腎結石并發良性腎盂腫瘤1例報告

趙書曉 李峰 黃益輝 覃智標 雷華 唐華 李起廣

【關鍵詞】 腎結石；腎盂良性腫瘤；臨床報告

中圖分類號：R692.4?? 文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.02.021

腎結石長期機械性刺激，并發感染、上皮化生等，可導致腎盂癌的發生，臨床上腎結石合并腎盂癌的病例散見報道，但腎結石合并良性腎盂腫瘤病例較為少見，近來廣西中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科診治1例，現報告如下，以饗讀者。

1 病例介紹

患者藍某，男，52歲，2019年5月因“雙側腰部疼痛”于當地醫院診斷“右腎盂輸尿管交界部結石并腎積水”，經藥物保守治療無效，轉入我院后查尿常規提示白細胞、紅細胞升高，腎功能未見異常；泌尿系CT提示：①右腎多發結石；②右側腎盂-輸尿管移行處結石伴右腎重度積水，腎萎縮。后于2019年5月下旬在我院行“右側經皮腎鏡碎石手術（PCNL）”，鏡下見右腎盂輸尿管連接部結石梗阻，碎石取石后見結石嵌頓部位肉芽增生，無明顯狹窄，泌尿導絲引導下能順利留置F5號雙J管，作右側輸尿管內支架引流預防狹窄，術后復查未見結石殘留，右側輸尿管內支架管位置妥當，術后一周病情痊愈出院。

2020年2月右側腰部疼痛復發，在當地醫院泌尿系CT提示：右腎重度積水。再次問診我院，擬“右腎結石伴腎積水”入院。癥見：彎腰時腰部疼痛明顯，平臥休息后可稍緩解，無尿頻尿急尿痛等不適，無肉眼血尿，納寐尚可，大便正常。查體：血壓 149/89 mmHg，右腎區叩擊痛，余查體未見明顯陽性體征。入院后尿常規提示白細胞：49個/μL，紅細胞：43個/μL，鏡檢紅細胞（1+）；尿脫落細胞病理：見異常細胞團，考慮為腫瘤細胞（圖1）；泌尿系CT尿路造影（CTU）提示：①右側腎盂-輸尿管移行處管壁增厚、軟組織腫塊形成，考慮惡性腫瘤（移行細胞癌？），其他待排除。②右腎重度積水伴腎萎縮。經科室討論，術前診斷考慮為：右腎盂占位，傾向惡性腫瘤。結合患者意愿，于2020年2月下旬行右腎盂癌根治性切除術。切除范圍包括右腎、右輸尿管全程、包括右輸尿管膀胱壁內段，術中探查腎門旁無腫大淋巴結。取出相關組織后剖開右腎盂，右腎盂輸尿管連接部見大小約4.5 cm×3.0 cm×1.5 cm菜花狀腫物，腫物基底部位于腎盂面。術后病理：菜花狀腫物鏡下為絨毛狀管狀腺瘤，局部高級別上皮內瘤變（圖2）。免疫組化：癌細胞CK灶（+），CDX2（+），CK7（+），Ki67熱點區約30%（+），CD10、WT1、SMA、PAX-8、GATA-3、Uroplakin均（-）。

2 討? 論

泌尿系結石在全球的發病率較高，是泌尿外科的常見病、多發病，該病發病率在北美洲為7%～13%，在歐洲為5%～9%，在亞洲為1%～5%，我國發病率約為5.8%［1-2］。本例患者最初因右側腎盂-輸尿管移行處結石誘發腰部疼痛入院行PCNL術治療，術中鏡下見結石嵌頓處肉芽增生，無明顯腫瘤跡象，未取活檢。術后9個月腰部疼痛復發再次住院，并根據泌尿系CTU及尿脫落細胞病理考慮為泌尿系移行細胞癌。泌尿系結石因其反復機械性損傷周圍組織、長時間的炎癥刺激可導致局部異常增生，誘發癌變。此外泌尿系結石引起的機械性梗阻導致尿液引流不暢，從而誘發慢性遷延性尿路感染也是重要誘因之一，因此有觀點認為泌尿系結石可能是泌尿系腫瘤的危險因素之一［3］。盡管缺少腎結石合并腎腫瘤的相關流行病學資料，但CHEUNGPASITPORN等的系統評價發現既往有腎結石病史的患者發生腎細胞癌和移行細胞癌的風險顯著增加［4］。由于患者首次行PCNL術時缺少相關結石周圍肉芽組織病理檢查，因此未能判定右腎盂腫瘤發病時間，但筆者更傾向于初次發病時已合并存在右腎盂腫瘤，該病例提示我們在治療長期患有腎結石并伴相關感染的患者時，在經皮腎鏡取石術中發現結石嵌頓的地方伴有局部水腫，而在鏡下難以和異常增生的腫瘤組織相鑒別的情況下，及時活檢可能有助于早期診斷，以便于盡早作出進一步相應處理［3，5］。

