL∶1 mg）。MAP>30%基礎值（麻醉前值），予硝酸甘油注射液（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020289，規格為每支1 mL∶5 mg）或鹽酸烏拉地爾注射液（西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20000255，規格為每支10 mL∶50 mg）降壓；MAP < 30%基礎值，予重酒石酸間羥胺升壓。

手術結束前0.5 h 將自控鎮痛（PCA）裝置與椎旁導管連接，A 組患者予5 μg / kg 右美托咪定，B 組患者予80 mL 羅哌卡因，C 組患者聯用A 組和B 組用藥方案，均以0.9%氯化鈉注射液稀釋至300 mL，椎旁持續輸注速率為0.1 mL/（kg·h），PCA 劑量為0.1 mL/ kg，鎖定時間30 min，PCA 小時限定劑量為30 mL。持續鎮痛48 h，使視覺模擬量表（VAS）評分維持在4 分以下。手術縫合完畢后，停止微量泵泵注麻醉藥，靜脈注射10 μg 舒芬太尼，患者恢復自主呼吸后，根據相關指征拔除氣管插管。補救鎮痛方案，VAS 評分≥4 分時按壓自控按鈕，若30 min 后疼痛仍未緩解則追加50 mg鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020022，規格為每支1 mL∶50 mg）肌肉注射。

1.3 觀察指標

1）圍術期指標。記錄患者的手術時間、七氟烷用量、丙泊酚用量、術中出血量、術后自主呼吸恢復時間。VAS 評分［2］，記錄患者術后2，4，8，12 h 的VAS 評分，評估疼痛程度，滿分10 分，得分越高表明疼痛越嚴重。2）匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分［3］。分別于術前、術后1 d、術后2 d 進行，包含睡眠時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙4個項目，每個項目評0～3分，評分越低表明睡眠質量越好。3）血清學指標。分別于術前、術后1 d采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清5-羥色胺（5-HT）、白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。4）安全性。觀察3 組患者麻醉過程中的不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。計量資料以X±s表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行方差齊性檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 3組患者圍術期指標比較（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indexes among the threegroups（±s）

表2 3組患者圍術期指標比較（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indexes among the threegroups（±s）

注：與A組或B組比較，aP < 0.05。表3、表5、表6同。Note：Compared with those in the group A or group B，aP < 0.05（for Tab.2-3 and Tab.5 - 6）.

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表3 3組患者術后VAS評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of VAS score among the three groups after surgery（±s，point）

表3 3組患者術后VAS評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of VAS score among the three groups after surgery（±s，point）

注：與本組術后2 h 比較，*P < 0.05；與本組術后4 h 比較，#P < 0.05；與本組術后8 h比較，△P < 0.05。Note：Compared with that at 2 h after surgery，*P < 0.05；Compared with that at 4 h after surgery，#P < 0.05；Compared with that at 8 h after surgery，△P < 0.05.

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表4 3組患者不良反應發生和補救鎮痛情況比較［例（%）］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions and rescue analgesia among the three groups［case（%）］

表5 3組患者PSQI評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of PSQI scores among the three groups（±s，point）

表5 3組患者PSQI評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of PSQI scores among the three groups（±s，point）

注：與本組術前比較，bP < 0.05；與本組術后1 d比較，◇P < 0.05。表6同。Note：Compared with those before surgery，bP < 0.05；Compared with those on the first day after surgery，◇P < 0.05（for Tab.5-6）.

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表6 3組患者血清學指標比較（±s）Tab.6 Comparison of serological indexes among the three groups（±s）

表6 3組患者血清學指標比較（±s）Tab.6 Comparison of serological indexes among the three groups（±s）

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3 討論

接受胸腔鏡手術后，患者可產生中度或重度疼痛，且手術過程因神經壓迫造成肋間神經受損，還可能導致痛感延遲［4］。術后傷口疼痛影響術后康復，完善的鎮痛方式對康復具有重要作用。隨著可視化技術的持續發展，超聲引導胸椎旁神經阻滯在胸外科手術中的應用越來越廣泛［5］。有研究顯示，胸外科手術創傷可引起疼痛因子和炎性因子水平升高，導致應激反應增強，進而影響患者的睡眠質量，不利于康復［6］。

本研究結果顯示，C組患者術后4，8，12 h的VAS評分明顯低于A組和B組，提示兩藥復合用于胸腔鏡術胸椎旁阻滯的鎮痛效果較好，有利于減輕術后疼痛。右美托咪定為高選擇性α2- 腎上腺素受體激動劑，可抑制交感神經興奮，減少去甲腎上腺素分泌，從而阻斷疼痛傳導途徑，發揮鎮痛作用［7］。羅哌卡因為長效局麻藥，麻醉效果較強，且其神經和心臟毒性較其他局麻藥低［8］。羅哌卡因用于麻醉時感覺和運動阻滯明顯分離，其起效時間約為10 min，麻醉效果可維持4～5 h［9］。相比于運動神經纖維，羅哌卡因對感覺神經纖維的阻滯效果較好，從而發揮良好的鎮痛作用，且對運動功能影響較小［10］。兩藥聯用能改善各自單用時鎮痛效果不足等問題，可明顯減輕術后疼痛，緩解疼痛導致的局部炎性反應和應激狀態，下調血清5-HT，IL-1，IL-6，TNF-α水平。另外，C 組患者丙泊酚用量較小也可能與復合鎮痛效果較好有關。

本研究結果顯示，C 組患者術后1 d PSQI 各項評分低于A組和B組，提示兩藥復合有利于改善患者術后睡眠質量。大腦α2-腎上腺素受體主要集中于腦干的藍斑區，藍斑具有調節大腦覺醒和睡眠的功能。有研究顯示，右美托咪定作用于大腦α2-腎上腺素受體，可使機體進入近似于自然睡眠的狀態，故該藥的催眠鎮靜功效較好，能明顯改善患者的睡眠質量［11］。此外，3組患者不良反應發生率無明顯差異，提示復合鎮痛安全性較高。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因用于胸腔鏡術胸椎旁阻滯，有利于提高鎮痛效果，改善術后的睡眠質量。