經方治療痛風的研究進展

楊凱悅 劉湘玲

摘要：痛風是由于長期體內嘌呤代謝和（或）尿酸排泄異常引起的一組疾病。隨著人們生活水平的提高，發病率明顯提高。經方治療痛風在緩解疼痛和降尿酸方面療效顯著，經查閱文獻，各醫家使用經方的思路可分為六經辨證、臟腑辨證、寒熱辨證三類，現將其總結如下，以期為臨床提供新思路。

關鍵詞：痛風；經方；綜述

中圖分類號：R589.7 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0093-04

痛風的發生與高尿酸血癥密切相關，長期的嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄異常導致機體血尿酸水平升高，尿酸鹽結晶析出并沉積于關節和非關節部位，誘發炎癥反應和組織破壞^［1］。目前痛風患病率為0.03%～15.3%，有明顯上升且年輕化趨勢，發病率與飲食、遺傳、社會經濟因素等有關^［2-3］。臨床表現為高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、慢性痛風性關節炎、痛風石及腎臟病變^［4］。西醫治療以降尿酸和抗炎鎮痛為主，但可能出現不同程度的藥物毒副作用。中醫古籍文獻記載了痛風病機、治則和治療方藥，臨床診療中經方更是療效卓著，藥簡價廉，值得我們進一步挖掘。

1 中醫對痛風的認識

痛風與中醫學中的“歷節”、“痹證”相似。其發病多以內虛為本，飲食肥甘厚味或感受外邪所誘發。急性期以邪實為主，寒濕、濕熱、痰濁、瘀血等邪氣痹阻經絡關節，不通則痛；慢性期以臟腑虧虛或虛實夾雜為主。治療當以健脾補腎，驅邪扶正為主^［5-6］。

2 經方治療痛風的分類

經方主要是指《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。其特點為構思精巧、組方嚴謹、療效卓著等，主要理論為六經和八綱^［7-8］。經方治療痛風的經典方劑有治療“歷節”的桂枝芍藥知母湯、治療“腳氣疼痛”的烏頭湯，然而現代醫家的探索早已不止于此。他們或依據六經辨證，或采用臟腑辨證，或從寒熱論治，挖據出大量在緩解疼痛、降低血尿酸等方面效果顯著的經方。

2.1 六經辨證 六經辨證是《傷寒論》的綱領，然書雖名為“傷寒”，其中并不乏內傷雜病，可見六經辨證也可以用于雜病的診療。如任應秋言“《傷寒論》就是疾病總論^［9］。”柯琴言：“傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制^［10］。”曾志威等^［11］認為痛風的起病隱匿、遇感即發等特點屬伏邪致病，在此基礎上結合六經辨證，提出痛風邪氣常伏于三陰而發于三陽。將急性期分為四型，太陽風寒濕在表證予麻黃加術湯合蠲痹湯、少陽濕熱下注證予小柴胡合四妙散、陽明濕熱兼表證予白虎加桂枝湯合宣痹湯、太少兩感證予桂枝芍藥知母湯。鄧鑫等^［12］提出痛風性關節炎的傳變集中在“太陽-陽明-少陰”，其中，太陽為一身之門戶，多因感受風寒濕邪誘發，治當解表祛邪，常用方有葛根湯、越婢湯、桂枝芍藥知母湯等；陽明與脾胃相關，多因飲食肥甘厚味誘發，治當清熱生津，常用方有白虎湯、越婢加術湯、麻杏苡甘湯等；少陰屬腎氣虧虛，慢性期及間歇期多見，治當補腎調元，通調水道，常用方有五苓散、附子湯、真武湯等。羅才茂等^［13］認為六經辨證與八綱辨證可以定位一切病癥的發病位點與病性，臨床將60例痛風性關節炎均分為2組，對照組予非布司他片，治療組在此基礎上服用通過六經及八綱辨證分析得出的中藥湯劑，結果總有效率為觀察組96.67%，高于對照組的 76.67%；不良反應率為觀察組6.67%，低于對照組的30.00%。章浩軍^［14］認為痛風病以太陰少陰證最常見，雖見關節紅腫熱痛，但究其本源多屬太陰脾與少陰腎之陽虛，治當溫陽化濕，方選附子湯加味加干姜、炙甘草、燙狗脊、杜仲、石膏等。臨床將70例急性痛風性關節炎證屬太陰少陰證的患者均分為對照組及觀察組各35例，對照組口服秋水仙堿治療，觀察組口服加味附子湯聯合刺絡拔罐，結果觀察組總有效率90.90％，對照組73.52％；對照組不良反應發生率為20.59％，觀察組患者未發生不良反應。