泌尿系腫瘤以惡性多見，多年來腎良性腫瘤都得不到重視，因此目前對于結石合并腎腫瘤的文獻報道大多為合并惡性腫瘤案例，但隨著影像技術、經皮腎活檢術及腔鏡技術的發展，更多的腎良性腫瘤被早期識別發現。按照Glenn簡化法的分類，本病例屬于腎盂腫瘤-腺瘤范疇，結合術后病理結果，可歸為腎盂-輸尿管良性腫瘤中移行細胞瘤范疇。盡管通過尿沉渣中發現異形細胞診斷腎盂腫瘤的方法陽性率較低，然而該病例術前還是從這種最簡便的方法中找到了支持“腎盂腫瘤”診斷的相關依據。雖然隨著技術的發展，我們已經擁有IVU、CTU以及經皮腎活檢術、輸尿管軟鏡活檢術等檢出率更高的檢查手段，但是上述方法或存在輻射或為有創傷操作等不利影響，而尿沉渣無相關影響，且從交付標本到結果回報用時較短，陽性結果回報后可予患者及家屬一定心理緩沖時間，同時方便我們預期安排相關手術事宜，因此筆者建議應在入院同時行最基礎的尿沉渣檢查。

2016年世衛組織在泌尿系統相關腫瘤疾病共識認為，目前腎腫瘤尚無適合臨床常規使用的預測性分子標志物，因此今后一段時間內腎腫瘤的確診仍將依賴于病理檢查［6］。近年有文獻報道采用α-FR的配體探針PCR定量檢測技術檢測腫瘤患者外周血的應用，并論述該方法可彌補腎腫瘤TNM分期不足的缺點，在監測腫瘤進展、評估手術預后方面有一定優勢［7］，所以泌尿外科也應加強與基礎醫學學科間的合作，力求進一步發展非侵襲性、無創檢測手段，明確術前評估診斷，便于擬定術前診療方案。

從腫瘤學上分析，考慮腎部分切除術因其創傷較小，減輕了術后機體炎癥反應，特別是降低了血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶-9等含量，從而抑制了腫瘤血管新生、組織侵襲轉移的惡性生物學特征，使得復發率降低［8］。盡管腎部分切除術有相當的優勢，但也有研究分析發現上尿路上皮癌總體預后和腫瘤位置、腫瘤與周圍組織的脂肪浸潤程度相關，患者高齡及合并多種疾病是術后膀胱復發的危險因素［9-10］。結合本案例，由于術前泌尿系CTU示右腎盂占位，考慮尿路移行細胞癌可能性大，尿脫落細胞學見腫瘤細胞，瘤體局限于腎周筋膜內，直徑>4 cm，且腎部分切除術存在術后漏尿、腎盂腎炎、局部膿腫和患側腎臟腎功能丟失等并發癥，反觀腎癌患者采取腎切除術后5年生存率仍可達91%～92%［11］，因此我科討論后結合患者意愿采用了根治性右腎輸尿管全程切除術以防止術后腫瘤的轉移，降低患者再次手術的概率。經隨訪，該患者家屬表示患者術后情況良好，當地復查未見腫瘤復發，已經恢復正常生活、體力勞動。

綜上所述，對于長期泌尿系結石合并慢性炎癥患者，碎石術中周遭組織留取標本病檢十分必要。另外采取多種術前檢查手段判斷腫瘤良惡性并依此評估患者術后預后十分必要。而對于腎盂腫瘤術式選擇方面還需要進一步探討腎部分切除術和根治性腎切除術的適用范圍，合理做出相應決策。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-02-14 修回日期：2022-06-05）

（編輯：梁明佩）