2.2 臟腑辨證 痛風的癥狀雖主要表現在關節，但其根源在于臟腑功能失調，且筋骨肌肉由肝脾腎所主，故與肝脾腎關系密切。現代醫家或從肝脾入手，選用大柴胡湯；或著眼于脾陽，選用五苓散、防己黃芪湯；或以腎為本，選用金匱腎氣丸，皆收效良好。

2.2.1 五苓散 李中萬^［15］認為肥甘厚味內傷脾胃是痛風發生的常見原因，治療當溫陽健脾，恢復尿酸代謝。治療足踝部痛風性關節炎急性期的原則為溫陽利水，活血止痛，方選五苓散加味三七、桂枝、冬凌草，臨床療效確切，可顯著降低血尿酸、血沉水平。黃智莉等^［16］認為脾胃運化失司，濕濁內蘊是痛風的發生關鍵，治當溫通脾陽，利濕化濁，方用五苓散加土茯苓、綿萆薢。臨床將60例痛風性關節炎患者隨機分為治療組與對照組各30例，對照組口服別嘌醇片，治療組在此基礎上加服五苓散加味湯，結果總有效率為治療組 83.34%，對照組56.67%；且治療組黃嘌呤氧化酶的降低幅度大于對照組。楊陽等^［17］將60例痰濁阻滯型痛風性關節炎患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組予苯溴馬隆和美洛昔康分散片，治療組予美洛昔康分散片和五苓散加味方（桂枝10 g，白術30 g，茯苓10 g，豬苓10 g，附子15 g，杜仲20 g，川斷20 g，牛膝20 g，三棱10 g，莪術10 g），結果總有效率為治療組96.67%，對照組80.00%；且治療組治療前后血尿酸下降水平更顯著（P<0.05）。

2.2.2 大柴胡湯 劉喆^［18］從肝脾入手治療濕熱內蘊型痛風，采用大柴胡湯清泄濕熱、疏肝理脾，加味黃柏、土茯苓、萆薢、秦皮以增強清熱解毒之功。臨床將70例濕熱蘊結證痛風患者隨機分為對照組和觀察組各35例，對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋腸溶膠囊，觀察組在此基礎上服用加味大柴胡湯，結果總有效率為觀察組89.5%，對照組75.0%；且觀察組的疼痛緩解時間低于對照組（P<0.01）。付愛民等^［19］將62例濕熱蘊結證痛風患者隨機分為對照組和觀察組各31例，對照組行常規西藥治療，觀察組在此基礎上服用加味大柴胡湯（柴胡12 g，清半夏、黃芩、黃柏各 9 g，枳實、萆薢、秦皮各10 g，白芍15 g，土茯苓30 g，大棗3 顆，生姜3 片），結果總有效率為觀察組93.55%，對照組83.87%；不良反應發生率為觀察組3.23%，對照組19.35%。

2.2.3 防己黃芪湯 楊曉凌^［20］認為年高體弱、肥胖及喜食肥甘厚味的痛風患者多屬脾虛濕阻，因脾虛邪盛導致病情反復難愈。臨床治以非布司他片降低尿酸水平，聯合防己黃芪湯以減少病情反復，效果優于單純服用西藥者，且副作用少。劉華茹^［21］強調正氣在痛風發病中的重要性，在痛風的診療中重視脾胃功能，認為防己黃芪湯可健脾益氣兼治關節疼痛，以防己黃芪湯為底方加味治療各種類型痛風，外感風寒濕者加羌活、獨活、川芎、土茯苓；濕熱明顯者合用四妙散；痰瘀互結者加桃仁、紅花、當歸、姜黃；肝腎不足加懷牛膝、杜仲、白芍、黃精；脾腎陽虛加巴戟天、仙靈脾、菟絲子、益智仁。

2.2.4 金匱腎氣丸 門九章教授^［22］認為痛風以腎氣不足為本，腎氣不足、無力溫化而導致尿酸代謝異常。臨床運用腎氣丸加味治療56例痛風患者，治愈24例，好轉30例，未愈2例，總有效率達96.5％。黃剛^［23］認為痛風的病機為脾腎虧虛、濕濁瘀阻，脾腎陽虛者采用腎氣丸治療，臨床療效確切，可改善腎功能。研究顯示本方可作用于多個靶點而降低尿酸水平、減輕腎臟炎性改變。

2.3 寒熱論治 《素問·痹論》言“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”；《張氏醫通》言“痹病以濕熱為源，風寒為兼”；《格致余論》言：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝澀所以作痛”。現代醫家從病性的寒熱入手，寒者熱之，熱者寒之，治病求本，標本兼治。

2.3.1 桂枝芍藥知母湯 周禮雙^［24］使用桂枝芍藥知母湯的要點為關節紅腫疼痛，證屬寒濕痹阻但兼有化熱之象者，治療163例急性痛風性關節炎患者，其中顯效 81 例，好轉49例，無效6例，總有效率達95.6%，且未見不良反應。何力^［25］認為痛風性關節炎急性期以正虛為本，風寒濕熱為標，病機寒熱錯雜，治療當標本兼治，寒熱并用，方選桂枝芍藥知母湯加味以清熱散寒，溫補脾腎。將90例急性痛風性關節炎患者隨機分為治療組和觀察組各45例，觀察組予秋水仙堿口服，治療組予桂枝芍藥知母湯加味口服，結果總有效率為治療組95.56%，觀察組84.44%；且治療組在降低血尿酸、ESR、CPR方面均優于對照組（P<0.05）。王頌歌^［26］將80例痛風性關節炎患者隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組采用西醫常規治療，觀察組在此基礎上服用加味桂枝芍藥知母湯（炒薏苡仁30 g，澤瀉、萆薢、土茯苓、川牛膝、白芍、白術、知母、桂枝各15 g，獨活、防風各12 g，制附子10 g，蜜麻黃9 g，細辛6 g），結果總有效率為觀察組97.50%，對照組77.50%。朱慧敏^［27］將90例痛風性關節炎患者隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組予秋水仙堿口服，觀察組在此基礎上服用加味桂枝芍藥知母湯，結果總有效率為觀察組95.56%，對照組為82.22%；且觀察組的疼痛緩解時間及半年內復發次數均低于對照組（P<0.05）。

2.3.2 白虎桂枝湯 李巖^［28］認為痛風急性期以濕熱蘊結，痰瘀阻絡為主，治當清熱祛濕，通絡止痛，臨床應用白虎桂枝湯加味治療。將240例急性痛風性關節炎患者隨機分為研究組和對照組各120例，對照組患者采用常規西藥治療，研究組患者采用中藥白虎桂枝湯（為 石膏6 g，桂枝6 g，知母6 g，粳米15 g，蒼術15 g，土茯苓12 g，威靈仙30 g，牛膝15 g，甘草9 g）治療，結果總有效率為研究組95.83%，對照組81.67%；不良反應率為研究組10.83%，對照組24.17%。杜世拔等^［29］認為痛風急性期主要證型為風濕郁熱證，采用白虎桂枝湯加減清氣分熱，通絡止痛。將102例急性痛風性關節炎屬風濕郁熱證者隨機分為對照組和觀察組各51例，對照組采用秋水仙堿治療，觀察組聯合白虎桂枝湯加減（石膏、薏苡仁各30 g，丹參、知母、蒼術各10 g，知母、土茯苓、連翹、白芍各15 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，黃柏10 g）治療，結果總有效率為觀察組94.12%，對照組的76.47%；治療前后觀察組的血尿酸、血沉下降更為明顯（P<0.05）。

2.3.3 薏苡附子敗醬散 陶江濤^［30］認為痛風性關節炎多因正氣不足，運化失司，導致濕熱濁瘀叢生，濕熱痹阻為常見證型。治療用薏苡附子敗醬散加味延胡索、蒼術、黃柏、生石膏、知母、陳皮、枳殼、大黃等以清熱解毒、活血通絡，消腫止痛。將134例痛風性關節炎屬濕熱痹阻證的患者隨機分為對照組和觀察組各67例，對照組采用西醫常規治療，觀察組在對照組基礎上采用薏苡附子敗醬方治療，結果總有效率為觀察組97.01%，觀察組88.06%。董宏升^［31］認為痛風以脾虛為本，濕熱邪毒為標，急性期濕熱瘀阻較為明顯，治療應在祛除濕熱邪毒的同時兼顧溫陽健脾，臨床采用薏苡附子敗醬散加味治療收效良好。

2.3.4 桂枝附子湯 歐凡^［32］認為本方能起到鎮痛解痙，調節代謝的作用，臨床將桂枝附子湯與依托考昔聯用治療證屬寒濕痹阻的急性痛風性關節炎，可緩解疼痛，改善臨床癥狀與理化指標，抑制炎癥反應，且未見不良反應。丁青梅^［33］將100例痛風性關節炎寒濕痹阻型患者隨機分為對照組和研究組各50例，對照組采用常規西藥治療，研究組在對照組基礎上服用加味桂枝附子湯（雷公藤、秦艽各15 g，丹參、松節、羌活各12 g，桂枝、制附子各30 g，生薏苡仁20 g，大棗10 g）治療，結果研究組治療總有效率為 92.0%，對照組為70.0%。

2.3.5 甘草附子湯 牛立新^［34］認為痛風性關節炎慢性期屬陽氣虛衰，邪氣深入關節，故選用甘草附子湯與姜苓半夏湯合方以溫陽散寒，緩去風寒濕邪。將 80 例慢性痛風性關節炎患者隨機分為治療組和對照組各40例，治療組用甘草附子湯和姜苓半夏湯合方治療，對照組用西藥常規治療，結果總有效率為治療組87.5%，對照組72.5%。羅曉光^［35］認為雖然痛風的主要病機為痰濕濁瘀痹阻經絡，但皆源于陽衰土濕，甘草附子湯能溫陽除濕，屬治本之法。臨床治療23例寒濕痹阻型急性痛風患者，總有效率為95.7%。

3 小結

由此可見，經方治療痛風在緩解疼痛和降低尿酸水平方面療效顯著，與常規西藥治療相比不良反應少，復發率低，值得推廣。但關于不同經方的具體適應癥論述較少，如附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯都能治療寒濕痹阻型痛風，《傷寒論》中歸經與癥狀描述并不同，又豈能不加區分地視為寒濕痹阻型痛風的通用方。

在辨證方法方面，著眼于病性從寒熱論治者較多，從六經論治者最少。然而六經辨證是《傷寒論》特有的診療疾病體系，可用于臨床各類疾病，如突發性耳聾、頭痛、腎臟病等^［36-38］，因此在六經辨證治療痛風方面的臨床研究仍有待補充。目前仍有不少治療痛風的經方僅停留于理論層次，如真武湯、豬苓湯、麻黃附子細辛湯等。在經方治療痛風的臨床研究上，多采用加味方治療，有些甚至加十余味以期獲得良效，“經”字，本就有規矩、不變之意，關于經方的加減問題值得深思。

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（收稿日期：2022-06-24）